• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      超聲引導(dǎo)下腋路臂叢合并肌皮、肋間臂神經(jīng)分支阻滯在前臂手術(shù)中的應(yīng)用

      2022-11-30 04:14:22張進(jìn)吳進(jìn)蔣鵬
      關(guān)鍵詞:腋路止血帶麻藥

      張進(jìn), 吳進(jìn), 蔣鵬

      (江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

      臂叢神經(jīng)阻滯是一種常用的區(qū)域麻醉方法,可通過多種方式在多個(gè)部位進(jìn)行,為上肢手術(shù)提供持續(xù)數(shù)小時(shí)的良好麻醉和鎮(zhèn)痛效果[1]。腋路臂叢神經(jīng)阻滯主要適用于前臂、手的手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛,但存在肌皮神經(jīng)不容易被阻滯及止血帶疼痛等問題,常聯(lián)合肌間溝入路或增加麻醉輔助用藥使用,不良反應(yīng)增多。超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯可以顯示目標(biāo)神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和走行,實(shí)現(xiàn)對(duì)肌皮神經(jīng)的選擇性阻滯。止血帶為手術(shù)提供一個(gè)無血的手術(shù)視野,其不良反應(yīng)包括止血帶疼痛和高血壓等,其中止血帶疼痛部分由肋間臂神經(jīng)支配。本研究擬探討超聲引導(dǎo)下腋路臂叢合并肌皮神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)分支阻滯在前臂手術(shù)中應(yīng)用。

      1 資料與方法

      1.1 研究對(duì)象

      選取2020年1月至2021年12月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院行單側(cè)前臂手術(shù)、需要使用止血帶的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí),年齡10~80歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為腋路組和聯(lián)合組,每組30例,腋路組行超聲引導(dǎo)下腋路臂叢聯(lián)合肌皮、肋間臂神經(jīng)分支阻滯;聯(lián)合組行超聲引導(dǎo)下腋路聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝炎,血液、代謝、呼吸、心臟、神經(jīng)、精神或神經(jīng)肌肉疾病,妊娠或哺乳期患者,穿刺部位局部感染,局麻藥過敏患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):局麻藥中毒者。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):KY2021H1230-4),患者均簽署知情同意書。

      1.2 方法

      兩組患者入室后取仰臥位,建立靜脈通路,連接血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。腋路組患肢外展與身體呈90°,同時(shí)肘關(guān)節(jié)外旋彎曲90°,充分顯露腋窩,使用高頻線性探頭(LOGIQ S8),在腋窩(腋橫紋)處尋找腋動(dòng)脈、靜脈及動(dòng)脈周圍的神經(jīng)(正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)),B超下神經(jīng)顯像為圍繞腋動(dòng)脈的高回聲影,采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)逐點(diǎn)給藥;識(shí)別肌皮神經(jīng)并給藥(每根神經(jīng)0.375%羅哌卡因3~5 mL);將穿刺針退至皮下,沿穿刺點(diǎn)向腋動(dòng)脈上方逐步皮下注射羅哌卡因5~7 mL(肋間臂神經(jīng)分支),見圖1。聯(lián)合組在腋動(dòng)脈周圍完成正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)阻滯后改變體位,手臂自然放置于體側(cè),頭部轉(zhuǎn)向非手術(shù)側(cè)45°。超聲探頭在頸部尋找前中斜角肌之間數(shù)個(gè)斜行線性排列的圓形低回聲結(jié)構(gòu),給予0.375%羅哌卡因15 mL左右,見圖2。所有操作都由同一位高年資麻醉醫(yī)生完成,回抽無血,患者無異感,方可給藥。術(shù)中如患者疼痛,可給予舒芬太尼5~10 μg或更改麻醉方式。

      1:尺神經(jīng);2:正中神經(jīng);3:橈神經(jīng);4:肌皮神經(jīng);5:腋動(dòng)脈上方皮下組織;紅色圈內(nèi)為局麻藥擴(kuò)散范圍

      1:上干;2:中干;3:下干;紅色圈內(nèi)為局麻藥擴(kuò)散范圍

      1.3 觀察指標(biāo)

