□陳 昕

（作者單位：華東政法大學(xué)政治學(xué)與公共管理學(xué)院。）

我國的人口老齡化速度有目共睹，它不僅徹底改變了我國的人口結(jié)構(gòu)，也對(duì)傳統(tǒng)的以家庭為中心的養(yǎng)老模式提出了挑戰(zhàn)。根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況來看，由于我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展水平與個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入水平普遍較低，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系是應(yīng)對(duì)老齡化風(fēng)險(xiǎn)以及滿足老年人日益增長的多層次養(yǎng)老需求的必然選擇。

一、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展模式

（一）以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，輔以養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展模式

以原有的社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)為主，通過在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置老人病房與護(hù)理床位，使原有的醫(yī)院轉(zhuǎn)型為專業(yè)的護(hù)理或養(yǎng)老醫(yī)院，為社區(qū)內(nèi)的失能、半失能老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。這種模式具體分為兩種類型：一是大型醫(yī)院下設(shè)專屬老年病房，提供相應(yīng)床位；二是具有閑置醫(yī)療資源的中小型醫(yī)院轉(zhuǎn)型為專業(yè)的康復(fù)醫(yī)院或護(hù)理醫(yī)院，為周邊的老年人提供服務(wù)。這種模式的劣勢在于只有在大型醫(yī)院有余力或中小型醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療資源閑置的情況下才能實(shí)施，而且以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的發(fā)展模式也難免造成過度醫(yī)療，給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來壓力。

（二）以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主，內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展模式

以社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主，內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展模式也十分常見，表現(xiàn)為國家鼓勵(lì)有一定條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室等相關(guān)醫(yī)療設(shè)施，以國家醫(yī)院建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)建立基礎(chǔ)醫(yī)療科室，并配備專業(yè)的醫(yī)生。這種模式的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在可以為養(yǎng)老需求群體提供較為便捷的醫(yī)療服務(wù)，也在一定程度上分擔(dān)了大醫(yī)院的壓力。但這種方法涉及在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中內(nèi)設(shè)醫(yī)療科室，仍處于法律的灰色地帶。同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)招聘專業(yè)醫(yī)生也非常艱難，申請(qǐng)醫(yī)保的定點(diǎn)資質(zhì)難度大，而且由于相關(guān)設(shè)備和資金等制約因素，所提供的醫(yī)療服務(wù)水平較低，不利于該模式的健康發(fā)展。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老結(jié)構(gòu)并重的發(fā)展模式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并重是目前非常普遍的發(fā)展模式，具體表現(xiàn)為社區(qū)里的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)里的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一發(fā)展，結(jié)合為醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟，起到互補(bǔ)的作用，并具備優(yōu)秀的轉(zhuǎn)診機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)中的醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的完美結(jié)合。目前，這種模式比較常見的實(shí)踐手段是在社區(qū)醫(yī)院或大型醫(yī)院旁邊開辦相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，方便了老年人的就近轉(zhuǎn)診及醫(yī)療人員的及時(shí)服務(wù)，是一種成本較小且效果良好的發(fā)展模式，得到了廣泛的關(guān)注。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并重的發(fā)展模式下所產(chǎn)生的專業(yè)人員素質(zhì)較低和招聘困難等問題也是其持續(xù)發(fā)展的制約因素。

