祁向爭，姬壯壯，李 萌，周 月

(1.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300150；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193)

寒熱錯雜證，是指在同一患者身上，既有寒證，又有熱證，寒熱證同時存在的一種證候[1]，臨床以上熱下寒多見。上熱癥狀諸如皮膚油膩、脂溢性皮炎、痤瘡、口鼻熱氣、口瘡口臭、口干渴、牙痛出血、咽干咽痛、白睛血絲、耳鳴、心煩失眠；下寒癥狀常有脘腹畏寒、少腹拘急冷痛、痛經(jīng)、尿頻、小便清長、大便溏瀉、白帶清稀、宮寒不孕、腰膝或雙足疼痛寒涼。舌像亦可表現(xiàn)寒熱錯雜，舌質淡而苔黃膩，上熱明顯者，舌質紅或暗紅，苔黃或黃膩。中醫(yī)外治療效獨特，歷史悠久，早在《素問·至真要大論》中便有“內者內治，外者外治”的描述。至清代中期，《急救廣生集》《理瀹駢文》等外治專著的誕生，外治理論逐漸趨向成熟。中醫(yī)外治特色療法[2]，是在中醫(yī)理論基礎上，根據(jù)臟腑辨證及經(jīng)絡辨證，利用針法、灸法、罐法、放血、穴位注射等方法，調節(jié)臟腑平衡，用以治療疾病的一種方法，其中以針刺應用最為廣泛。

1 寒熱錯雜證病機形成

寒熱錯雜證病機形成主要因氣機不調[3]。氣機的升降出入是人體氣化的基本形式，也是維持臟腑、經(jīng)絡、氣血功能的基本過程。升降正常，出入有序，則五臟安和；升降失常，出入無序，則五臟乖戾；故氣機升降失常是疾病發(fā)生的重要因素?！端貑枴づe痛論篇》載“百病生于氣也”，提出氣的升降失常在疾病發(fā)生發(fā)展的重要作用。氣屬陽屬熱，溫煦五臟六腑、四肢百骸。若氣機郁滯不行，陽氣不能正常循行宣發(fā)，敷布不均，則陽氣郁的地方就偏熱，陽氣虛的地方相對偏寒。而臨床上多見上熱下寒證，亦與“火性炎上”“寒性潤下”的六淫屬性有關。機體出現(xiàn)寒熱不調，關鍵在于中焦脾胃樞紐作用是否正常運行[4]。有學者認為，寒熱錯雜證在脾胃病中最多見[5]，其原因可能與脾胃的氣機升降失調，中焦郁滯，進而上焦之火不降，下焦之水不升，水火不濟，則呈上熱下寒表現(xiàn)。

2 調脾胃建立臟腑平衡

寒熱錯雜證治療關鍵在于調脾胃以達到調節(jié)臟腑平衡目的。中焦脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃升降功能對整體氣機的升降至關重要。因此，脾胃中樞郁滯引起氣機升降失常，更容易形成寒熱錯雜之證。如或因脾胃中焦陽氣不足，虛寒內生，或脾虛氣滯，濕濁阻滯，導致在上有膽火肺氣不降，心肝火旺上擾，在下有脾腎陽氣虧虛，水濕之邪泛溢。脾胃功能失調是寒熱錯雜病機的核心因素[6]。故而立足脾胃，重新建立臟腑平衡是治療寒熱錯雜證的關鍵。如上焦熱證以膽火不降，心肝火旺，出現(xiàn)心煩、口苦、失眠，肺胃蘊熱出現(xiàn)皮膚油膩、痤瘡、口瘡口臭；中焦氣機升降失常見脘腹脹滿、噯氣頻頻、大便不暢；下焦寒凝氣滯或痰瘀互結癥見小腹冷痛、足寒肢冷等，治以清上熱，調脾胃，暖腎陽。女性患者還要重視沖帶脈的調節(jié)。

3 常用中醫(yī)外治療法

中醫(yī)是源于自然規(guī)律的療法，追求的是與自然和諧，當機體發(fā)生疾病，只要能新建立新的平衡，就能使機體的五臟功能趨于穩(wěn)定，也就是“陰平陽秘，精神乃至”的境界[7]。中醫(yī)外治法即是能夠通過清熱、理氣、溫補、祛痰、化瘀等措施，恢復脾胃生理功能。如針刺可以調理上、中、下三焦氣機，健脾益氣，升清降逆。背俞穴走罐有溫通經(jīng)絡、除濕行氣導滯、調節(jié)陰陽作用。對于氣機郁滯日久有瘀者，兼予刺絡放血以祛瘀，氣郁較重者刺絡以進行局部放氣治療。灸法借助艾草扶陽溫經(jīng)之功效以健脾升陽益胃，使胃氣降而脾氣升，從而有助于元陽之氣充足。穴位注射是針刺與藥物結合運用，能夠調節(jié)脾胃，升降氣機。

