向其興 陳 靜 指導(dǎo)：李壽彭

李壽彭主任乃第二批、第三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。李老從醫(yī)近60年，年過八旬仍堅(jiān)持臨床，筆者有幸跟隨李老學(xué)習(xí)，悉聽其諄諄教誨，現(xiàn)將其運(yùn)用“痹痛寧”方治療痹證經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 痹證的病因病機(jī)

李老認(rèn)為，痹證主要是發(fā)生在運(yùn)動系統(tǒng)中以肢體筋肉關(guān)節(jié)疼痛為主的病證。寒濕和瘀血是其重要原因，關(guān)鍵病機(jī)是寒濕和瘀血導(dǎo)致的“不通則痛”。

1.1 寒邪致痹寒邪為六淫邪氣之一，由寒邪為主所導(dǎo)致的痹證則為寒痹或者痛痹，其表現(xiàn)以疼痛較甚，得熱緩解，痛處固定為主[1]。如《素問·痹論》曰：“痛者寒氣故也，有寒故痛也?！薄鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸昂灾疄椴∫?，留而不去，時痛而皮不仁?！碧啤O思邈《備急千金要方》曰：“其寒多者為痛痹?！崩罾险J(rèn)為寒邪是導(dǎo)致痛痹的主要原因之一，寒邪侵襲機(jī)體，客于筋肉關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通則痛。正如《素問·舉痛論》所言：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！焙皩?dǎo)致的痹證，除了疼痛，還可出現(xiàn)肢體麻木，蓋因氣血阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，氣虛為麻，血虛為木，故肢體麻木。正如《圣濟(jì)總錄》所言：“寒氣勝者為痛痹。夫宜通而塞，則為痛。痹之有痛，以寒氣入經(jīng)而稽遲泣而不行也。痛本于寒氣偏勝，寒氣偏勝，則陽氣少陰氣多，與病相益?！?/p>

1.2 濕邪致痹濕邪也是六淫邪氣之一，由濕邪為主所導(dǎo)致的痹證則為濕痹或者著痹，以肢體重著、腫脹、麻木不仁為主[2]?！墩f文解字》曰：“痹，濕病也?！薄毒霸廊珪吩唬骸耙匝?dú)馐軡駝t濡滯，濡滯則肢體沉重而疼痛頑木，留著不移，是為著痹?！薄镀嫘Я挤健酚涊d：“濕氣留而不移，汗多，四腳緩弱，皮膚不仁，精神昏塞，為著痹?！薄睹麽t(yī)指掌》曰：“濕痹：濕勝，脈沉緩，留住不去，四肢麻木不拘急，浮腫。”李老認(rèn)為，濕邪是導(dǎo)致痹痛的另一個重要原因，由于濕邪具有重著、黏滯的特性，因此濕邪侵襲機(jī)體導(dǎo)致的痹證，往往疼痛位置固定，以局部重著、酸痛為主。正如《證治準(zhǔn)繩》所曰：“著痹者，著而不移。”龔?fù)①t《壽世保元》曰：“著痹，著而不行也?！?/p>

1.3 瘀血致痹瘀血既是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，同時又具有致病作用，可導(dǎo)致痹證的發(fā)生。如《素問·痹論》曰：“在于脈則血凝而不流?！薄端貑枴の迮K生成》曰：“血凝于膚者為痹。”由瘀血導(dǎo)致的痹證，以肢體疼痛、麻木為主要臨床表現(xiàn)，痛點(diǎn)固定。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所云：“痹證經(jīng)絡(luò)不通，疼痛或腫痛?！薄断墒诶韨m(xù)斷秘方》記載：“瘀血不散疼痛?！薄短绞セ莘健吩唬骸吧眢w疼痛，血脈凝滯?！?/p>

2 痹證的治療方法

依據(jù)寒濕和瘀血在痹證發(fā)病中的偏重，李老強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)有所區(qū)別。

