李靖， 劉慧玲， 鄭勝英

(連云港市第二人民醫(yī)院1.婦科，2.產(chǎn)科，江蘇省連云港市222000)

宮頸癌是常見的女性惡性腫瘤，全球每年有超過50萬例宮頸癌新增病例[1]。隨著常規(guī)宮頸癌篩查的普及，其發(fā)病率已大大降低，這意味著宮頸癌癌前病變——宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)檢測和治療的重要性提升[2]。CIN指子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞異常生長，根據(jù)所涉及的異常增生上皮數(shù)量及細(xì)胞異型性，CIN分為低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)和高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)[3]。CIN發(fā)展并最終導(dǎo)致侵襲性癌癥的主要原因是高危人乳頭瘤病毒(high risk human papillomavirus，HR-HPV)的持續(xù)感染[4]，但即使存在HPV感染也不一定會發(fā)生宮頸癌。因此，探討其他影響CIN發(fā)生發(fā)展的機(jī)制具有重要意義。研究表明，HPV感染、免疫力、遺傳學(xué)、性行為、吸煙和使用口服避孕藥等因素影響了HPV感染轉(zhuǎn)歸及CIN的發(fā)生發(fā)展[5]。陰道微環(huán)境由陰道微生物生態(tài)和免疫系統(tǒng)構(gòu)成，是宮頸生存和依賴的外部環(huán)境，其紊亂可能與CIN的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。因此，本文對陰道微環(huán)境和HPV感染與CIN的相關(guān)性進(jìn)行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2021年3月就診育齡婦女221例，均行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查，根據(jù)病理學(xué)診斷結(jié)果分為LSIL組(CIN Ⅰ級)72例、HSIL組(CIN Ⅱ/Ⅲ級)45例和對照組(正常宮頸)104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①>3年性生活的育齡婦女；②樣本采集前3天內(nèi)無同房、陰道用藥；③近3個月內(nèi)未進(jìn)行陰道相關(guān)疾病治療；④宮頸和子宮完整；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①艾滋病、生殖器皰疹等其他生殖器感染性疾??；②惡性腫瘤；③免疫系統(tǒng)疾病，或有其他治療影響免疫功能；④重要臟器功能不全；⑤精神疾??；⑥妊娠或哺乳期婦女。

記錄各研究對象年齡、家庭人均月收入、文化程度、主動或被動吸煙情況、藥物避孕史、經(jīng)期是否規(guī)律、經(jīng)期是否同房、首次性生活年齡、初孕年齡、初產(chǎn)年齡、孕次、產(chǎn)次、宮頸癌家族史、細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)、滴蟲性陰道炎(trichomonas vaginitis，TV)、外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)等情況。

1.2 陰道分泌物的檢測

經(jīng)期結(jié)束后3～7天，使用無菌棉簽于陰道后穹窿旋轉(zhuǎn)取附著陰道分泌物，置于無菌試管中。采用陰道炎五聯(lián)檢測試劑盒(鄭州安圖生物工程股份有限公司)檢測pH、過氧化氫、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶、脯氨酸氨基肽酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶，依照說明書判讀結(jié)果。

1.3 炎癥細(xì)胞因子的檢測

使用5 mL無菌生理鹽水沖洗宮頸口，于陰道后穹窿吸取陰道灌洗液，置于無菌試管中，離心后收集上清液備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法使用相應(yīng)試劑盒(美國賽默飛)檢測陰道灌洗液樣本中白細(xì)胞介素-2(interleukin，IL-2)、IL-4、干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)水平。

1.4 HPV的檢測

使用宮頸刷于宮頸口旋轉(zhuǎn)輕掃，采集脫落宮頸細(xì)胞，置于細(xì)胞保存液中待測。使用HR-HPV核酸檢測試劑盒(湖南圣湘生物科技有限公司)檢測HPV，提取宮頸細(xì)胞樣本中核酸，采用聚合酶鏈反應(yīng)探針技術(shù)進(jìn)行HPV分型檢測，具體操作方法和結(jié)果判讀參照試劑盒說明書。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 CIN發(fā)生與臨床特征之間的關(guān)系

對照組、LSIL組和HSIL組在藥物避孕史、首次性生活年齡、初孕年齡、初產(chǎn)年齡、孕次、產(chǎn)次、HPV感染、陰道pH、BV、TV、VVC、陰道灌洗液IL-2、IL-4、IFN-γ水平方面差異有顯著性(P<0.05；表1)。

表1 CIN發(fā)生與臨床特征之間的關(guān)系

2.2 LSIL或HSIL發(fā)生的單因素分析

以2.1中有差異的變量為自變量，以LSIL和HSIL為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，藥物避孕史、首次性生活年齡、初孕年齡、初產(chǎn)年齡、HPV感染、陰道pH、BV、TV、VVC、IL-2、IL-4、IFN-γ均為影響LSIL和HSIL發(fā)生的因素(P<0.05；表2和表3)。