二、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展現(xiàn)狀

（一）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才匱乏

根據(jù)中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展年報(bào)，我國護(hù)理人員持有相應(yīng)資格證書的人數(shù)較少，甚至不足兩萬人，相對(duì)于15 萬人的需求缺口來說是杯水車薪。另一方面，通過第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示：截至2015 年年底，我國失能、半失能的養(yǎng)老需求群體已經(jīng)超越4000 萬人，占養(yǎng)老群體總數(shù)的18.3%，如果根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)來看，一位護(hù)理員最多對(duì)接三位老人，我國將有1300 多萬的人才缺口。可是，因?yàn)樾匠?、勞?dòng)強(qiáng)度和社會(huì)認(rèn)可度等因素影響，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所吸納的專業(yè)人才嚴(yán)重不足，大部分從事養(yǎng)老服行業(yè)的人員為專業(yè)水平較低且年齡較大的社會(huì)從業(yè)人員，這些工作人員并不是社會(huì)工作、醫(yī)科衛(wèi)生及護(hù)理服務(wù)專業(yè)的科班人員，也未持有相關(guān)醫(yī)療護(hù)理資格證，直接造成了從業(yè)人員的專業(yè)水平低下，進(jìn)而影響了服務(wù)質(zhì)量。除此之外，由于高齡老人往往多病纏身，很多護(hù)理人員也無法代替全科醫(yī)生在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式中的作用。盡管國家已出臺(tái)相關(guān)鼓勵(lì)政策，但由于傳統(tǒng)觀念、工作強(qiáng)度等因素影響，專業(yè)人才缺乏參與行業(yè)的熱情。

（二）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營資金緊缺

首先，持續(xù)的資金作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的重要因素，直接決定了服務(wù)是否能夠持續(xù)健康發(fā)展，它涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)最關(guān)鍵的基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源、服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容。從目前來看，我國對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)的相關(guān)投入過分依賴財(cái)政補(bǔ)貼，但財(cái)政補(bǔ)貼政策并不能夠提供持續(xù)的保障機(jī)制，且多元化程度不足。在我國目前的行政管理模式下，政府行政考量標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)是經(jīng)濟(jì)增長與政府的財(cái)政收入，而目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的資金需求與日俱增，這無疑給公共財(cái)政帶來了很大壓力。因此，目前政府能給予社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政補(bǔ)貼還比較低，這直接導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)的供給質(zhì)量和數(shù)量達(dá)不到實(shí)際需求。其次，過分依賴公共財(cái)政補(bǔ)貼也造成了資金籌集形式單一，不符合資金籌集多元化的要求，不利于養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。單一的資金籌集模式已經(jīng)成為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的一個(gè)重要制約因素。最后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)過低的盈利能力也間接制約了資金的籌集。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式作為一種公益性社會(huì)事業(yè)，盈利水平較低，造成了很多潛在的市場投資者如民營資本望而卻步，進(jìn)一步加劇了其資金匱乏。

（三）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管責(zé)任劃分不清

一方面，根據(jù)我國的行政體制，養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生屬于完全不同的板塊，分別由不同的行政部門進(jìn)行監(jiān)管。一般來說，民政部負(fù)責(zé)監(jiān)管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而衛(wèi)健委負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型模式難免會(huì)出現(xiàn)監(jiān)管責(zé)任劃分不清的問題。有關(guān)財(cái)政補(bǔ)貼的審批撥款由財(cái)政部負(fù)責(zé)，涉及相關(guān)報(bào)銷事宜又由人社部負(fù)責(zé)，過多的監(jiān)管部門使新興的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)從業(yè)者遇到了許多困難。另一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)督管理的相關(guān)法律與政策建設(shè)仍然不足。當(dāng)今我國所采用的有關(guān)法律政策，大部分是放寬準(zhǔn)入門檻和有關(guān)土地使用、稅收優(yōu)惠等支持性政策，但是一些細(xì)節(jié)尚沒有明確的法律規(guī)定。

（四）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給層次較低

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和老齡化的加劇，我國老年人的經(jīng)濟(jì)狀況得到了提升，同時(shí)也面臨各種疾病所帶來的困擾，他們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生以及養(yǎng)老服務(wù)的需求進(jìn)一步擴(kuò)大且呈現(xiàn)差異化趨勢。與之形成鮮明對(duì)比的是我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給數(shù)量與質(zhì)量不足，且服務(wù)層次單一，無法滿足現(xiàn)今老年人的多樣化、差異化需求。從大體上說，較為健康的老人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求層次比較低，主要匯集在疾病預(yù)防和養(yǎng)生這一塊；半失能老人需求層次適中，主要涵蓋心理輔導(dǎo)、診斷與醫(yī)療康復(fù)等方面；完全失能老人的需求層次最高，不僅包括半失能老人所需要的相關(guān)服務(wù)，還增加了長期護(hù)理及臨終關(guān)懷。但由于我國的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展仍處于試點(diǎn)或起步狀態(tài)，不僅缺乏對(duì)不同老年人群體的個(gè)性化設(shè)計(jì)，也在深入挖掘老人需求方面做得不到位。國外一些國家采用了對(duì)老年人的不同需要進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，并以此確定服務(wù)項(xiàng)目。由于我國還沒有建立類似的專業(yè)評(píng)估系統(tǒng)，所以很難提供專業(yè)有效且具有針對(duì)性的養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)，大部分還是局限在普遍化的常規(guī)服務(wù)。除此之外，目前我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過分強(qiáng)調(diào)物質(zhì)層面，容易忽視養(yǎng)老需求群體的精神健康和心理慰藉，不能滿足老人身心全面健康發(fā)展的新需要。

