徐婕，沈雁

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200437)

心悸是一種心臟常見癥狀，也是一種中醫(yī)病名，患者自覺心中悸動難安，甚則不能自主，患病較輕則為驚悸，患病較重則為怔忡，臨床常伴胸悶、氣短、胸痛、喘促、眩暈等?；颊叨嘁蜻^度勞累、情緒起伏大等而致心悸發(fā)作，臨床多表現(xiàn)為陣發(fā)性。心悸多由素體虛弱、七情所傷、感受外邪等致臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；或因痰飲與瘀血阻滯所致心脈不暢引起[1]。其一般指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中由心臟器質(zhì)性病變引起的心律失常和由貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、神經(jīng)官能癥等疾病引起的以心慌、心前區(qū)不適為主要癥狀的疾病。心悸這一病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·本病論》中提到：“熱生于內(nèi)，氣痹于外，足脛酸疼，反生心悸。”雖病位在心，但與五臟六腑密切相關(guān)?！鹅`樞·邪客》中提到五臟六腑有疾，可累至心。目前，臨床除了從心論治心悸外，還有從肝、腎等他臟論治心悸，但以從心、肝論治心悸者居多[2-3]。通過文獻(xiàn)整理以及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，脾胃失調(diào)與心悸的發(fā)作有密切聯(lián)系，且胃腸不適患者常伴有心悸，從脾胃論治心悸能取得較好療效[4-5]?，F(xiàn)就脾胃論治心悸的相關(guān)中醫(yī)理論和臨床應(yīng)用進(jìn)展予以綜述，以期為今后的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)和參考。

1 脾胃與心的生理關(guān)系

脾胃與心生理關(guān)系密切：①母子相生。根據(jù)臟腑五行歸屬，脾胃屬土，心屬火，心火為脾土之母，因而心火對脾土有溫煦和助長的作用；脾土為心火之子，因而脾土對心火有資生和促進(jìn)的作用。②經(jīng)絡(luò)相連。心與脾胃經(jīng)絡(luò)相連，經(jīng)氣互通，首先脾經(jīng)氣上注于心，《靈樞·經(jīng)脈》中提到脾足太陰經(jīng)脈的支脈，從胃腑分別而行，注于心；其次，足陽明胃經(jīng)聯(lián)署胃腑，散行至脾，并上行通于心。因此，臨床根據(jù)“胃絡(luò)通心”的理論治療心悸具有良好的效果。③血脈相通。心為君主之官，主血液運行，將血液輸送至全身，而另一方面脾胃為后天之本倉廩之官，乃氣血生化之源，飲食物經(jīng)脾胃運化，化生為水谷精微入脈，經(jīng)心化赤為血以養(yǎng)諸臟，因此心與脾胃在血脈的生成與運行方面相互影響。④氣機(jī)相和。脾主升清，胃主降濁，脾胃為全身氣機(jī)升降之樞紐；心功能的正常發(fā)揮源于胸中之宗氣以及中焦脾胃充養(yǎng)，宗氣的生成運行也源于脾胃功能。心在上，脾在下，心之體為陰，心之用為陽，心之“體”“用”均依賴于中焦運化功能以及升降功能的正常[4-5]。

2 病理特點

脾胃，氣血生化之源，脾胃虛寒，運化失司，則運化腐熟水谷功能下降，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸[6]。脾，運化水液，喜燥惡濕；胃，易陽亢而燥熱，惡燥喜潤。脾為生痰之源，若脾失健運，則水濕內(nèi)停，聚而成痰。《傷寒明理論·悸》中提到心悸之因有兩種：一為氣虛，二為飲停。因此脾胃虛弱，氣化不利，水濕痰飲停聚，而致水飲內(nèi)停，上凌于心，發(fā)為心悸；若痰濕久蘊則易化火，痰火上擾心神，更致心悸。脾胃位于中焦，脾有升清之效，胃有降濁之功，是全身氣機(jī)升降的樞紐。而心主神明，心藏神功能的正常發(fā)揮與脾胃功能正常密不可分。脾胃氣機(jī)不利，則氣機(jī)上逆，上擾心神，而致心悸；脾胃氣機(jī)不利則全身氣機(jī)受阻，胸中氣機(jī)不暢而影響血液運行，心脈受阻，擾亂心陽，心陽不振，而致心悸。此外，思慮過度則傷脾，脾胃運化失司亦能導(dǎo)致氣血生化乏源，血虛則心無所主，而致心悸[7-8]。