4 典型病例

4.1 寒熱錯雜證失眠

陳×，男，80歲。患者主因失眠10 a余就診?；颊呓?0 a余每晚入睡后常于凌晨3點醒來，醒后再難入睡，偶有服用助眠藥，既往血壓偶有增高，間斷服用拜新同，仔細詢問，伴有夜尿頻多，每晚3次～4次，飲食、大便均無特殊不適，舌暗苔黃膩，脈雙寸沉弱，雙關滑。中醫(yī)診斷：不寐，上焦痰熱蘊結、下焦腎陽不足證。治以清上(清熱化痰)、調中(調理脾胃)、溫下(溫腎助陽)。治療方案，針刺：取穴百會、中脘、氣海、尺澤、太淵、太溪、足三里、豐隆，其中太溪、足三里溫針灸，神闕穴、氣海艾灸。每周2次，每次治療30 min。治療5次后，患者夜尿每晚1次。治療10次后，患者睡眠質量高，夜間凌晨3點未再醒來。后隨訪半年，患者睡眠良好。

按語：患者年老男性，失眠多年，主要表現(xiàn)為入睡后每于凌晨3點～4點醒來，醒后再難入睡。因凌晨3點～5點為手太陰肺經(jīng)當令時間，肺“主一身之氣”，“主治節(jié)”，肺失通調容易出現(xiàn)脾肺、肺腎疾病。結合舌苔黃膩，脈象雙寸沉弱、雙關滑，辨證為上焦肺熱蘊結、中焦氣機不暢；同時伴有夜尿頻多，雙尺脈沉弱，辨為下焦腎陽不足。選穴：百會開竅寧神，太淵、尺澤宣降肺氣，中脘補益脾胃，氣海、太溪溫振腎陽，足三里升清降濁、調節(jié)氣機，豐隆降逆和胃、化濕祛痰，神闕、氣海、足三里、太溪用灸法，溫補脾腎。全方共奏清上、調中、溫腎之功，患者治療10次，癥狀明顯消失。

4.2 寒熱錯雜證濕疹

郭×，女，47歲，反復發(fā)作濕疹5 a就診?；颊? a前無誘因出現(xiàn)濕疹，以頸部，腋下等皮膚褶皺處明顯，夏季多見，用藥治療可緩解。本次發(fā)病，濕疹范圍較前增大，分布在左側腹股溝、左側乳房下，左腋下，左頸部；右側乳房下及右側腹股溝有少許濕疹，顏色鮮紅，瘙癢，患者因瘙癢，不能正常工作，難以入睡，情緒抑郁。患者常年覺雙下肢無力，沉重。舌暗苔白厚膩，邊齒痕明顯，脈弦滑。中醫(yī)診斷：濕瘡，脾虛濕盛、肝郁化火證。治以健脾祛濕、清肝瀉火。治療方案：針刺：阿是穴、膻中、中脘、氣海、足三里、地機、太沖、章門、期門，其中足三里溫針灸、中脘艾灸，濕疹部位刺絡放血拔罐。每周治療3次，共治療3周后，患者濕疹消失，身體整體狀態(tài)明顯改善。隨訪半年，濕疹未再復發(fā)。

按語：患者中年女性，長期下肢沉重無力，是因濕邪聚集下焦，脾被濕困，清陽不升，濁陰難降?；紳裾詈?，每年發(fā)作，致使患者情緒焦慮不安，氣機郁結，氣郁化火，循肝膽經(jīng)加重。治療調理氣機升降，健脾溫中祛濕，是為治本，采用針刺+艾灸，溫針方法。清肝化火、祛風止癢，是為治標，采用刺絡放血拔罐。取穴：膻中調理胸中氣機，中脘溫中散寒祛濕，氣海溫補腎陽，期門、章門疏肝理氣、活血化瘀，足三里升清降濁、補益脾胃，地機調和氣血、活血理血、健脾利濕，太沖清熱降逆、調節(jié)肝氣。中脘、足三里用灸法以溫中化濕；濕疹部位，刺絡拔罐放血，以清熱解毒、驅邪外出。全方共奏清肝瀉火、健脾祛濕之功，患者治療3周，濕疹消失。

4.3 寒熱錯雜證胃炎

孫×，女，52歲，胃脘脹滿，噯氣頻頻3個月就診?；颊?個月前感冒，咽痛，咽啞，服用中藥清熱解毒劑后出現(xiàn)胃脘脹滿，噯氣頻頻，情緒焦慮，少腹隱痛，排便不暢，矢氣不爽，咽痛口苦，舌淡，苔薄膩，脈弦細?；颊咦允觯貉释?、胃脹、腹痛，稍進食寒涼即反復發(fā)作。中醫(yī)診斷：胃痞，膽火上炎，肺氣不宣，脾胃虛寒證。治以清膽火、宣肺氣、暢中焦、溫脾陽。治療方案，針刺：百會、天突、膻中、中脘、天樞、腹結、足三里、三陰交、太沖，其中中脘、腹結溫針，大椎、肺俞刺絡放血拔罐，足三里穴位注射，督脈、膀胱經(jīng)走罐。每周2次，治療10余次后，患者胃脹、腹痛等癥狀明顯改善，咽痛消失。隨訪半年，諸癥未再發(fā)作。