三、完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的對(duì)策建議

（一）盡快完善相關(guān)法律法規(guī)

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的健康發(fā)展離不開法律法規(guī)的健全與完善，只有做到有法可依，才能保證相關(guān)服務(wù)的有序推進(jìn)。2015 年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)相融合的指導(dǎo)意見，指出應(yīng)當(dāng)在我國基本國情的基礎(chǔ)之上，建立完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策法律法規(guī)體系。值得注意的是，現(xiàn)今社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的立法尚有很多方面亟待補(bǔ)充，若僅依賴現(xiàn)有的法律法規(guī)，是無法提供有力保障的。因此，盡快制定并完善相關(guān)政策法規(guī)是推進(jìn)其發(fā)展的基本要求。首先，著力推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的立法進(jìn)程，建立制度化的服務(wù)體系；其次，細(xì)化具體的實(shí)施規(guī)定，如社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施的建設(shè)規(guī)范、應(yīng)具有的醫(yī)療水平的具體指標(biāo)、具體服務(wù)細(xì)則以及專業(yè)服務(wù)人員的數(shù)量及考核標(biāo)準(zhǔn)等；最后，規(guī)范行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，政府應(yīng)激發(fā)社會(huì)各主體活力，讓他們積極為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建言獻(xiàn)策，逐步細(xì)化行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為老人提供更加貼切全面的服務(wù)保障。

（二）發(fā)揮政府的引導(dǎo)功能

政府作為國家的行政部門，目標(biāo)是維持經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)健康發(fā)展，政府應(yīng)發(fā)揮對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的制度規(guī)范及引導(dǎo)作用。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系并不簡單，而是一項(xiàng)巨大的工程，它的正常運(yùn)行涉及國家發(fā)改委、民政部、衛(wèi)健委、人社部與全國老齡辦等眾多重要行政部門。政府一方面應(yīng)該做到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整體規(guī)劃和財(cái)政投入，并鼓勵(lì)廣大社會(huì)組織及私營單位積極參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)，并做到不越位、不缺位，整治當(dāng)前重直接投入而輕間接引導(dǎo)的治理問題；另一方面也要促進(jìn)各部門的積極合作、協(xié)同治理。老年人群體的服務(wù)需求往往具有差異化及多樣化特征，單獨(dú)的一個(gè)部門是無法解決這些問題的，必須高度重視各部門的資源共享，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的無縫銜接，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的持續(xù)健康發(fā)展。

（三）建立多支柱的資金籌集體系

養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)如果過分依賴政府的財(cái)政支出，那無疑會(huì)給政府財(cái)政造成巨大的壓力，不利于政府其他方面職能履行。其他國家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)告訴我們，建立多支柱的養(yǎng)老服務(wù)資金籌集體系有助于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。第一，增加中央政府和各級(jí)政府的資金投入，明確劃分各級(jí)政府所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的具體財(cái)政責(zé)任，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系提供資金基礎(chǔ)；第二，發(fā)揮社會(huì)慈善福利組織的作用，給社區(qū)輸入一定資金，也是一項(xiàng)重要的戰(zhàn)略支撐；第三，可以建立具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長期護(hù)理保險(xiǎn)，并作為一種獨(dú)立險(xiǎn)種，脫離對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑依賴，通過長期護(hù)理保險(xiǎn)基金來解決資金不足問題；第四，可以運(yùn)用社會(huì)福利彩票的公益金來補(bǔ)貼社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的資金。綜合來看，就是要建立以政府為主導(dǎo)、市場充分參與的資金體系，為養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)提供有效支撐。