3 病因病機(jī)

3.1古代文獻(xiàn)研究 心悸的病因有素體虛弱、七情所傷、感受外邪等，病機(jī)包括氣血陰陽虧虛，心失濡養(yǎng)；或痰瘀痹阻心脈，而致心脈不通，心神難安；或脾胃氣機(jī)不利，上擾心神等[9]。對于心悸病因病機(jī)的討論首次出現(xiàn)在《素問·至真要大論》：“太陽司天，寒淫所勝，……心澹澹大動，胸脅胃脘不安……”?！端貑枴り庩杽e論》曰：“一陽發(fā)病，少氣，善咳，善泄，其傳為心掣，其傳為隔?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》中提及：“心為天君，不易受邪，在五行為火，膽與三焦之火既熾，則同氣相求，必歸于心，心引而動，名曰心掣”。這些均說明早在《內(nèi)經(jīng)》時期醫(yī)家們已經(jīng)注意到心悸雖病位在心，但可由他病及心，與多個臟腑相關(guān)。東漢張仲景在脾胃為后天之本的理論基礎(chǔ)提出了“四季脾旺不受邪”的學(xué)說，強(qiáng)調(diào)了重視脾胃的重要性，補(bǔ)充了因氣津損傷而發(fā)心悸，其病位可在心，在胃，在少陽。金元四大家之一李東垣在《脾胃論》中提到：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，進(jìn)一步提出“內(nèi)因脾胃為主論”，認(rèn)為人身元氣充足，則諸病無從生，而元氣充足的關(guān)鍵在于脾胃之氣的健旺[7-8]。

3.2現(xiàn)代理論探討 現(xiàn)代醫(yī)家對心悸病因病機(jī)的認(rèn)識不盡相同。嚴(yán)世蕓認(rèn)為，心悸的病因病機(jī)可歸納為邪、情、痰、瘀、虛[10-11]。邪即感受外邪，外感風(fēng)寒暑濕、溫病疫毒等，外邪直中入心，致心神不守心，而致心悸。情即七情過極，七情分屬五臟，反應(yīng)過極則損傷相應(yīng)臟器，過喜或過驚則傷心；過怒則傷肝，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，一則氣郁化火，肝火上擾，心神失寧，發(fā)為心悸；一則氣不行血，血行瘀滯，氣血不榮，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸；過度思慮則傷脾，致脾氣虛弱，脾統(tǒng)血無力，血溢脈外，心血虧虛，發(fā)為心悸；過恐則傷腎，腎精虧虛，精不生血，日久必累及心血，心血不足，則心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸；過悲則傷肺，肺氣虛，則宗氣不足，損害其貫心行血脈的功能，無力運血，形成瘀血，內(nèi)阻心脈，發(fā)為心悸。痰即痰飲內(nèi)停，瘀即瘀血內(nèi)阻，痰飲、水濕、瘀血等有形實邪痹阻心脈以致心神失去濡養(yǎng)，或上凌于心或痰濁蘊結(jié)，痰火擾心，發(fā)為心悸；虛即氣血陰陽虧虛，先天不足，年老體虛，勞逸失度，久病傷及其他臟腑，而致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，心失濡養(yǎng)，心動無力而致心悸。徐浩從本虛標(biāo)實兩個維度闡釋心悸病機(jī)，本虛即氣血陰陽虧虛，以致心神失去濡養(yǎng)或心氣不充足；標(biāo)實為水飲、痰濁、瘀血，使血脈痹阻，氣血運行受阻，以致心神不安，認(rèn)為心悸發(fā)病的根源為因虛致瘀而生痰[12-13]。痰瘀、水飲不僅是心悸的病理產(chǎn)物，還是其發(fā)作的重要病因。袁海波認(rèn)為心為君主之官，如果不是稟賦不足、素體虛弱或邪毒較重，外邪很少可直接侵襲心臟，引發(fā)心悸，其大多由其他臟腑功能失調(diào)或氣血陰陽虧損導(dǎo)致心之氣血不足，以致心神失去濡養(yǎng)引起[14]。王彥剛認(rèn)為，心與胃位置相鄰、經(jīng)絡(luò)相通、氣血生化相因[15]。五行相生理論認(rèn)為，心屬火，為母；脾胃屬土，為子，可出現(xiàn)母病及子或子病及母兩種情況，因此心胃病理相連。在多年的臨床實踐中，王彥剛發(fā)現(xiàn)許多心悸患者有不同程度的腸胃不適癥狀，針對此類患者治療時，以心悸為標(biāo)，脾胃失調(diào)為主，標(biāo)本兼顧，療效顯著。因此，心悸的臨床治療應(yīng)堅持“標(biāo)本兼顧，心胃同治”的原則，強(qiáng)調(diào)調(diào)和脾胃，治病求本。