      1.3.1 感覺阻滯評(píng)分 采用針刺試驗(yàn)3分評(píng)分(1=感覺疼痛,2=部分鎮(zhèn)痛,3=完全阻滯麻醉),1為臨床不充分阻滯;2、3為臨床充分阻滯,允許手術(shù)。各神經(jīng)對(duì)應(yīng)的皮膚:肌皮神經(jīng)-前臂外側(cè),尺神經(jīng)-小指,橈神經(jīng)-手背側(cè)虎口區(qū),正中神經(jīng)-第一、二、三、四指和手掌腹側(cè)。

      1.3.2 運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分 采用改良的Bromage評(píng)分,4分為支配的肌肉群有完整肌力;3分為強(qiáng)度降低,但能夠抵抗阻力;2分為能夠抵抗重力,但不能抵抗阻力;1分為肌肉群的離散運(yùn)動(dòng);0分為不能運(yùn)動(dòng)。評(píng)分低于2分被認(rèn)為是阻滯完全。

      1.3.3 局麻藥用量及操作時(shí)長(zhǎng) 局麻藥用量為整個(gè)阻滯過程中使用的0.375%羅哌卡因的總量,操作時(shí)長(zhǎng)為患者從體位擺放開始至神經(jīng)阻滯完成所用的時(shí)間。

      1.3.4 并發(fā)癥及止血帶疼痛 觀察并記錄與阻滯有關(guān)的各種并發(fā)癥(聲音嘶啞、Horner綜合征、高血壓等)及止血帶疼痛。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患者一般情況比較

      兩組患者的年齡、身高、體重等一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

      表1 兩組患者一般情況及局麻藥用量、操作時(shí)長(zhǎng)的比較

      2.2 兩組患者感覺阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分的比較

      兩組患者橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的阻滯評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

      表2 兩組患者感覺阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分比較 例

      2.3 兩組患者局麻藥用量及操作時(shí)長(zhǎng)比較

      腋路組的局麻藥用量及操作時(shí)長(zhǎng)均明顯少于聯(lián)合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。見表1。

      2.4 止血帶疼痛及并發(fā)癥

      腋路組無任何并發(fā)癥,聯(lián)合組出現(xiàn)Horner綜合征1例(3.3%),高血壓1例(3.3%),兩組均未發(fā)生止血帶疼痛。

      3 討論

      近年來隨著超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)的發(fā)展,超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在麻醉和疼痛治療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[2]。超聲引導(dǎo)下的周圍神經(jīng)阻滯可以觀察組織結(jié)構(gòu)和神經(jīng)、局麻藥的注射及其擴(kuò)散范圍,保證局麻藥均勻地?cái)U(kuò)散到神經(jīng)周圍,使局麻藥充分地浸潤(rùn)神經(jīng),可顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率,使阻滯管理安全、快速和舒適[3],在加速康復(fù)外科醫(yī)學(xué)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛、舒適化醫(yī)療過程中占據(jù)越來越重要的位置[4]。

      腋路臂叢阻滯時(shí)肌皮神經(jīng)容易阻滯不全,其原因在于部分肌皮神經(jīng)在此處已離開腋鞘。Kjelstrup等[5]分析54例患者的腋窩臂叢磁共振成像顯示,肌皮神經(jīng)離開腋窩鞘的位置有很大的差異性。超聲引導(dǎo)下對(duì)肌皮神經(jīng)進(jìn)行有選擇的阻滯,成功率可達(dá)90%。B超影像下肌皮神經(jīng)通常顯示為1、2個(gè)圓形或橢圓形的低回聲結(jié)構(gòu),并嵌入相對(duì)高回聲的背景中,部分患者肌皮神經(jīng)顯示為單個(gè)高回聲蜂窩狀結(jié)構(gòu),腋窩處肌皮神經(jīng)位置存在走行于腋鞘內(nèi)、穿行于喙肱肌間及缺如3種變異情況[6]。正確地識(shí)別并進(jìn)行肌皮神經(jīng)的阻滯是腋路法單獨(dú)運(yùn)用于前臂手術(shù)的關(guān)鍵,本研究進(jìn)行的30例肌皮神經(jīng)阻滯成功率為97.0%(29/30),其效果與聯(lián)合組相當(dāng)。