凡以寒邪為主的痛痹，應(yīng)遵循“寒則溫之”的原則，以溫經(jīng)散寒為主要治療方法。正如《黃帝素問宣明論方》記載，治療痛痹“夫宜宣通，陰寒為痛，宣通氣溫經(jīng)而愈?！薄毒霸廊珪吩唬骸氨宰C之寒勝者，但察其表里俱無熱證，即當(dāng)從溫治之?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“治痛痹者散寒為主，疏風(fēng)燥濕，仍不可缺，大抵參以補(bǔ)火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也。”可見，寒邪導(dǎo)致的痛痹，應(yīng)當(dāng)以溫陽為主，選擇大辛大溫之劑，以散寒止痛。李老臨證多選擇附子、細(xì)辛、肉桂、麻黃、桂枝等溫陽散寒止痛之藥。附子補(bǔ)腎益火,溫里扶陽而止痛；細(xì)辛通達(dá)內(nèi)外,溫經(jīng)開竅而止痛；麻黃散寒解表,宣暢氣機(jī)而止痛；肉桂補(bǔ)火助陽，散寒止痛，溫經(jīng)痛脈；桂枝溫經(jīng)止痛，助陽化氣?，F(xiàn)代研究[3]證實(shí)，麻黃含有麻黃堿、偽麻黃堿、麻黃多糖等成分，能持久溫和地收縮血管,通過興奮大腦皮層及皮層下中樞起到中樞鎮(zhèn)痛作用，同時具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。細(xì)辛有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、中樞抑制、局部麻醉等多種藥理作用，其鎮(zhèn)痛效果可與嗎啡媲美[4]。烏頭堿是附子鎮(zhèn)痛作用的有效成分,所含的雙酯型生物堿可在小鼠運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿[5]。使用以上這些溫陽散寒止痛藥時，李老強(qiáng)調(diào)一定要注意辨證，對于疼痛為主，兼見夜間痛，畏寒肢冷、小便清長，舌淡，苔薄白，脈虛則適用，而對于陰虛、血虧者慎用。

凡以濕邪為主的著痹，治療應(yīng)以除濕為主。同時李老指出，邪之所湊，其氣必虛，脾主運(yùn)化水濕，濕邪多與寒邪及風(fēng)邪合而致病，治療著痹還應(yīng)兼顧溫陽健脾，散寒祛風(fēng)。正如《醫(yī)宗必讀》所說：“治著痹者，利濕為主，祛風(fēng)解寒，亦不可缺，大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑。蓋土強(qiáng)可以勝濕，而氣足自無頑麻也。”李老治療以濕邪為主的痹證喜用獨(dú)活、羌活、蒼術(shù)等藥物?，F(xiàn)代研究證實(shí)，獨(dú)活、羌活具有消炎、鎮(zhèn)痛作用[6]，并且二藥合用為通治一身風(fēng)寒濕邪的常用組合；蒼術(shù)有散濕除痹、通利關(guān)節(jié)之效[7]。

瘀血導(dǎo)致的痹證疼痛，以活血化瘀定痛為主要治療方法?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“若癥之實(shí)者，氣滯血凝，通其氣而散其血則愈?！毖鰹橹髡?，治以活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)；兼寒者，治以散寒化瘀；兼濕者，治以利濕化瘀；兼熱者，治以清熱化瘀；兼痰者，治以祛痰化瘀；兼氣滯者，治以理氣化瘀；氣郁為主者，則治以行氣解郁；虛實(shí)夾雜者，則以活血化瘀兼扶正為法，如補(bǔ)氣化瘀、補(bǔ)血化瘀、滋陰化瘀、溫陽化瘀等[8]。李老治療瘀血為主的痹證常用川芎、姜黃、三七、延胡索等藥。川芎富含生物堿、有機(jī)酸、多糖及內(nèi)酯類物質(zhì)，具有活血化瘀、抗炎鎮(zhèn)痛等作用，且對肝腎功能具有保護(hù)作用，可有效緩解疼痛等癥狀[9]。姜黃中所含的姜黃素通過抑制炎癥介質(zhì)的釋放，而減輕炎癥刺激和反應(yīng)，具有一定的鎮(zhèn)痛作用[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[11]顯示，三七具有抗炎鎮(zhèn)痛作用；延胡索具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，為止痛要藥。