4 臨床治療

在目前的臨床治療中，現(xiàn)代醫(yī)家從脾胃論治心悸的思想各有不同，故在治則治法用藥上也各有特色。具體總結(jié)為以下4種方法：健脾補(bǔ)血、化痰祛瘀、行氣解毒和益氣養(yǎng)陰。

4.1健脾補(bǔ)血 根據(jù)中醫(yī)的五行理論，心火與脾土在五行間為母子關(guān)系，母病及子，則心病傷脾；子病犯母，則脾病及心。若脾氣虛弱，運化無力，氣生無源，氣衰而固攝功能減退，脾統(tǒng)血無力，血溢脈外，則導(dǎo)致心血虧虛，如《證治準(zhǔn)繩·驚悸恐總論》中談到心是人的主宰，血養(yǎng)心，心血虛，則氣神失守，以致心悸，因此可以健脾補(bǔ)血之法治療心悸。研究表明，理中湯、歸脾湯及參苓白術(shù)散在治療心悸方面療效顯著，取其溫脾、補(bǔ)脾、運脾以達(dá)健脾之意[16]。溫脾法的代表方理中湯,臨床常用于治療脾胃虛寒和陽虛失血等證，是溫中散寒的代表方。該方諸藥合用，使中焦重振，脾胃健運，精氣化生充分，精充氣足，則一身之陽旺盛，心陽隨之得溫，達(dá)到溫脾陽而助心陽之功。萬寶臣[17]研究表明，應(yīng)用理中湯對43例脾胃陽虛型心悸患者治療30 d，治療后總有效率達(dá)97.7%，中醫(yī)證候評分優(yōu)于治療前，且能有效緩解患者心慌、眩暈、畏寒肢冷等癥狀，不良反應(yīng)少，說明理中湯對于脾胃陽虛型心悸患者具有很好的療效。補(bǔ)脾法的代表方歸脾湯，具有益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心之功效，主治心脾氣血兩虛和脾不統(tǒng)血證。臨床多用歸脾湯治療心脾兩虛、心血不足之心悸[4,7,18-21]。另有研究表明，與常規(guī)西藥治療相比，歸脾湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療心悸的療效更佳，在有效改善患者臨床癥狀的同時不增加不良反應(yīng)[22-23]。運脾法主要用于治療濕重困脾證，其代表方為參苓白術(shù)散，全方配伍精當(dāng)，共奏健脾化痰祛濕之效。王守富針對痰濕擾神所致心悸患者使用參苓白術(shù)散方加減，臨床均有明顯療效[24]。李慶海亦在臨床上通過溫里、補(bǔ)益、芳香等藥物醒脾、健脾、運脾以治療心悸[25]。因此，治療脾胃氣血虧虛所致心悸時，應(yīng)當(dāng)用溫脾、補(bǔ)脾、運脾三法以健脾助運、補(bǔ)益氣血，使氣血充足，心得養(yǎng)，神得安，而悸自除，臨床多用理中湯、歸脾湯、人參歸脾湯、參苓白術(shù)散、八珍湯、四君子湯、小建中湯、黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等治療。

