唐 爽 何雁玲 李華東▲

何雁玲教授乃山東省第五批中醫(yī)藥傳承指導(dǎo)帶教老師，全國(guó)名老中醫(yī)張素芳教授工作室主要成員。其從事醫(yī)、教、研工作35 年，對(duì)小兒常見(jiàn)病的推拿治療及預(yù)防保健有自己獨(dú)特的見(jiàn)解，尤其擅長(zhǎng)小兒呼吸道感染、小兒先天性肌性斜頸等常見(jiàn)疾病的診治。

嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育不完全，氣道纖毛擺動(dòng)能力弱，排痰能力較差。當(dāng)小兒患有肺部疾病，氣道內(nèi)分泌大量黏液時(shí)，患兒不能通過(guò)咳嗽及時(shí)排出痰液，阻礙肺內(nèi)通氣，導(dǎo)致咳嗽加重或久治不愈。何教授在常規(guī)的推拿手法之外，根據(jù)小兒肺部支氣管樹(shù)的解剖生理特點(diǎn)，創(chuàng)立了何氏胸背滌痰法以促進(jìn)小兒排痰，能夠縮短病程，改善癥狀，特別適用于無(wú)法自主排痰、咳聲深重的患兒。筆者有幸跟隨何教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將此手法的特點(diǎn)及操作總結(jié)如下。

1 胸背滌痰法的手法操作

何氏胸背滌痰法分為前胸部和后背部?jī)刹糠植僮鳎凑諒耐獾絻?nèi)、從下至上的順序，即從兩側(cè)脅肋部向前后正中線的方向以及沿正中線從下向上的順序，進(jìn)行單向直擦的操作手法，最后按揉任督二脈及足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴結(jié)束手法。

1.1 具體操作

1.1.1 前胸部 患兒取仰臥位，暴露出前胸部，醫(yī)師站于患兒一側(cè)，以止咳化痰膏[1]（組成:半夏、陳皮、茯苓、甘草、膽南星、香附、黃芩、百部、枳殼、菖蒲、竹茹、生姜等份）或凡士林為介質(zhì)用小魚(yú)際著力于施術(shù)部位，先由一側(cè)腋下沿肋間隙自下而上、由外向內(nèi)（方向按照肺部支氣管樹(shù)解剖位置）做單方向直線擦動(dòng)至前正中線，然后沿左右肺部主支氣管方向自下而上擦至上級(jí)氣管（天突穴）處；另一側(cè)同此操作，每個(gè)方向操作20～50下，力道柔和深透，整體操作以局部透熱微紅為度。最后以食、中、環(huán)三指沿任脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)前胸部循行路線按揉天突、缺盆、氣戶、屋翳、膺窗、乳根、乳旁、膻中等穴0.5～2 min。見(jiàn)圖1。

1.1.2 背部 患兒取俯臥位，暴露后背皮膚，醫(yī)師站于患兒一側(cè)，于背部涂抹介質(zhì)后，用掌根或小魚(yú)際著力于施術(shù)部位，先由一側(cè)肩胛骨外側(cè)緣自下而上、由外向內(nèi)做單方向直線擦動(dòng)至后正中線，然后沿督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)自下而上直擦至大椎穴處，力道深透，以局部透熱微紅為度；另一側(cè)同此操作。最后以三指沿督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)按揉大椎、風(fēng)門、肺俞、脾俞、腎俞2～3 min，以得氣為度[2]。注意操作手法柔和而深透，不可過(guò)重，以患兒耐受為度，以防擦破患兒皮膚。

1.2 手法作用特點(diǎn)

