依奧博，劉曉亭，董寶強(qiáng)

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847)

腰痛是臨床常見(jiàn)病，?？煞派涞酵炔浚侨粘Ｉ钪凶畛Ｒ?jiàn)的肌肉骨骼疾病[1]。11 %～12 %的人受到腰部疼痛的困擾，其中非特異性腰痛患病率高達(dá)84 %[2]，女性患病率高于男性，年齡在40歲～69歲人群中患病率更高[3]。慢性非特異性腰痛(Nonspecific low back pain, NLBP)是通過(guò)臨床檢查不能探明其病因(腰部CT、MRI等影像學(xué)檢查無(wú)病理性改變)，實(shí)驗(yàn)室檢查不能觀察到組織病理學(xué)改變的一類臨床癥狀，且病程持續(xù)12周以上，臨床以肋緣以下至臀橫紋之間及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)的疼痛或不適為主，疼痛可放射至下肢[4]。絕大部分腰痛都是由肌肉或韌帶等軟組織勞損引起的。符合本病的腰痛診斷中，以軟組織腰痛為主，包括肌肉、筋膜、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊等,屬中醫(yī)“經(jīng)筋病”范疇[5]。中醫(yī)藥治療腰痛方法多樣，中醫(yī)外治法顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 經(jīng)筋理論與慢性非特異性腰痛

1.1 腰部經(jīng)筋理論

《靈樞·經(jīng)筋》提到足陽(yáng)明經(jīng)筋“直上結(jié)于髀樞，上循脅，屬脊”、足太陽(yáng)經(jīng)筋“結(jié)于臀，上夾脊”、足少陰經(jīng)筋“循脊內(nèi)，挾膂，上至頸”，可知腰部主要與足陽(yáng)明、足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)筋及督脈的關(guān)系最為緊密[6]。經(jīng)筋最初見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)筋》：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收?！盵7]是十二經(jīng)脈之氣結(jié)、聚、散、絡(luò)屬于筋肉關(guān)節(jié)的體系[8]，也是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)為肌肉、肌腱以及韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織，也包括部分周圍神經(jīng)[9～10]。《素問(wèn)·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”[11]，《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“諸筋者,皆屬于節(jié)”[11]，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“筋為剛,肉為墻”[7]，提出筋多結(jié)聚于骨骼和關(guān)節(jié)附近,認(rèn)為經(jīng)筋主司全身關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng),具有約束骨骼且保護(hù)人體主要臟腑的作用,即維絡(luò)周身、聯(lián)絡(luò)四肢百骸、協(xié)調(diào)肢體平衡以及保持腰部正常運(yùn)動(dòng)功能的作用。

1.2 病因病機(jī)

NLBP屬于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”“經(jīng)筋病”等范疇，有學(xué)者認(rèn)為，腰痛與經(jīng)筋損傷有關(guān)，軀體軟組織疼痛類疾病都可以歸為“經(jīng)筋痹痛”的范疇[12]。筋傷泛指軟組織疾病，即除骨以外的筋、脈、皮、肉四體均歸于“筋”的范疇。《靈樞·經(jīng)筋》曰：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸”[7]。說(shuō)明外感病因、內(nèi)傷病因、其他病因?yàn)榻?jīng)筋病的基本病因。本病病因多與慢性勞損和外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)，臨床多表現(xiàn)為局部疼痛或活動(dòng)受限，故經(jīng)筋辨證論治的要點(diǎn)在于局部[13]?！鹅`樞·周痹》指出：“……迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之”[7]；《靈樞·刺節(jié)真邪》：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通”[7]?？芍弁吹牟C(jī)為“迫切為沫”，慢性疼痛的病機(jī)為“必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)”[14]。經(jīng)筋痹痛的病因主要為風(fēng)寒濕邪侵襲和勞力外傷，二者均可造成經(jīng)筋損傷“沫”，反復(fù)的創(chuàng)傷修復(fù)凝聚，日久則可形成“橫絡(luò)”?！皺M絡(luò)”即正常組織經(jīng)過(guò)反復(fù)勞損，所形成的結(jié)節(jié)、條索、粘連等結(jié)筋病灶點(diǎn)，其作為筋傷病理產(chǎn)物會(huì)嵌壓周圍的筋膜組織、血管、神經(jīng)組織等，阻滯周圍氣血的正常運(yùn)行，則出現(xiàn)疼痛，即不通則痛；經(jīng)筋因而缺乏氣血濡養(yǎng)也可出現(xiàn)疼痛，即不榮則痛，并進(jìn)一步加劇經(jīng)筋損傷。故經(jīng)脈不通為“標(biāo)”，導(dǎo)致經(jīng)脈不通的“橫絡(luò)”為“本”。

2 治療機(jī)制

“治病必求于本”是中醫(yī)診治疾病的根本原則，明確疾病最原始的病機(jī)，才能采取準(zhǔn)確的治療方法。《靈樞·刺節(jié)真邪》對(duì)其提出具體治法：“視而瀉之，此所謂解結(jié)也”[7]。經(jīng)筋痹痛的基本病機(jī)為“橫絡(luò)”卡壓，故應(yīng)松解“橫絡(luò)”以解結(jié)法為主，即針對(duì)患處周圍形成結(jié)筋病灶點(diǎn)，采用經(jīng)筋刺法對(duì)結(jié)筋病灶點(diǎn)，以針刺的方式直接“針至病所”，解除“卡壓”，以達(dá)解結(jié)筋、松經(jīng)筋、通經(jīng)脈的效果，使其通則不痛。對(duì)于本病應(yīng)選用燔針劫刺、員針、長(zhǎng)針等進(jìn)行解結(jié)治療，以松解結(jié)筋病灶點(diǎn)處的病理性、器質(zhì)性損傷，解除經(jīng)脈卡壓。

