劉瀟鴿，徐 強(qiáng)，張朝暉**

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，平均壽命的延長(zhǎng)，疾病譜相應(yīng)的也發(fā)生了變化，糖尿病患病率逐年升高，根據(jù)IDF(國(guó)際糖尿病聯(lián)盟)流調(diào)結(jié)果顯示：截至2017年世界糖尿病患病人口約為4.25億，并預(yù)計(jì)到2045年這一數(shù)字將上升至6.93億[1]。龐大的糖尿病人群基數(shù)也促使糖尿病并發(fā)癥人群的快速增長(zhǎng)，其中以糖尿病足患者尤為顯著。

糖尿病足是糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[2]。由于糖尿病足與下肢血管病變關(guān)系密切，大多數(shù)糖尿病足患者合并有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，造成局部血液循環(huán)障礙，如不加以及時(shí)控制，一旦因外部因素造成足部破潰，就會(huì)造成局部潰瘍難以愈合。一般來(lái)說(shuō)，因缺血所造成的糖尿病足所形成的創(chuàng)面多以陰證創(chuàng)面為主，表現(xiàn)為肉芽顏色蒼白或暗淡，分泌物量少或清稀臭穢，甚則大量變性壞死組織堆積或骨質(zhì)暴露，趾端或受壓處皮膚出現(xiàn)干黑壞疽。與糖尿病足陽(yáng)證創(chuàng)面相比，陰證創(chuàng)面因其發(fā)病過(guò)程隱蔽且漫長(zhǎng)，此種創(chuàng)面一旦形成，多損筋傷骨，難以愈合，且由于持續(xù)缺血多造成劇烈疼痛，患者不得不選擇截肢，隨之而來(lái)死亡率也逐年升高。如何有效治療糖尿病足陰證創(chuàng)面，在控制其發(fā)展的同時(shí)加速創(chuàng)面愈合，是目前糖尿病足治療的難點(diǎn)。中醫(yī)外治法不同治法各有側(cè)重，在局部辨證將箍圍法與生肌法結(jié)合使用，就對(duì)這一治療難點(diǎn)提供新的治療思路。

1 箍圍法

王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中將箍圍藥分為“敷貼涼藥、敷貼熱藥和敷貼溫藥”[3]。在糖尿病足感染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用以金黃散為代表的清熱解毒涼藥，直折其熱氣，以控制感染程度和范圍，消腫抗炎。《瘍醫(yī)大全·論敷藥法》中即有云：“于四畔赤腫處，搗生寒藥貼熁之，折伏其熱勢(shì)，驅(qū)逐其邪惡，撲火之義也?！盵4]而在感染控制后局部雖熱退腫消，但局部清熱解毒箍圍藥物的使用導(dǎo)致冰伏涼遏，未盡邪氣困阻于潰瘍局部，此時(shí)正氣尚虛無(wú)力祛余邪外出，故而正氣與余邪結(jié)聚于創(chuàng)面，兩方相持不下固結(jié)局部長(zhǎng)久不能愈合?！秳缸庸磉z方》中云：“凡癰疽外冷內(nèi)疼者……須用熱物熨令透……”[5]即在腫平(感染消除)后應(yīng)使用陽(yáng)性箍圍藥，在繼續(xù)箍圍余邪的同時(shí)加入化瘀溫陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)藥物，解局部寒凝、和暢氣血、振奮正氣以祛邪生新，改善創(chuàng)面的微環(huán)境，同時(shí)也緩解肢端寒冷缺血的癥狀。因患者下肢多以血供不足、肢端失去溫養(yǎng)表現(xiàn)出涼與疼痛，臨床治療上可以選擇藏紅花酊劑，藏紅花散瘀順氣，而酒本身性味辛溫，能夠通血脈，行藥勢(shì)，加之酒精有利于藥物有效成分的溶解，酊劑能夠提高藥物利用率且能夠達(dá)到較糊劑更優(yōu)效果?！胺帛彎⒛摵螅迮K虧損，氣血大虛，外形雖似有余，而內(nèi)臟真實(shí)不足，法當(dāng)純補(bǔ)”，溫性箍圍藥在重用黃芪的托補(bǔ)藥物的同時(shí)根據(jù)不同情況進(jìn)行不同加減變化。瘡周顏色紫暗，刺痛夜重，可加入雞血藤等活血藥物；若瘡周色淡，整體平塌，按之柔軟或韌，則可加入白芥子、半夏等藥物化痰軟堅(jiān)散結(jié)；若創(chuàng)面干燥分泌物少則使用滋陰養(yǎng)血，溫皮暖肉的藥物；若創(chuàng)面肉芽組織水腫、顏色蒼白，分泌物清稀，則可加入紫草、珍珠粉等收濕斂瘡藥物。但僅使用陽(yáng)性箍圍藥不僅不能改變潰瘍瘡面干燥或膿水清稀的情況，甚至箍圍藥糊劑的劑型蒸發(fā)快，難以保證瘡面的環(huán)境，無(wú)法提供肉芽生長(zhǎng)、生肌爬皮所需要的濕性愈合環(huán)境，這就需要生肌藥物的輔助。