1.2.1 循經(jīng)脈，走穴道，通經(jīng)絡(luò)，固腠理 《靈樞·終始》言：“瀉者迎之，補(bǔ)者隨之，知迎知隨，氣可令和?！薄峨y經(jīng)·七十二難》曰：“所謂迎隨者，知榮衛(wèi)之流行，經(jīng)脈之往來(lái)，隨其逆順而取之，故曰迎隨。”《流注指微賦》云：“迎隨逆順，須曉氣血而升沉?！庇S補(bǔ)瀉通過(guò)順向或逆向經(jīng)脈走行可以調(diào)節(jié)經(jīng)脈之氣。督脈為陽(yáng)脈之海，起于胞宮，經(jīng)長(zhǎng)強(qiáng)、百會(huì)向上，止于人中，方向?yàn)樽韵露献咝?。在胸背滌痰法的背部手法操作中，除了沿肋間隙由外而內(nèi)的單向直擦外，順著督脈的循行方向自下而上行小魚(yú)際擦法，更能益氣溫陽(yáng)、散寒解表。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與督脈同循行于背部，能夠統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，為衛(wèi)外之藩籬。擦督脈的同時(shí)配合刺激肺俞、脾俞及背部有明顯反應(yīng)點(diǎn)的部位，借助溫陽(yáng)之氣通調(diào)氣機(jī)、理氣化痰?？人灾∥辉诜?，與脾、肝、腎等臟腑相關(guān)，痰濕證咳嗽更與肺、脾二臟聯(lián)系密切。前胸部揉法以手太陰肺經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的循行路線為主，按揉局部腧穴，刺激肺、脾二經(jīng)，增強(qiáng)健脾益氣、祛濕化痰功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，人體復(fù)雜的自穩(wěn)系統(tǒng)，通過(guò)經(jīng)氣的傳輸，能夠雙向調(diào)節(jié)機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)脊柱施以適當(dāng)刺激可以激發(fā)脊神經(jīng)，增加血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子的含量，增強(qiáng)機(jī)體的免疫反應(yīng)［4］。另外，引起咳嗽反射的膈神經(jīng)及胸神經(jīng)[5]，其走行分布與風(fēng)門、肺俞等背俞穴高度重合，通過(guò)擦法及按揉等推拿手法刺激皮部，經(jīng)由神經(jīng)皮支或其他感受器，引起交感反射，激發(fā)體內(nèi)神經(jīng)激素通路，引起內(nèi)臟的釋放反應(yīng)[6]，從而雙向調(diào)節(jié)機(jī)體。

1.2.2 推藥結(jié)合，調(diào)整臟腑陰陽(yáng) 《圣濟(jì)總錄》載：“摩之別法，必與藥俱，蓋欲浹于肌膚，而其勢(shì)快利，若療傷寒以白膏摩體，手當(dāng)千遍，藥力乃行，則摩之用藥，又不可不知也?！备嗄κ且跃哂邢嚓P(guān)治療作用的中藥膏，配合推拿手法刺激相對(duì)應(yīng)的經(jīng)絡(luò)，通過(guò)經(jīng)脈的傳輸，來(lái)達(dá)到調(diào)整臟腑氣血、平衡陰陽(yáng)的目的。胸背滌痰擦法配合具有辛溫宣散的止咳化痰膏，以溫?zé)崴幬镒饔糜诜尾康捏w表投影區(qū)，通過(guò)小魚(yú)際與皮膚表面的摩擦產(chǎn)熱，使藥物被充分吸收，而溫?zé)嵝?yīng)又能夠加速血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥的吸收［7］；同時(shí)通過(guò)擦法產(chǎn)生的熱能，促進(jìn)膀胱經(jīng)的背俞穴與臟腑相通，刺激此處的交感神經(jīng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)支氣管的擴(kuò)張與收縮[8]。

1.2.3 順應(yīng)支氣管走行，促進(jìn)排痰 胸背滌痰法與小兒推拿中分推八道的手法操作方向正好相反。分推胸八道作為治療小兒咳嗽的常用手法，其操作是自胸骨柄起沿著1～8 肋間向左右分推，配合按揉膻中穴，是開(kāi)璇璣手法的一部分，具有宣肺化痰、理氣止咳的功效。然而在何氏胸背滌痰法中，前胸部手法操作方向與分推八道手法方向恰恰相反，將由內(nèi)而外的單方向分推改為由外而內(nèi)、由下而上的單向直擦，并通過(guò)聽(tīng)診判斷肺部的炎癥位置，在相應(yīng)的肺部體表投影區(qū)著重涂擦，增加局部刺激量，促進(jìn)炎癥吸收。此手法力道更加深透，能夠增強(qiáng)宣肺理氣的功效。同時(shí)，手法方向的改變能夠順應(yīng)肺部支氣管樹(shù)的走行，從支氣管樹(shù)末端向主支氣管直擦，加速支氣管內(nèi)纖毛的擺動(dòng)，使得散在于肺底部末端深層痰涎集中于主支氣管，向外排痰；另外，此法能夠增加患兒通氣量，緩解支氣管痙攣，幫助患兒咳嗽，加速肺內(nèi)的痰液咯出。