表2 LSIL發(fā)生的單因素分析

表3 HSIL發(fā)生的單因素分析

2.3 LSIL或HSIL發(fā)生的多因素分析

Logistic回歸多因素分析發(fā)現(xiàn)，HPV感染、BV、VVC、IL-2、IL-4、IFN-γ均為影響LSIL發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05；表4)；首次性生活年齡、HPV感染、陰道pH、BV、TV、VVC、IL-2、IL-4、IFN-γ均為影響HSIL發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05；表5)。

表4 LSIL發(fā)生的多因素分析

表5 HSIL發(fā)生的多因素分析

3 討 論

HPV是一種廣泛存在于自然界的DNA病毒，其中HR-HPV與HSIL和浸潤性宮頸癌有關(guān)，約10%感染婦女中會發(fā)生致癌的HR-HPV持續(xù)感染，并與癌變有關(guān)[6]。因?yàn)楦腥炯?xì)胞中HR-HPV編碼的E6和E7癌蛋白可以與p53結(jié)合，招募泛素連接酶，降解p53[7]。E6和E7也可以結(jié)合和破壞pRb，進(jìn)而破壞細(xì)胞周期檢查點(diǎn)，導(dǎo)致基因組不穩(wěn)定和感染細(xì)胞轉(zhuǎn)化的高風(fēng)險，同時影響局部免疫環(huán)境，增加HR-HPV逃避免疫攻擊的可能性，導(dǎo)致宮頸癌進(jìn)展[8]。但宮頸癌發(fā)生是一個多因素相互作用的過程，除HPV外，探討其他有關(guān)危險因素對癌癥預(yù)防和治療具有重要意義。研究表明，陰道微環(huán)境與HPV的侵襲、持續(xù)感染及宮頸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[9]。因此，陰道微環(huán)境可能在CIN以及宮頸癌的疾病進(jìn)程中發(fā)揮作用。

在正常情況下，陰道菌群由20多種微生物組成。生殖道感染導(dǎo)致陰道菌群失衡，從而抑制或減少乳桿菌，改變陰道pH，這可能導(dǎo)致機(jī)體對HR-HPV清除率下降。念珠菌、加德納菌和滴蟲是最常見的陰道感染病原菌。作為人類共生菌群的一部分，念珠菌屬易引起全身和淺表感染；陰道加德納菌被認(rèn)為在BV的發(fā)病機(jī)理中起著至關(guān)重要的作用，而BV與HPV陽性女性宮頸癌的嚴(yán)重程度相關(guān)；滴蟲作為一種性傳播的傳染源，被發(fā)現(xiàn)會引起局部炎癥，并影響HR-HPV的清除并促進(jìn)宮頸病變。有證據(jù)表明，陰道病原菌感染引起的炎癥因子的持續(xù)激活可導(dǎo)致宮頸組織損傷，從而增加HPV16的易感性和致癌能力[10]。同時，宮頸病變的嚴(yán)重程度與子宮頸陰道菌群的豐富度和多樣性呈正相關(guān)，與乳酸菌的數(shù)量呈負(fù)相關(guān)。本研究與這些報道相似，陰道pH、BV、TV、VVC為CIN發(fā)生發(fā)展的影響因素，提示臨床中也應(yīng)關(guān)注陰道微生物感染，盡早進(jìn)行針對性干預(yù)和治療，延緩CIN疾病進(jìn)程。

研究表明，腫瘤微環(huán)境決定了腫瘤細(xì)胞的發(fā)展方向，并預(yù)測腫瘤細(xì)胞作為“種子”必須與周圍環(huán)境“土壤”協(xié)同作用才能發(fā)生和發(fā)展[11]。宮頸病變是涉及多種因素調(diào)控的復(fù)雜生物學(xué)行為，其發(fā)展實(shí)際上是腫瘤細(xì)胞與人體環(huán)境相互作用的過程。免疫是腫瘤微環(huán)境中的另一個核心要素，在腫瘤發(fā)生中起關(guān)鍵作用。IL-2和IFN-γ是Th1細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，能激活細(xì)胞免疫，抑制腫瘤細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，具有抑制腫瘤形成的作用。譚超月等[12]報道IL-2和IFN-γ在宮頸癌形成過程中表達(dá)水平逐漸下降。IL-4是Th2分泌的細(xì)胞因子，參與體液免疫。在健康生理?xiàng)l件下，Th1細(xì)胞因子與Th2細(xì)胞因子處于相對平衡狀態(tài)。在本研究中，隨CIN進(jìn)展，IL-2和IFN-γ水平下降，IL-4水平上升，并且三者是CIN發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素，表明陰道微環(huán)境免疫失衡，降低了清除HR-HPV和腫瘤細(xì)胞能力，進(jìn)而可能促進(jìn)宮頸癌發(fā)生。

綜上所述，陰道微環(huán)境中微生物生態(tài)和免疫情況及HPV感染是CIN發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素，臨床中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注陰道微生物感染、炎癥和HPV感染患者，及時給與針對性治療，降低CIN發(fā)生可能性。