2 生肌法

生肌法主要用于瘡瘍潰破久不收口，輔助瘡瘍的愈合。早在先秦時(shí)期《五十二病方》中有云“胻久傷者癰，癰潰，汁如靡。治之，煮水二斗，郁一參，蒼術(shù)醫(yī)參……肉產(chǎn)，即毋入湯中矣，即自合而瘳矣”方中使用“參”及“蒼術(shù)”等藥物，來(lái)治療經(jīng)久不愈之潰瘍，其后各醫(yī)家又將其進(jìn)一步擴(kuò)展，闡述并組建數(shù)十方藥，涵蓋膏、散、湯、丹等多種劑型，內(nèi)服外用兼具。

《外科心法》中有言：“凡瘡口不合膿水清稀，氣血俱虛也”。糖尿病足潰瘍后期創(chuàng)面常呈現(xiàn)創(chuàng)面干燥或膿水清稀之情形，膿之由來(lái)為氣血，后期創(chuàng)面所滲出膿液(滲出液)為局部氣血旺盛的正常代謝產(chǎn)物。朱朝軍等[6]發(fā)現(xiàn)生肌象皮膏所煨之膿含有豐富細(xì)胞因子，能夠加速血管內(nèi)皮生長(zhǎng)，有效激活巨噬細(xì)胞，調(diào)節(jié)M1型、M2型巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織和上皮的生長(zhǎng)。此時(shí)治療應(yīng)用具有補(bǔ)氣活血生肌的箍圍藥物，方內(nèi)多用黃芪、人參、當(dāng)歸、血竭等藥。煨膿外出濕潤(rùn)創(chuàng)面加速愈合，同時(shí)“象皮、珍珠粉”等藥物生肌斂瘡加速愈合。

陳實(shí)功在《外科正宗》有言“化瘀腐，方可得愈”[7]，在瘡瘍愈合過(guò)程中虛和瘀是阻礙生長(zhǎng)的主要因素。“虛”則氣血不行無(wú)以溫養(yǎng)分肉，氣血不行留而為瘀；“瘀”則脈道受阻精微物質(zhì)無(wú)法布達(dá)四肢，局部更顯虛像。故而生肌藥物組成主要以活血散瘀、溫陽(yáng)補(bǔ)虛為原則?，F(xiàn)代研究也可以證明創(chuàng)面在使用生肌藥物之后創(chuàng)面毛細(xì)血管增多，毛細(xì)血管內(nèi)微血栓減少，能夠酸化傷口使創(chuàng)面呈弱酸或弱堿性，加速創(chuàng)面的愈合[8～9]。另外內(nèi)治方面陳實(shí)功在《外科正宗》提出“全賴脾土”，通過(guò)內(nèi)服中藥顧護(hù)脾胃、充周身氣血，氣血足則肌肉生，以達(dá)到托瘡生肌的效果。而王維德在《外科證治全生集》中則提出“陽(yáng)和通腠，溫補(bǔ)氣血”的治療原則，以陽(yáng)和湯為代表方劑治療陰疽。瘡瘍破潰后，形體看似充實(shí)，實(shí)則創(chuàng)面的修復(fù)等消耗大量氣血，本虛標(biāo)實(shí)也，此時(shí)在局部使用補(bǔ)益溫陽(yáng)藥物效果就如同對(duì)根系受損樹木強(qiáng)力培植其枝葉，無(wú)法真正使樹木生長(zhǎng)，故而瘡瘍破潰后也應(yīng)從內(nèi)治法著手，補(bǔ)其臟腑元?dú)?，?nèi)外聯(lián)合更加有效使創(chuàng)面生長(zhǎng)。

3 箍圍生肌法聯(lián)合應(yīng)用

明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·敷貼》中提出過(guò)箍圍生肌聯(lián)合應(yīng)用，指出：“膿后圍貼，則收散漫遺毒，盡隨膿出……敗肉去后，圍貼則氣血易活，新肉易長(zhǎng)，瘡口用長(zhǎng)肉膏。”[3]后在陳實(shí)功所著《外科正宗·癰疽治法總論第二》中也有“用膏貼頂上，敷藥四邊圍”[7]的描述?？梢?jiàn)箍圍與生肌早有聯(lián)用先例。