      止血帶疼痛發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全了解,通常歸因于止血帶下方組織結(jié)構(gòu)的缺血及止血帶的機(jī)械壓迫,與止血帶的寬度、形狀、充氣壓力和使用時(shí)間相關(guān)[7-8]。同時(shí),與痛覺感受器的敏化、代謝的改變、脊神經(jīng)感受野的放大等有關(guān)。前臂手術(shù)止血帶選擇的位置是上臂的中上1/3處,由肌皮、橈、臂內(nèi)側(cè)皮和肋間臂神經(jīng)支配,上臂尺側(cè)、近腋窩處做局麻藥皮下注射可以阻滯肋間臂神經(jīng)的分支,減少止血帶疼痛發(fā)生。本研究采用在腋動(dòng)脈上方的皮下注射5~7 mL局麻藥,有效地阻止了患者產(chǎn)生止血帶疼痛。

      研究表明[9]超聲引導(dǎo)下的腋窩臂叢阻滯,每根神經(jīng)0.25%布比卡因2.5 mL即可提供手術(shù)麻醉,但存在起效慢、作用時(shí)間短等問題,因此本研究選擇了每根神經(jīng)0.375%羅哌卡因3~5 mL的注射劑量。盡管神經(jīng)阻滯技術(shù)在不斷的發(fā)展,20~30 mL的局麻藥體積在肌間溝臂叢的臨床應(yīng)用中仍然很常見[10],然而此體積與膈神經(jīng)100%的阻滯發(fā)生率相關(guān),這限制了其在肺儲(chǔ)備功能有限的患者中的應(yīng)用。本研究聯(lián)合組中肌間溝的局麻藥用量為15 mL左右,其用量仍多于腋路組,可能由于聯(lián)合組存在對(duì)臂叢神經(jīng)走行徑路不同部位的重復(fù)阻滯,所以局麻藥用量更多。同時(shí),由于聯(lián)合組需要改變患者體位及進(jìn)行肌間溝入路臂叢阻滯,因此操作時(shí)間延長(zhǎng)。

      腋路組對(duì)支配前臂的各支神經(jīng)進(jìn)行了阻滯,在感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯評(píng)分上與聯(lián)合組無差異,兩種方式都可以達(dá)到臨床手術(shù)的要求。聯(lián)合組出現(xiàn)Horner綜合征1例,高血壓1例,其中肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯引起的高血壓可能與支配頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力感受器的神經(jīng)被短暫阻滯有關(guān)[11],而Horner綜合征與頸交感神經(jīng)節(jié)被阻滯相關(guān)。

      綜上所述,超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)聯(lián)合肌皮、肋間臂神經(jīng)分支阻滯可運(yùn)用于前臂手術(shù)的麻醉,操作快、局麻藥用量少、并發(fā)癥少。本研究也存在一定的局限性,沒有比較兩組的起效時(shí)間及麻醉持續(xù)時(shí)間等,希望通過后續(xù)研究進(jìn)一步分析此方法的優(yōu)劣。

      猜你喜歡
      腋路止血帶麻藥
      戰(zhàn)場(chǎng)上的第一救生器材:止血帶
      軍事文摘(2023年20期)2023-10-31 08:42:34
      超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果的臨床研究
      超聲引導(dǎo)下肌間溝結(jié)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于患兒上肢手術(shù)的價(jià)值
      健康之家(2021年19期)2021-05-23 11:17:03
      低濃度局麻藥應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究
      脫單
      意林(2019年14期)2019-07-25 17:49:24
      超聲可視下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果優(yōu)勢(shì)分析
      超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果分析
      一次性TPE止血帶
      麻藥
      喜劇世界(2017年14期)2017-12-01 04:47:17
      膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血帶的使用對(duì)術(shù)后加速康復(fù)的影響
      姜堰市| 永平县| 塔城市| 榆树市| 湘乡市| 海原县| 巢湖市| 蕲春县| 扎赉特旗| 保康县| 阿图什市| 阳高县| 鲜城| 古交市| 乐山市| 宣汉县| 穆棱市| 侯马市| 林甸县| 横山县| 尉犁县| 慈溪市| 方城县| 峨边| 兴城市| 罗定市| 滨州市| 秭归县| 扶余县| 正安县| 松溪县| 沙田区| 益阳市| 濮阳市| 广宁县| 洪湖市| 崇阳县| 新兴县| 德保县| 内江市| 来宾市|