3 “痹痛寧”的組方及方藥分析

李老認(rèn)為，基于寒濕和瘀血是痹證的主要病因，本著“不通則痛，通則不痛”的原則，當(dāng)以散寒除濕、活血止痛為主要治療方法，自擬“痹痛寧”治療，療效顯著?；舅幬锝M成為：細(xì)辛5 g，肉桂5 g，麻黃5 g，羌活12 g，獨(dú)活12 g，蒼術(shù)12 g，桂枝10 g，川芎15 g，制附子12 g，姜黃12 g，三七12 g，白芍15 g，延胡索12 g，炙甘草10 g。此方為麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝湯、九味羌活湯加減組方而成。麻黃附子細(xì)辛湯為治療陽虛寒證疼痛的基礎(chǔ)方，散寒止痛之效卓著；桂枝湯為解肌調(diào)和營衛(wèi)的代表方；九味羌活湯為李老治療痹證的基礎(chǔ)方[12]。方中麻黃有散寒通滯之功以治寒痹；制附子補(bǔ)火助陽，散寒止痛；細(xì)辛發(fā)散風(fēng)寒止痛；肉桂補(bǔ)火助陽，散寒止痛，溫經(jīng)通脈；桂枝溫通經(jīng)脈，散寒止痛；芍藥、甘草配延胡索，緩急止痛，常用于陰血虛筋脈失養(yǎng)而致手足攣急作痛；羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)辛、苦、溫，祛風(fēng)散寒、勝濕止痛，其中羌活長于祛上部寒濕邪氣，獨(dú)活長于祛下部寒濕之邪，三藥而用，為祛一身寒濕邪氣的常用組合；川芎辛、溫，活血行氣，祛風(fēng)止痛，為血中之氣藥；姜黃辛、苦、溫，活血行氣，通經(jīng)止痛，長于治臂痛；三七甘、微苦、溫，活血化瘀止痛，與川芎、姜黃合用，共奏活血化瘀，行氣止痛之功。

李老指出，凡是發(fā)生在運(yùn)動系統(tǒng)以肢體筋肉關(guān)節(jié)疼痛為主的病證，如頸椎病、腰椎間盤突出癥、膝骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎、跟痛癥等[13]，均可參考痹證論治。臨證使用痹痛寧時，還要根據(jù)寒濕邪氣及瘀血偏勝不同，隨證加減：寒勝者，加川烏、草烏；濕勝者，加薏苡仁、木瓜；瘀勝者，加桃仁、紅花、丹參、雞血藤等；若寒濕痹阻日久，郁而化熱，則去制附子、細(xì)辛，加防己、黃柏、黃芩。此外，李老強(qiáng)調(diào)痹證還應(yīng)根據(jù)發(fā)病部位的不同而相應(yīng)增加引經(jīng)藥或者劑量，如：頭痛者，加蔓荊子；頸項(xiàng)僵痛者，加葛根；腰及以下疼痛者，加獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝；上肢疼痛者，加桑枝、桂枝等。

4 針?biāo)幗Y(jié)合，分經(jīng)論治，以提高療效

李老治療痹證，強(qiáng)調(diào)辨證與辨經(jīng)相結(jié)合，既肯定中醫(yī)藥在痹證治療過程中的重要作用，同時強(qiáng)調(diào)針灸對經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者,所以能決死生,處百病,調(diào)虛實(shí),不可不通。”臨床治療痹證應(yīng)針?biāo)幗Y(jié)合，避免只針無藥，或只藥無針。例如：足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，頸腰背及下肢后側(cè)部疼痛與其關(guān)系密切，針刺時以局部取穴為主，同時配合遠(yuǎn)端取穴，如膀胱經(jīng)絡(luò)穴飛揚(yáng)穴、本經(jīng)輸穴束骨穴，以調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)經(jīng)氣；少陽為樞，人體側(cè)頭部、脅肋部及下肢外側(cè)疼痛與其關(guān)系密切，針刺時以局部取穴為主，配合遠(yuǎn)端取穴，如足少陽膽經(jīng)輸穴足臨泣穴、絡(luò)穴光明穴、八會穴之筋會陽陵泉穴；陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，身體前側(cè)的疼痛多與之相關(guān)，針刺時以局部取穴為主，配合遠(yuǎn)端取穴，如足陽明胃經(jīng)合穴足三里、絡(luò)穴豐隆。