生肌箍圍法應(yīng)用于潰瘍愈合后期的陰證瘡瘍，此時(shí)感染已經(jīng)基本受控制，除控制感染之外還應(yīng)該清理創(chuàng)面的膿腐組織和死骨、縫線等。這些“壞肉”留置于創(chuàng)面不僅會(huì)侵占正常肉芽、上皮等組織的生長(zhǎng)另外還會(huì)“蝕好肉”，壞死感染組織不去除，在局部不僅成為細(xì)菌溫床，因糖尿病患者免疫力較常人低下而不斷在周圍肌腱、筋膜中繼發(fā)感染，使感染蔓延，導(dǎo)致“爛筋腐肉”結(jié)局，另外細(xì)菌在局部分泌內(nèi)毒素，刺激炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重局部滲出癥狀加重創(chuàng)面情況。而單純的生肌藥物更會(huì)加重這種狀況。在創(chuàng)面經(jīng)過(guò)蠶食清創(chuàng)等處理后局部仍有較多壞死組織堆積，選用生肌藥中的祛腐生肌藥能夠有效解決問(wèn)題。

創(chuàng)面壞死組織清除后留下平塌，創(chuàng)面干燥或膿水清稀，肉芽顆粒粗大、顏色暗淡或有骨質(zhì)暴露的陰證創(chuàng)面，一片氣血不足，寒濕淤積之象。此時(shí)即可使用箍圍生肌法，生肌藥物涂布于薄脫脂棉片上再直接覆蓋于創(chuàng)面肉芽組織暴露處[10]，藥物與潰破后的創(chuàng)面充分貼合。再取紗布浸濕溫性箍圍藥浸泡所得的酊劑中，將紗布展開后貼敷于生肌面片與瘡周，再以繃帶包裹防止過(guò)快蒸發(fā)，換藥完成后患者可以根據(jù)自身情況，在箍圍酊紗布干燥后用酊劑再浸濕局部，在瘡周持續(xù)塌漬。換藥周期以2 d 1次為宜。但此時(shí)使用負(fù)壓引流應(yīng)注意應(yīng)用小劑量負(fù)壓，患肢本就血供不足，若未能有效建立側(cè)支循環(huán)，恢復(fù)供血、形成護(hù)場(chǎng)，反而會(huì)新發(fā)或加重遠(yuǎn)端的壞疽。

糖尿病足潰瘍感染控制后，創(chuàng)面四周出現(xiàn)寒痰凝滯表象，但此時(shí)余邪未盡，若單獨(dú)使用生肌藥補(bǔ)虛則會(huì)出現(xiàn)“戀邪”，即余邪與滋膩藥物膠結(jié)，反而助邪，同時(shí)黏膩藥物阻礙邪毒出表道路，創(chuàng)面滲液增多腐蝕上皮，延緩愈合甚至邪氣反向內(nèi)陷加重病情[11]。同時(shí)應(yīng)用箍圍藥能夠防止戀邪的出現(xiàn)，在瘡周使用箍圍藥能夠調(diào)動(dòng)人體防御機(jī)制形成護(hù)場(chǎng)限制感染，暢通氣血，氣血運(yùn)行通暢則藥物與創(chuàng)面正向交互，正氣祛邪外出。而單獨(dú)使用箍圍法又無(wú)法有效補(bǔ)足局部氣血，煨膿外出，創(chuàng)面干燥固然能夠控制感染，但“有土無(wú)水萬(wàn)物不生”，創(chuàng)面干燥沒(méi)有津液滋潤(rùn)，肉芽上如若沙漠枯草無(wú)以滋潤(rùn)，生長(zhǎng)緩慢，自然出現(xiàn)延遲閉合，且這種濕性愈合的環(huán)境能夠保持創(chuàng)面處于相對(duì)封閉狀態(tài)，減少與外界污染環(huán)境的物質(zhì)交換，輔助感染的控制。而與生肌膏合用能夠解決創(chuàng)面干燥的問(wèn)題，彌補(bǔ)單純箍圍之不足。另外箍圍生肌法也能夠使清創(chuàng)換藥后的創(chuàng)面與外界相對(duì)封閉，減少再感染或混合感染的可能。

4 治療方法

判斷為陰證的糖尿病足創(chuàng)面，在創(chuàng)面內(nèi)部壞死組織基本修剪或脫落的基礎(chǔ)上將生肌象皮膏涂抹于脫脂棉片上或直接將生肌油紗條與肉芽貼合，使用活血止痛酊(主方為姜黃、白芷、藏紅花、蒼術(shù)、天南星等)浸濕紗布將紗布覆蓋在瘡周，外以繃帶包扎，可在酊劑蒸發(fā)紗布干燥時(shí)使用酊劑再次浸濕局部，持續(xù)作用。