4.2化痰祛瘀 痰瘀、水飲既是病理產(chǎn)物,又是心悸發(fā)病的重要病因。仲景曰：“傷寒厥而心下悸，宜先治水”，即認(rèn)為外感寒邪，寒動其水，水飲停于胃，心為母，胃為子，子病犯母，故胃病，心不自安，發(fā)為悸。明代張介賓在《景岳全書》亦道：“其停飲者，由水停心下，心為火而惡水。水既內(nèi)停，心不自安，故為悸也”。對水飲凌心之心悸，采用溫陽化飲法[19,26]，以健脾利濕、化水定悸，方選苓桂術(shù)甘湯加減，苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒雜病論》，為治療痰飲所致心悸頭眩的經(jīng)方，寓通于補(bǔ)，用溫藥除痹阻心脈的痰飲陰邪以溫通心陽，故丹溪云：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”。劉岢[27]將60例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分成常規(guī)西藥組和苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合常規(guī)西藥組，治療15 d后發(fā)現(xiàn)，苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合常規(guī)西藥組患者的心功能明顯改善，且療效顯著優(yōu)于常規(guī)西藥組。對于痰濁擾心之心悸，多項研究[5,26,28-30]均治以健脾燥濕、消痰定悸，方選10味溫膽湯加減；若痰瘀化火轉(zhuǎn)為痰火擾心證，則可應(yīng)用黃連溫膽湯治療，陳靖等[31]比較了西藥組和黃連溫膽湯聯(lián)合西藥組的臨床總有效率和中醫(yī)證候評分，結(jié)果顯示黃連溫膽湯對痰火擾心證心悸的治療效果顯著。對氣虛血瘀之心悸，以健脾益心、活血定悸，方選四君子湯合桃紅四物湯[26]；同時現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，四君子湯中人參皂苷成分與西藥的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥理作用類似，具有抗心律失常、保護(hù)心肌細(xì)胞等作用[32]。因此在治療脾虛水濕、痰飲、痰濁、痰熱擾心所致心悸時，應(yīng)當(dāng)健脾助陽、化水祛濕、理氣化痰，多以苓桂術(shù)甘湯、十味溫膽湯、溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯、黃連溫膽湯、健脾化痰湯[33]等治療；而在治療氣虛血瘀所致心悸時，應(yīng)當(dāng)健脾、活血化瘀，多以四君子湯合桃紅四物湯治療。

4.3行氣解毒 脾與胃互為表里，密切聯(lián)系。脾胃居中，為氣機(jī)上下升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，脾胃健旺，升降相因，向上輸送水谷精微，濡養(yǎng)心臟。反之，脾胃升降失常，氣機(jī)阻滯，胃失受納、腐熟功能失常，脾失健運，精微不得化生，心失濡養(yǎng)，致心神不寧，發(fā)為心悸。對此，治法應(yīng)調(diào)和脾胃，協(xié)調(diào)氣機(jī)升降，理氣行氣，寧心安神。臨床中，醫(yī)者多從“陰火”論治心悸，對脾胃虛損陰火內(nèi)生之心悸，治療上注重升降，強(qiáng)調(diào)“升清”，以甘溫升補(bǔ)藥為主，忌重用苦寒之藥，少佐苦降之藥，酌加時令藥，方用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯，使“清”有源而生，進(jìn)而“濁”有徑而走，臨床療效顯著[34-36]。而劉真認(rèn)為“調(diào)理氣機(jī)升降”是“以脾胃為中心”的關(guān)鍵，治療上常升降并用，升清常用益氣聰明湯、補(bǔ)中益氣湯、柴胡葛根湯等；降濁則常用半夏厚樸湯、旋覆代赭湯等[21]。王云芳[37]從升降失調(diào)角度治療痰火擾心型室性期前收縮，對照組予以酒石酸美托洛爾治療，治療組在觀察組的基礎(chǔ)上聯(lián)合半夏瀉心湯治療，治療4周后發(fā)現(xiàn)，治療組在癥狀改善、中醫(yī)證候評分等方面均優(yōu)于對照組，說明半夏瀉心湯對于痰火擾心型室性期前收縮具有顯著療效。近年研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群的改變影響了心悸的發(fā)生發(fā)展[38]，而脾胃升清降濁功能失調(diào)是影響腸道菌群穩(wěn)定的關(guān)鍵。研究表明，因腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的代謝產(chǎn)物和炎癥因子的大量釋放可視為中醫(yī)“內(nèi)毒”的范疇，有學(xué)者以此理論為基礎(chǔ)提出活血解毒法，并在此基礎(chǔ)上增加補(bǔ)氣健脾代表藥物黃芪，對多種心臟疾病具有很好的療效[39]。因此，在治療脾胃升降失常，氣機(jī)阻滯之心悸時，應(yīng)調(diào)和脾胃，協(xié)調(diào)氣機(jī)升降，行氣解毒，寧心安神。臨床多用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯、半夏瀉心湯、補(bǔ)中益氣湯、益氣聰明湯、柴胡葛根湯、半夏厚樸湯、旋覆代赭湯、清心解瘀方等治療。

