羅麗卿 趙紅梅 曹琳 司秀文

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，骨髓細胞形態(tài)學在血液病診斷中廣泛應(yīng)用，這種方式是以血液學理論為基礎(chǔ)，通過實驗室診斷對患者疾病情況進行檢測，使血液學疾病形成理論、檢驗緊密聯(lián)系的體系，對提升臨床診斷率具有重要作用。想要提升骨髓細胞檢驗效果需要培養(yǎng)高素質(zhì)檢驗工作者，因此對臨床實習帶教模式進行優(yōu)化創(chuàng)新至關(guān)重要[1-3]。通過對以往帶教經(jīng)驗可以看出，傳統(tǒng)帶教方式不能滿足學生學習的需求，并且很難將理論與實踐相結(jié)合，在一定程度上降低臨床實習帶教的質(zhì)量和效率，因此探究科學、有效的實習帶教模式受到相關(guān)醫(yī)學專家的廣泛關(guān)注。研究將以探討骨髓細胞形態(tài)學臨床實習帶教方法及體會為目的對90 名醫(yī)學檢驗專業(yè)學生進行觀察分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

試驗研究時間選取2018 年6 月—2020 年8 月入院實習的實習生中隨機抽取90 名，為實習生利用隨機法實施分配為試驗組、對照組。試驗組（n=45）學生中男性21 名，女性24 名；年齡18～25 歲，平均（21.23±2.13）歲。對照組（n=45）學生中男性26 名，女性19 名；年齡20～24 歲，平均（21.39±2.21）歲；研究中實習生常規(guī)資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

對照組在試驗過程中采用傳統(tǒng)講授式教學法對學生進行實習教學，根據(jù)教學大綱中的內(nèi)容對于學生實施教學，并在每周末對于學生的實習情況進行總結(jié)。

試驗組將綜合性帶教模式應(yīng)用到臨床實習帶教中，具體措施包括：（1）在教學過程中，帶教老師首先需要引導(dǎo)學生了解血液系統(tǒng)疾病的臨床特征以及異常變化，并向其詳細介紹血液病整體過程以及血細胞各階段特征，在掌握骨髓造血發(fā)生及發(fā)育基礎(chǔ)上明確其增殖與分化，使其正確理解不同系列的細胞自身的特點。以紅細胞以及粒細胞為例[4]，其分化過程包括原始階段、早幼階段。中幼階段、晚幼階段，而單核細胞、巨核細胞等分為原始階段、幼稚階段以及成熟階段，在明確細胞分類基礎(chǔ)上把握各個階段細胞正常和異常特點。（2）理論知識與臨床實踐具有密切聯(lián)系，因此在學生全面掌握骨髓細胞學知識基礎(chǔ)上帶教老師需要引導(dǎo)其將所學知識應(yīng)用到臨床實踐中。在教學過程中，帶教老師需要指導(dǎo)學生對骨髓申請單上患者的信息進行記錄總結(jié)，并全面掌握患者臨床表現(xiàn)以及檢查結(jié)果，明確其生命體征與形態(tài)學診斷的意義。同時，以細胞形態(tài)學異常角度出發(fā)分析患者陽性體征，引導(dǎo)學生在復(fù)雜病情中找到檢驗存在的問題，積極尋找病例診斷線索，最大限度降低漏診率以及誤診率。（3）在教學過程中，帶教老師需要指導(dǎo)學生采用正確的方式閱片，告知其細胞分類與形態(tài)應(yīng)在細胞不重疊、結(jié)構(gòu)清晰位置進行觀察，并強調(diào)在閱片過程中注意觀察兩邊界區(qū)域。同時，指導(dǎo)學生靈活使用低倍鏡調(diào)換油鏡，充分掌握細胞多和少之間的關(guān)系，有效分析質(zhì)變的原因。除此之外，帶教老師需要指導(dǎo)學生在光鏡下辨認不典型細胞，并借助參考資料全面掌握骨髓細胞分類，在此基礎(chǔ)上注意觀察涂片中細胞及染色的背景，與臨床及血象資料相對比，反復(fù)認識、推理不同類型細胞的性質(zhì)。（4）帶教老師需要幫助學生明確分子生物學、遺傳學在血液病診斷中的作用，以國際血液標準化委員會（International Council for Standardization in Haematology，ICSH）確定血液病分型形態(tài)學、細胞化學以及免疫表型相結(jié)合為依據(jù)，有效識別細胞形態(tài)特征，使其綜合素質(zhì)得到顯著提升。