按語：患者中老年女性，因服用寒涼藥物，既往反復出現(xiàn)咽痛、胃脹、腹痛癥狀，表明患者存在中焦氣郁，脾胃虛寒，氣機升降失常之病機。因其服用寒涼藥物在治療局部疾病(咽腫咽痛)同時，損傷脾陽，導致脾胃虛寒、溫煦不足，造成患者胃脹、少腹痛反復發(fā)作；又因中焦氣郁，“脾氣散精，上歸于肺”功能不足，導致肺氣不宣，反復出現(xiàn)咽痛咽腫；中焦氣郁則肝膽疏泄不及，氣郁化火，患者則有焦慮不安、口苦等癥；脾胃升降失常，則腸腑通降不利，表現(xiàn)為排便不暢，矢氣不爽。

患者中焦寒涼，以中脘、腹結溫針灸暖脾陽；上焦膽火及肺氣郁結，大椎、肺俞刺絡放血，瀉邪氣；中焦氣郁較重，足三里穴位注射以理氣暢中。百會平肝熄風，升陽益氣；天突降逆化痰，通利肺胃；膻中調理胸中之氣；中脘補益脾胃，溫中散寒；天樞疏通腑氣，升降氣機；腹結為腹氣結聚之所，調理腸胃氣血；足三里補益脾胃，升舉陽氣，升清降濁；三陰交氣血雙調，與足三里合用，振奮中焦陽氣，調理氣機；太沖平肝熄風，清降肝氣；督脈膀胱經(jīng)走罐，溫煦經(jīng)脈，通達全身氣機。治療10余次，癥狀基本消失。

4.4 寒熱錯雜證痹癥

韓×，男，48歲，雙下肢疼痛寒涼10 a余就診?；颊呓?0 a余雙下肢疼痛寒涼，睡眠不能脫襪，足跟疼痛，脘腹脹滿，排便不暢，口苦口干，失眠，長期吸煙史，舌暗苔黃膩，脈沉滑。中醫(yī)診斷：痹證，痰熱郁肺，脾腎陽虛，寒凝經(jīng)脈證。治以清肺化痰、溫補脾腎、溫經(jīng)散寒。治療方案，針刺：百會、天突、尺澤、太淵、中脘、申脈、照海、涌泉，其中涌泉、申脈、照海溫針灸。每周2次，患者治療10次，雙下肢寒涼疼痛明顯好轉。隨訪3個月，諸癥好轉。

按語：患者長期吸煙史，口苦口干，舌暗苔黃膩，是因痰熱蘊肺，肺被痰熱之邪所擾，宣發(fā)失職，熱在上焦，熏灼心神，故而失眠。氣機受到熱邪所擾，下降不及，中焦郁阻，出現(xiàn)腹脹，排便不暢。上焦心火過旺，則下焦腎水匱乏，水火失濟，腎陽虧耗。涌泉為腎經(jīng)起始穴，《黃帝內經(jīng)》：“腎出于涌泉，涌泉者足心也”，腎經(jīng)氣血從此噴涌而出?；颊唠p足寒涼，尤以腳心為重，睡眠不能脫襪，腎藏真元虧虛嚴重。患者寒熱夾雜，由于中焦脾胃氣機升降失調，水火失濟，氣血運行受阻。取穴：百會清頭散風，開竅寧神，升陽益氣；太淵、尺澤宣降肺氣；天突降逆化痰，通利肺胃；中脘補益脾胃，升清降濁；申脈舒筋活絡；照海治療腎陰不足，與陽蹺脈穴申脈相配合，體現(xiàn)寒熱平調思路。涌泉，腎經(jīng)起始穴，引火下行。涌泉、照海用灸法?；颊咧委?0次，雙下肢寒涼疼痛好轉，能脫襪睡眠。

5 小 結

寒熱錯雜證為臨床常見證候，病機形成主要由于氣機不調，恢復氣機升降為調節(jié)寒熱錯雜證的常用治法。調氣機的三大要素為清上焦熱郁之邪，調脾胃升降功能，溫下焦振奮腎陽。清上焦郁熱常針刺百會、天突、大椎及肺俞刺絡放血。調中焦脾胃氣機常針刺膻中、中脘、天樞，若脾胃虛寒，則針刺+艾灸；若氣機郁結明顯，則針罐或電針。溫下焦腎陽常針刺氣海、足三里、三陰交、太沖，溫針灸或者火針。外治法同內治之理，由于治療途徑的不同，對難以服藥者，病邪在表者，恐肝腎損害者，未病先防者，均有顯著優(yōu)勢。