2 病案舉隅

2.1 痰濕蘊(yùn)肺證李某，男，10 個(gè)月，2020 年9 月10日初診。主訴：咳嗽10天，加重3天?，F(xiàn)病史：患兒于10天前因受涼出現(xiàn)鼻塞、咳嗽、流涕，自行口服通宣理肺顆粒、阿奇霉素5 天后，癥狀好轉(zhuǎn)，3 天前因著涼而再次加重?？滔掳Y：咳嗽、咳痰，痰白易咯出，咳聲深重，日輕夜重，夜間易醒哭鬧2～3 次，張口呼吸，鼻塞，流白濁涕，汗多，納差，大便3～5天一行，小便可，舌色淡，舌苔中后段白膩，指紋紅滯?；純后w型偏胖，體重12.5 kg。查體：咽部微紅、伴有血絲，可見(jiàn)痰液附著，未見(jiàn)扁桃體腫大，呼氣相末可聞及兩肺底及右側(cè)背部散在濕啰音，腹脹，臍周、足跟涼。輔助檢查：血常規(guī)示“WBC 11.5×109/L”。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨為痰濕蘊(yùn)肺證。治法：運(yùn)脾化濕，宣肺止咳。處方：補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)肺經(jīng)300 次，推三關(guān)500次，運(yùn)內(nèi)八卦30次，清大腸經(jīng)100次，揉腎頂、足三里、豐隆100次，揉太淵、經(jīng)渠、魚(yú)際、肺俞300次，搗小天心50次，推揉迎香30次，以止咳化痰膏為介質(zhì)加以胸背滌痰法，于兩腋下及肺俞、中府、云門閃罐。聽(tīng)診：第一次推完后，可聞及濕性啰音范圍擴(kuò)大且清晰，可明顯聞及兩腋下肺部濕性啰音。于局部閃罐、啰音重處再次行胸背滌痰法后聽(tīng)診，背部濕性啰音消失，兩腋下啰音明顯減輕，患兒此時(shí)白膩苔漸退，呼吸平穩(wěn)，咳嗽痰聲清晰，咯出痰液。

次日復(fù)診：患兒咳嗽頻率減少，睡時(shí)安穩(wěn)，囑繼續(xù)按原方推拿。三天后，患兒咳嗽癥狀消失，飲食如常。

按患兒咳嗽日久，兼之體胖能食，易致痰濕，肺病及脾，以致脾不運(yùn)化。脾為生痰之源，方中推三關(guān)、補(bǔ)脾經(jīng)為主穴，配合運(yùn)內(nèi)八卦、揉足三里及豐隆穴能夠溫陽(yáng)健脾、行氣化痰，截?cái)嗌抵矗环闻c大腸相表里，清大腸經(jīng)能夠通腑氣、降氣化痰，補(bǔ)肺經(jīng)以斂肺氣，揉腎頂穴斂汗固表，推揉迎香通鼻竅，搗小天心鎮(zhèn)心安神；肺為貯痰之器，以肺俞穴、中府穴俞募配伍閃罐調(diào)和氣血、增強(qiáng)肺氣，在局部行胸背滌痰擦法宣肺排痰，此法能夠顯著改善臨床癥狀，恢復(fù)肺功能。

2.2 風(fēng)寒閉肺證王某，男，2個(gè)月，2021年3月21日初診。主訴：咳嗽5天?，F(xiàn)病史：患兒5天前因嗆奶后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，夜間咳甚，睡不安穩(wěn)，后逐漸加重，醒時(shí)出現(xiàn)氣促喘息?？滔掳Y：咳嗽，伴有痰聲，易嗆咳，平躺時(shí)喘鳴聲明顯、氣促，納差，睡時(shí)哭鬧易醒，少汗，鼻塞、流清涕，便稀不成形，易矢氣，酸味重，舌色淡苔白厚，唇色淡。查體：可聞及左肺尖、左側(cè)腋下尖銳的喘鳴音及局部濕啰音，深吸氣時(shí)偶聞及水泡音。面色萎黃，腹脹，足跟涼，雙側(cè)頸肩部涼。輔助檢查：胸部X線可見(jiàn)雙肺紋理增粗紊亂；血常規(guī)見(jiàn)淋巴細(xì)胞升高。西醫(yī)診斷：毛細(xì)支氣管炎。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，辨為風(fēng)寒閉肺證。治法：宣肺平喘，溫陽(yáng)健脾。處方：于患兒胸背部行滌痰擦法，于肺俞、脾俞、腎俞、左肺尖和腋下閃罐。揉外勞宮、一窩風(fēng)100 次，清肺經(jīng)150次，補(bǔ)脾經(jīng)300次，推三關(guān)600次，清大腸100次，按揉內(nèi)關(guān)、神門100 次，揉魚(yú)際、太淵、尺澤、定喘、肺俞2～3 min。治療后患兒面色紅潤(rùn)，呼吸平穩(wěn)，舌頭中段白膩苔退，聽(tīng)診：左肺上葉及腋下喘鳴音消失，左側(cè)腋下可聞及較明顯的濕啰音，于左側(cè)腋下再次行胸背滌痰擦法十余下后，患兒咯出白色黏痰，濕啰音減輕。