（四）形成積極有效的人才培訓(xùn)機(jī)制

根據(jù)國外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)以及我們目前專業(yè)人才嚴(yán)重匱乏、流失率高的現(xiàn)狀，形成積極有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才機(jī)制勢在必行。我國在培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)人才時(shí)要充分利用高校以及醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的重要資源，完善對(duì)專業(yè)人才的培養(yǎng)和教育制度，規(guī)范培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)?？梢栽谝恍└咝Ｔ鲈O(shè)護(hù)理專業(yè)，培育專業(yè)人才；也可以對(duì)現(xiàn)有的護(hù)理人員進(jìn)行職業(yè)技能培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在職人員的服務(wù)技能以及員工素質(zhì)。針對(duì)該行業(yè)的職業(yè)認(rèn)可度問題，要切實(shí)提高該行業(yè)在招聘市場中的競爭力，保障從業(yè)人員的薪酬與發(fā)展空間，并建立具有激勵(lì)性質(zhì)的績效考評(píng)制度。另外，由于我國目前的專業(yè)服務(wù)人員短缺，可以為社區(qū)著重培養(yǎng)一些服務(wù)志愿者，號(hào)召一些大學(xué)生、實(shí)習(xí)人員以及愛心人士廣泛參與。同時(shí)，要充分把握來社區(qū)實(shí)習(xí)的在校大學(xué)生，尤其是相關(guān)專業(yè)的大學(xué)生，著重培養(yǎng)他們的專業(yè)能力，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系提供后備軍。從養(yǎng)老服務(wù)人才的層次上來看，也要從根本上扭轉(zhuǎn)目前從業(yè)人員隊(duì)伍的老齡化及專業(yè)水平偏低的現(xiàn)狀。

（五）制定多層次的監(jiān)督和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

一方面，要想實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系內(nèi)容和形式的多樣化以及持續(xù)健康發(fā)展，就必須制定多層次的監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)，以此保證實(shí)施的具體成效。首先，政府要進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督，明確劃分各環(huán)節(jié)各部門的具體監(jiān)督及實(shí)施責(zé)任，尤其要加強(qiáng)對(duì)資金使用、服務(wù)內(nèi)容及質(zhì)量等方面的監(jiān)督；其次，可以定期委托第三方機(jī)構(gòu)來進(jìn)行監(jiān)督與評(píng)估，通過外部力量促進(jìn)各行為主體各司其職、提高效率；最后，鼓勵(lì)社會(huì)組織、媒體以及個(gè)人參與監(jiān)督，社會(huì)組織可以為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式提供相關(guān)的建設(shè)性意見，媒體可以曝光和披露一些不易察覺到的問題，個(gè)人則可以根據(jù)自己所經(jīng)歷的實(shí)際情況來向有關(guān)部門反映問題。另一方面，要制定對(duì)服務(wù)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。定期根據(jù)服務(wù)人員的表現(xiàn)以及服務(wù)對(duì)象的評(píng)價(jià)來對(duì)服務(wù)水平進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，獎(jiǎng)勵(lì)考評(píng)較高的服務(wù)機(jī)構(gòu)或一些表現(xiàn)良好的服務(wù)人員。對(duì)一些屢遭差評(píng)的機(jī)構(gòu)和員工，要采取合理的懲罰方法。通過建立這種專業(yè)化的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，來提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)質(zhì)量，為老人提供一個(gè)舒心、安心、放心的養(yǎng)老環(huán)境。除了績效評(píng)估之外，對(duì)老年人的需求評(píng)估也要引起重視，依據(jù)老年人的身體和心理健康水平進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，來提高養(yǎng)老服務(wù)的精度、醫(yī)療服務(wù)的效度以及機(jī)構(gòu)服務(wù)的綜合滿意度，實(shí)行多層次的梯形保障。