4.4益氣養(yǎng)陰 脾虛失運，胃失濡養(yǎng)，則致氣陰兩虛。氣虛則有損臟腑功能，心氣亦虛，血運不暢，氣滯血停，引發(fā)氣短心悸；陰虛生熱，耗灼津液，則五心煩熱、口干、尿黃等。李振華提出，辨證論治時一定要注重顧護(hù)胃氣，并提出在治療中應(yīng)以氣陰兩虛為本，痰濕、氣滯、血瘀為標(biāo)，標(biāo)本兼顧[40]。對于氣陰兩虛而發(fā)心悸者，李振華自擬養(yǎng)陰益氣湯寧心安神、益氣養(yǎng)陰。王震[41]通過對95例心房顫動患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，心陰不足證患者占27.27%，其最常使用的藥物依次為甘草、黃芪、黨參、茯苓和甘松，可見益氣養(yǎng)陰法為心悸的主要治法。陳紅和曾恩泉[42]以升發(fā)脾陽、益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛、心脈失養(yǎng)之心悸，方以生脈飲加減，療效顯著。張曉艷[43]通過隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，對于氣陰兩虛型冠心病長程持續(xù)性心房顫動患者，在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味生脈散能有效降低心悸、胸悶、口干、盜汗、不寐、舌脈等方面的中醫(yī)證候積分。炙甘草湯為“益氣復(fù)脈”第一方，出自《傷寒論》。丁書文治療氣陰兩虛之心悸，常用益胃湯、炙甘草湯、黃連阿膠雞子黃湯[4]。相關(guān)臨床研究表明，炙甘草湯聯(lián)合西藥對于冠心病室性期前收縮、持續(xù)性心房顫動、緩慢性心律失常患者均具有很好的療效[44-46]。因此，脾胃氣陰不足致心悸，臨床應(yīng)健脾益胃、滋陰益氣，多以養(yǎng)陰益氣湯、生脈飲、益胃湯、炙甘草湯、黃連阿膠雞子黃湯治療。

5 結(jié) 語

心悸多因體虛、感邪、七情所傷而致，雖病位在心，但與脾胃密切相關(guān)。現(xiàn)代人常因工作及不良生活習(xí)慣致脾胃損傷，而發(fā)心悸。目前，西醫(yī)多采用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等抗心律失常藥物治療，但研究表明，長期服用此類藥物易出現(xiàn)不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)的風(fēng)險[47]。從脾胃論治心悸是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)，越來越多的醫(yī)師學(xué)者通過調(diào)理脾胃以健脾補(bǔ)血、化痰祛瘀、行氣解毒、益氣養(yǎng)陰之法治療心悸，脾胃得安則心悸治。故臨床對于心悸的治療，可從脾胃著手，在避免西藥不良反應(yīng)發(fā)生的情況下，以中醫(yī)藥治療的方法從脾胃論治能夠更好地改善心悸癥狀，提高患者生活質(zhì)量。