1.3 觀察指標

（1）由帶教老師統(tǒng)一出題對學生粒系系統(tǒng)、紅系系統(tǒng)以及淋巴、單核及其他細胞辨認進行考核，各項考核總分均為100 分[5]。（2）為學生實施實習考核，粒系系統(tǒng)、紅系系統(tǒng)以及淋巴、單核及其他細胞各分為理論成績（50 分）、實踐成績（50 分）。

1.4 統(tǒng)計學分析

研究數(shù)據(jù)均以SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件處理分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 骨髓細胞形態(tài)辨認考試成績對比

對兩組學生骨髓細胞形態(tài)辨認考試成績進行比較分析，數(shù)據(jù)顯示，對照組學生粒系系統(tǒng)、紅系系統(tǒng)以及淋巴、單核及其他細胞辨認考試成績低于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳情見表1。

表1 骨髓細胞形態(tài)辨認考試成績對比（分，）

2.2 試驗組、對照組考核成績對照

試驗組理論成績、實踐成績與對照組比較明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳情見表2。

表2 試驗組、對照組考核成績對照（分，）

3 討論

臨床檢驗過程中血液學檢測為其中的理論基礎(chǔ)，其與臨床之間存在一定聯(lián)系屬于綜合性學科，醫(yī)學院教學中主要分析對象為造血組織結(jié)構(gòu)、代謝形態(tài)、遺傳等疾病[6]。伴隨臨床檢驗血液學的深入研究，生物化學、生理學、分子生物學、細胞生物學、免疫學遺傳學等多類基礎(chǔ)性學科演變更多分支，加速臨床血液檢驗的發(fā)展。但血液學屬于診斷基礎(chǔ)，骨髓細胞形態(tài)學屬于臨床醫(yī)檢驗血液學中至關(guān)重要構(gòu)成，近幾年，臨床細胞學形態(tài)學帶教檢驗專業(yè)學生發(fā)展過程中可實現(xiàn)深入體會，可幫助學生系統(tǒng)掌握學習方法，可促進短期臨床實習效果提高，有效掌握形態(tài)學基礎(chǔ)內(nèi)容，全面了解骨髓細胞形態(tài)學知識。

血液系統(tǒng)疾病屬于非特異性臨床特征。其中，巨幼細胞性貧血患者主要由于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀前往神經(jīng)科就診，因消化系統(tǒng)癥狀在消化科就診，血友病關(guān)節(jié)癥狀通常就診部位為骨科，多發(fā)性骨髓瘤患者產(chǎn)生腎衰竭后通常在腎病科就診，白血病具備多種皮膚表現(xiàn)，會使許多非血液細胞疾病產(chǎn)生血液系統(tǒng)變化，例如，紅細胞異常增多，在某些腫瘤心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病中較為常見，貧血在肝炎、腎衰竭、消化系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病中較為常見，同時，非血液系統(tǒng)疾病中會同時合并血液系統(tǒng)疾病，例如，妊娠合并再生障礙性貧血或合并血小板、紫癜等。

骨髓細胞形態(tài)學檢查是以血液細胞形態(tài)學研究和診斷方式為原則，依據(jù)骨髓涂片中細胞的數(shù)量以及質(zhì)量變化反應(yīng)分析患者病變程度[7]。隨著醫(yī)學事業(yè)的不讀發(fā)展，形態(tài)學檢驗已經(jīng)成為血液病診斷過程中必不可少的手段，因此，為培養(yǎng)高素質(zhì)人才，醫(yī)學檢驗教學逐漸對傳統(tǒng)帶教模式進行優(yōu)化創(chuàng)新，并將理論與實踐相結(jié)合，有效激發(fā)學生學習積極性，引導(dǎo)學生全面掌握骨髓細胞形態(tài)學知識，快速提升臨床形態(tài)學實習教學質(zhì)量和教學效率[8]。臨床帶教過程中，學生需要了解血液學的整體過程，對其中造血細胞的各個階段及異常變化進行明確，對于骨髓造血細胞的發(fā)育、發(fā)生、細胞基礎(chǔ)過程進行明確，認知了解骨髓細胞的分化及增殖。從造血干細胞的多個階段中掌握其自身特點。例如，粒細胞、紅細胞分化均經(jīng)過原始階段、早幼階段、中幼階段、晚幼階段等。而巨核細胞、單核細胞系、淋巴細胞系均能夠分為原始階段、初幼階段及成熟階段。對于上述細胞發(fā)育過程掌握基本能夠?qū)崿F(xiàn)細胞分類方法全面了解。