5 典型病例

齊×，女，56歲，主因“左足背破潰2個(gè)月余”于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科就診?；颊咦笞惚晨梢?jiàn)一圓形創(chuàng)面，深達(dá)皮下，足背第3、4、5趾長(zhǎng)、趾短伸肌腱暴露，創(chuàng)面內(nèi)可見(jiàn)少量肉芽組織，色紅，分泌物較多、清稀、色灰黯。足趾腫脹，瘡周皮緣可見(jiàn)壞死。局部感染不重，紅腫不甚，屬于糖尿病足陰性創(chuàng)面。予控制血糖、控制感染等治療。局部擦拭分泌物、清除部分壞死組織后外敷生肌象皮膏，再以活血止痛酊劑濕敷箍圍四周。治療2周后局部腫脹消退緩慢，考慮局部引流不暢，使用一次性輸液器及頭皮針?biāo)芰瞎苤我?，局部以小塊生肌紗條覆蓋，引流生肌共進(jìn)，繼續(xù)使用活血止痛酊劑濕敷創(chuàng)周。治療1個(gè)月后創(chuàng)面縮小，肌腱被肉芽包裹，分泌物減少，組織腫脹減輕。繼續(xù)治療2個(gè)月后足背創(chuàng)面可見(jiàn)上皮爬行，經(jīng)治療3個(gè)半月后創(chuàng)面全部愈合。

6 討 論

箍圍藥物分寒溫兩類，針對(duì)陰證瘡瘍選取適當(dāng)?shù)姆剿幉拍苓_(dá)到預(yù)期的效果。同時(shí)陳實(shí)功還指出：“諸瘡原因氣血凝滯而成，切不可純用涼藥，冰凝肌肉?！焙魇找郎?，氣血運(yùn)行緩慢甚則停留于肢端無(wú)法進(jìn)行正常的運(yùn)轉(zhuǎn)與代謝，同時(shí)邪毒也冰伏涼遏于局部，兩者膠著，加重缺血缺氧，新肉得寒而不生，創(chuàng)面愈合速度大大減慢。故而陰證瘡瘍，當(dāng)以溫性箍圍藥解其寒凝，驅(qū)除痰濁瘀血等病理產(chǎn)物。針對(duì)陰證瘡瘍，中醫(yī)除內(nèi)服溫陽(yáng)補(bǔ)氣、行氣祛瘀湯劑外，創(chuàng)面局部應(yīng)使用生肌玉紅膏、回陽(yáng)玉龍膏、沖和膏等溫性藥物生肌長(zhǎng)皮，而創(chuàng)周箍圍亦應(yīng)當(dāng)以溫性藥物為主，而非如意金黃散等寒性箍圍藥。治療糖尿病足陰證創(chuàng)面另一治療要點(diǎn)是感染控制后加速潰瘍創(chuàng)面愈合，暢通氣血，激發(fā)正氣，驅(qū)邪外出。因此在治療過(guò)程中需綜合運(yùn)用多種療法，在外治方面，使用箍圍藥中的陽(yáng)性或半陰半陽(yáng)箍圍藥，化瘀行氣、溫陽(yáng)散寒、活血通絡(luò)以促進(jìn)肢端氣血通暢，血生則肌肉不死，血?jiǎng)觿t經(jīng)絡(luò)流通，待正氣來(lái)復(fù)祛余邪出于體表。同時(shí)創(chuàng)面應(yīng)用生肌藥物，暖肉煨膿使干燥創(chuàng)面濕潤(rùn)形成濕性愈合環(huán)境，使清稀分泌物轉(zhuǎn)化為含有血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β1)等生長(zhǎng)因子[12]的濃稠分泌物，加速肉芽組織生長(zhǎng)和上皮組織的爬行，從而加快創(chuàng)面愈合，即箍圍法與生肌法的聯(lián)合應(yīng)用。

本例患者創(chuàng)面位于足背，深達(dá)肌腱，同時(shí)因足部復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)原因，容易在筋膜間隙中存在感染引流不暢情況，而腫脹緩解慢提示了這一點(diǎn)，故而在保證血供不受影響的情況下使用生肌紗條聯(lián)合小劑量負(fù)壓引流的辦法，既能夠給邪出路，同時(shí)也能做到肌腱的保濕，盡量保留肌腱的活性，使肉芽組織包裹肌腱。

糖尿病足創(chuàng)面情況復(fù)雜，在治療上應(yīng)更加仔細(xì)辨證聯(lián)合使用不同藥物，而箍圍生肌法即是將兩種不同藥物結(jié)合，互相彌補(bǔ)短板，有效縮短糖尿病足治療療程的治療方法。此法可減少糖尿病足陰證創(chuàng)面病程長(zhǎng)帶來(lái)的機(jī)體消耗，保留正氣，從而有效延長(zhǎng)糖尿病足患者壽命，并減輕患者痛苦，降低截肢率，為臨床治療提供新思路。