5 驗(yàn)案舉隅

余某，男，55歲，2021年10月8日初診。主訴：反復(fù)腰部酸痛伴右下肢麻木疼痛1 年，加重1 周?？滔掳Y見：腰部酸脹，右小腿外側(cè)麻木疼痛，雙膝關(guān)節(jié)酸軟發(fā)涼，勞累及天氣變化時腰痛加重，臥床休息后緩解，舌淡，舌下絡(luò)脈青紫，苔薄白，脈弦緊。查體：腰椎生理弧度變直，腰椎椎旁及棘突間隙壓痛，直腿抬高試驗(yàn)（±），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），4 字試驗(yàn)（-），屈頸試驗(yàn)（-），股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-）。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痛，辨為寒濕瘀滯證。治法：散寒除濕，活血止痛，溫陽通脈。治療措施：針?biāo)幉⒂?。中藥以痹痛寧加減，藥用：制附子12 g，細(xì)辛5 g，肉桂5 g，麻黃5 g，羌活12 g，獨(dú)活12 g，蒼術(shù)12 g，桂枝10 g，川芎15 g，白芍15 g，牛膝10 g，炙甘草10 g，延胡索12 g，姜黃12 g，三七12 g，桑寄生12 g，杜仲15 g。7 劑，水煎服，日1 劑。同時囑患者勿勞累及受寒，臥硬板床，減少擔(dān)、挑、抬、拿、背，保持大便通暢。此外，予以0.35 mm×70 mm 毫針刺足太陽膀胱經(jīng)腰部穴位如腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞，及右環(huán)跳、委中、飛揚(yáng)、昆侖等，針感向下放射到下肢，接通電針，留針20 min。

2021 年10 月15 日復(fù)診：腰部酸痛及右下肢疼痛明顯緩解，雙膝關(guān)節(jié)怕冷減輕，右小腿外側(cè)稍感麻木，舌淡，苔薄白，脈弦緩。效不更方，繼服上方14劑。同時重復(fù)上述針刺治療1次。半個月后諸癥基本消失。

按本案例患者中年男性，年過五十，腰部酸痛伴下肢麻木疼痛，勞累及變天后加重，舌淡，舌下絡(luò)脈青紫，苔薄白，脈弦緊，為寒濕瘀滯之證。治以痹痛寧原方加牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎。處方中還包含了芍藥甘草湯。芍藥甘草湯出自東漢張仲景的《傷寒論》，也稱戊己湯，李老應(yīng)用芍藥甘草湯治療肩周炎等痛癥源于其師吳棹仙老先生[14]，其中芍藥酸寒，養(yǎng)陰柔肝止痛，炙甘草健脾益氣，緩急止痛，二藥合用，具有柔肝舒筋、緩急止痛之效，現(xiàn)代研究[15]證明，芍藥甘草湯有很好的鎮(zhèn)痛、抗炎作用。針刺方面，結(jié)合辨經(jīng)取穴，以足太陽膀胱經(jīng)穴為主，注意選擇特定穴如本經(jīng)絡(luò)穴飛揚(yáng)穴針刺。

6 小結(jié)

李老熟讀經(jīng)典，臨證處方多以經(jīng)方合用治療疾病，同時也參考中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果。李老基于寒濕和瘀血是痹證的主要病因，以散寒除濕、活血止痛為主要治療方法，通過麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝湯、九味羌活湯、芍藥甘草湯等經(jīng)方合用，自擬“痹痛寧”治療痹證，以達(dá)到通則不痛的目的，療效確切。李老主張學(xué)習(xí)中醫(yī)既要繼承，又要發(fā)揚(yáng)，做到繼承不拘泥于古，發(fā)揚(yáng)不離其宗；治病應(yīng)刪繁就簡，要善于從萬千復(fù)雜臨床表現(xiàn)中抓住核心病機(jī)。