骨髓細胞形態(tài)學與臨床疾病之間存在較強關(guān)聯(lián)性，可有效幫助其掌握血液病的主要表現(xiàn)，實現(xiàn)臨床試驗的意義，因此，臨床實習生需要將臨床與理論之間建立聯(lián)系，同時能夠?qū)τ诨颊叩臋z查結(jié)果，例如，淋巴結(jié)腫大、亢進等體征實現(xiàn)全面了解，使學生理解臨床診斷學的價值及意義，對于自身檢驗?zāi)康倪M行明確，對于知識能夠具備清晰概念，在檢查中積極探索診斷依據(jù)，使臨床漏診及誤診率降低。

在傳統(tǒng)帶教模式影響下，大部分帶教老師更偏向于理論講授，使學生很難將理論與臨床實踐相結(jié)合，導(dǎo)致實習教學受到極大限制，從而降低教學質(zhì)量，因此相關(guān)醫(yī)學專家將綜合性帶教模式應(yīng)用到骨髓細胞形態(tài)學臨床實習帶教中，并且獲得顯著教學效果[9]。綜合性帶教模式是在理論知識基礎(chǔ)上培養(yǎng)學生實踐能力，在教學過程中引導(dǎo)學生將學到的知識應(yīng)用到臨床實踐中，并借助各種顯微圖像進行示教，幫助學生明確不同類型細胞的特征，這種方式不僅能夠調(diào)動學生的積極性，而且有助于保證教學質(zhì)量的提升[10-11]。同時，除細胞形態(tài)學分析外引導(dǎo)學生掌握骨髓細胞分類原則，使其掌握不同疾病發(fā)生所涉及的細胞關(guān)系，幫助學生做出準確的判斷，從而促使其識別細胞形態(tài)特征能力得到顯著提升[12]。除此之外，帶教老師需要幫助學生認識細胞化學、遺傳學、分子生物學在血液病診斷中的作用，引導(dǎo)其明確細胞量與質(zhì)異常對疾病臨床其的意義及重要性，使其對多學科知識進行延伸和拓展，從而為促進學生全面發(fā)展創(chuàng)造有利條件[13-15]。與傳統(tǒng)帶教模式相比，綜合性帶教模式教學效果更加顯著，一方面通過加強學生操作能力能夠幫助其準確識別骨髓細胞，使學生明確細胞形態(tài)學特征，進一步提升其學習效果；另一方面通過提高帶教老師知識及文化素養(yǎng)能夠使其明確自身教學水平對學生全面發(fā)展的重要性，引導(dǎo)帶教老師運用自身廣博的醫(yī)學知識以及良好的自身修養(yǎng)感染學生，為學生樹立以患者為中心的思想準則，從而有效提升教學水平。研究數(shù)據(jù)顯示，試驗組學生實習后粒系系統(tǒng)、紅系系統(tǒng)以及淋巴、單核及其他細胞辨認各項考試成績高于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究認為在應(yīng)用綜合性帶教模式過程中可以有效激發(fā)學生學習興趣，為學生提供輕松、活躍的學習氛圍，打破傳統(tǒng)教學方法過于呆板的缺陷，并且具有以下優(yōu)點：（1）學生接受綜合性帶教模式后可以有效掌握與骨髓細胞形態(tài)學相關(guān)知識，并且有助于挖掘其探究精神及技能；（2）有助于提高學生溝通能力與團隊合作意識，使其學習能力以及學習意識得到顯著提升；（3）幫助學生準確掌握骨髓細胞形態(tài)識別、書寫、診斷、描述方式以及技巧，加強其對理論知識的印象，從而提升學生綜合能力。

綜上所述，綜合性實習帶教模式在骨髓細胞形態(tài)學實習帶教中發(fā)揮重要作用，可以顯著提升學生骨髓細胞形態(tài)辨認考試成績，在實習教學中具有較高可行性以及應(yīng)用價值。