次日復(fù)診：患兒精神、面色明顯好轉(zhuǎn)，家長(zhǎng)訴凌晨3 點(diǎn)左右咳嗽較重，大便酸味明顯減輕。按原方繼續(xù)推拿，兩日后患兒手足溫，睡中汗出，偶有咳嗽。原方去外勞宮、一窩風(fēng)，改為推三關(guān)300 次，推天河水100次，清肺經(jīng)改補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)100 次，按揉腎頂50 次，患兒基本不咳，其余諸癥消失。

按急則治其標(biāo)，患兒喘癥明顯，首先以胸背滌痰法作用于局部宣肺平喘、滌痰外出后，借助局部及背俞穴閃罐以散寒通絡(luò)、宣散表邪，主穴以外勞宮、一窩風(fēng)發(fā)汗解表，借助推三關(guān)溫陽(yáng)之力增強(qiáng)解表之功；清肺經(jīng)以宣降肺氣，充分按揉手太陰肺經(jīng)腧穴宣肺止咳，配合肺俞、定喘穴緩解肺氣郁閉之癥，止咳平喘；清大腸經(jīng)通腑氣，增強(qiáng)宣肺之功，按揉神門、內(nèi)關(guān)穴助眠安神；待表邪散盡后加補(bǔ)益肺腎以固攝納氣，推上三關(guān)與下推天河水配伍，既能補(bǔ)益氣血，又可制溫?zé)嶂μ^(guò)，兼之以補(bǔ)脾經(jīng)補(bǔ)養(yǎng)后天之本，養(yǎng)血益氣。胸背滌痰法使支氣管內(nèi)的分泌物松動(dòng)，咯出痰液后能夠緩解肺部支氣管痙攣閉塞的情況，治療后患兒喘鳴音消失。當(dāng)治療后出現(xiàn)異常呼吸音向上、向外彌散，也在一定程度上預(yù)示著病情轉(zhuǎn)佳。

3 小結(jié)

當(dāng)患兒出現(xiàn)支氣管病變，肺部受累的支氣管因炎癥浸潤(rùn)發(fā)生充血水腫，伴隨管壁不同程度的增厚［9］及炎性滲出物、分泌液導(dǎo)致腔隙變窄，使得肺部通氣功能下降，呼氣阻力增大。因此，清除病理產(chǎn)物、擴(kuò)張支氣管成為其治療的主要目的。通過(guò)胸背滌痰法能夠調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，使狹窄痙攣的小氣道擴(kuò)張，加速支氣管內(nèi)纖毛擺動(dòng)，促進(jìn)管腔內(nèi)的分泌物排出；利用擦法的溫?zé)嵝?yīng)促進(jìn)炎癥吸收，同時(shí)沿著氣管解剖走向進(jìn)行手法操作，使得肺底部深層附著于終末支氣管的分泌物向上級(jí)支氣管移動(dòng)，通過(guò)咳嗽反射加速痰液排出體外。

小兒腠理不固，易感寒受邪，肺居上位，又為嬌臟，外邪侵犯肺衛(wèi)，致肺氣郁閉，宣降失司，肅降無(wú)權(quán)，繼而出現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥狀?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！碑?dāng)肺氣郁閉，肺氣行水功能失常，不能正常布散脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)椒蔚乃?，聚為痰飲水濕；肺金累及脾土，脾失健運(yùn)，加重咳喘痰多的癥狀。腎主納氣，咳喘日久，腎氣失于固攝，虛不納氣，則見(jiàn)少氣短息、自汗盜汗、小便頻多。因此，何教授認(rèn)為肺氣郁閉為小兒咳嗽的基本病機(jī)，貫穿始終。治療時(shí)應(yīng)以宣肺祛痰為基本治法，配合胸背滌痰法的同時(shí)，針對(duì)病因采用祛寒、清熱、益氣、滋陰等治法，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。胸背滌痰法立足于肺、脾二經(jīng)及背部膀胱經(jīng)與督脈，通過(guò)小魚(yú)際擦法與按揉等手法刺激經(jīng)絡(luò)局部，增強(qiáng)其宣肺止咳、解表散寒的功效。此手法經(jīng)臨床驗(yàn)證，療效顯著，值得推廣。