2.1 經(jīng)筋刺法

《靈樞·經(jīng)筋》提出“以知為數(shù)，以痛為輸”[7]?！耙酝礊檩敗睘榻?jīng)筋病的治療原則，即按照“以痛為輸”的原則，循足陽(yáng)明、足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)筋腰部循行部位尋找結(jié)筋病灶點(diǎn)，并根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)施以針刺。針刺有通經(jīng)止痛的作用，通過(guò)針刺作用于局部，可刺激經(jīng)絡(luò)、腧穴，改善人體氣血循行，一方面使經(jīng)絡(luò)通暢、陰陽(yáng)得以調(diào)和;另一方面，研究發(fā)現(xiàn)針刺不僅能擴(kuò)張局部血管與改善局部微循環(huán)，還具有增加血流量，消除周圍組織水腫，加速局部代謝，松解腰背部組織粘連，抑制局部炎癥因子的作用，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[15～16]。即松解結(jié)筋病灶點(diǎn)處的病理性、器質(zhì)性損傷，解除經(jīng)脈卡壓[12]。

2.2 溫 針

《靈樞·經(jīng)筋十三》：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”[7]。張景岳在《類經(jīng)》疾病類中提道：“燔針者，蓋納針之后，以火燔之使暖也?！盵17]認(rèn)為燔針即是溫針，即在針刺的基礎(chǔ)上加以點(diǎn)燃的艾絨?！睹t(yī)別錄》記載“主灸百病”。《千金翼方·雜法第九》曰：“凡病,皆由氣血壅滯，不得宣通，針以開導(dǎo)之，灸以溫暖之?！盵18]《本草綱目》提出艾葉可以“溫中，逐冷，除濕”[19]，除此之外還有宣理氣血的功效。陸瘦燕[20]認(rèn)為，溫針與艾灸不同，艾絨固定于針柄，燃燒時(shí)可用其溫?zé)嶂б栽鰪?qiáng)針刺作用，適合于外邪(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火)侵襲而導(dǎo)致的疾病，比如關(guān)節(jié)拘攣不利和冷麻不仁以及經(jīng)絡(luò)壅滯等，效果尤著，特別對(duì)一切屬于陰寒性質(zhì)的慢性疾病，更為合適。宋明霞等[21]研究表明，通過(guò)艾炷加熱針體，可使溫?zé)嶂ρ蒯橌w直達(dá)針刺部位，并擴(kuò)散至深層組織，改善腰部血流速度、局部微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝、水腫和炎癥吸收，松解粘連，從而緩解因壓迫導(dǎo)致的疼痛及功能障礙。

3 經(jīng)筋刺法與溫針治療慢性非特異性腰痛的療效評(píng)價(jià)

祝呤君[22]將98位患有非特異性腰痛患者分為兩組進(jìn)行分析，治療組采用針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)療法進(jìn)行治療,對(duì)照組使用常規(guī)針刺法治療，運(yùn)用激光散斑成像技術(shù)對(duì)比兩組血流灌注量在治療前后的改變。通過(guò)本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)療法治療該病的總有效率為95.65 %，而采取針刺傳統(tǒng)經(jīng)穴的總有效率為89.36 %。除此之外，研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，治療組對(duì)于調(diào)節(jié)結(jié)筋病灶點(diǎn)的血流灌注量、改善VAS疼痛評(píng)分、JOA評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，因此針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)療法更適用于治療本病，且研究者得出采用針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)療法具有明顯推動(dòng)局部氣血循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝、提高患者生活質(zhì)量、減輕疼痛、改善患者活動(dòng)受限的作用。慢性非特異性腰痛的主要病因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪侵襲和勞力外傷，溫針灸將溫經(jīng)通絡(luò)的艾絨與激發(fā)經(jīng)氣的針刺相結(jié)合，兩者相輔相成，提高臨床療效。李光明[23]為明確針灸療法在治療慢性非特異性腰痛時(shí)的最佳治療手段,對(duì)針灸相關(guān)療法治療本病的療效進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，通過(guò)檢索中外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，共篩選出30篇文獻(xiàn)，其中有5篇文獻(xiàn)與溫針VS針灸治療本病有關(guān),對(duì)兩種治療方法就有效率、VAS評(píng)分情況進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為使試驗(yàn)數(shù)據(jù)更具準(zhǔn)確性，又對(duì)有效率進(jìn)行了網(wǎng)狀Meta分析，最終結(jié)果顯示不具有不一致性，且二者在治療過(guò)程中均無(wú)不良反應(yīng)情況，說(shuō)明溫針治療慢性非特異性腰痛療效優(yōu)于普通針刺。

調(diào)節(jié)腰背部微循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝、水腫和炎癥吸收、松解組織粘連，從而緩解疼痛、改善功能障礙均為經(jīng)筋刺法與溫針治療慢性非特異性腰痛的機(jī)制。且艾絨燃燒時(shí)的溫?zé)嶂Э梢栽鰪?qiáng)針刺作用，若將經(jīng)筋刺法與溫針灸聯(lián)合應(yīng)用治療本病，可使解筋結(jié)、疏通氣血、緩解疼痛的效果更加明顯，可行性強(qiáng)，值得臨床推廣。