范旭東，寇霓，李武偉

(大連醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，遼寧 大連 116023)

在生理狀況下，牙齒的咬合力通過牙周膜傳遞至牙槽骨，從而刺激牙槽骨的生長、調(diào)節(jié)骨吸收與骨再生，并使骨吸收與骨再生保持相對平衡。但牙齒缺失后，咬合應力的改變打破了原有的平衡狀態(tài)，導致牙槽骨出現(xiàn)吸收[1]。目前，國內(nèi)外學者已經(jīng)掌握了牙齒缺失后牙槽嵴的變化規(guī)律。如Araújo和Lindhe[2]研究指出，大部分牙槽嵴的吸收持續(xù)存在于拔牙后的第1年內(nèi)，其中2/3發(fā)生于拔牙后的3個月內(nèi)，此期牙槽嵴改建非?；钴S，水平向吸收約占50%，尤以頰側吸收最顯著。唐麗潔和劉洪臣[3]的研究也得出相似結論，他們通過逆向工程軟件比較拔牙術前和術后6個月口腔頜面錐形束CT牙槽骨的骨量變化，結果顯示牙槽嵴在水平向的平均骨吸收量為(2.12±0.74) mm，垂直向平均骨吸收量為(0.92±0.41) mm。以上兩項研究均顯示，牙齒拔除后牙槽嵴水平向骨吸收量顯著高于垂直向骨吸收量，因此會逐漸形成窄牙槽嵴。而臨床要求植入種植體最小骨寬度應達到5.5 mm[4]，因此窄牙槽嵴嚴重影響后期種植體的植入。而鈦鋯窄徑種植體由于具有特殊性，擴大了窄牙槽嵴種植手術適應證。針對牙槽嵴水平向骨量不足，臨床有多種骨增量種植方案可供選擇。現(xiàn)就窄牙槽嵴牙種植手術的研究進展予以綜述。

1 引導骨再生術

引導骨再生(guided bone regeneration，GBR)術是聯(lián)合使用骨替代材料與屏障膜以增加骨量的一種手術方式，也是口腔種植中應用最普遍的骨增量技術之一[5]。Cucchi等[6]分別采用可吸收與不可吸收的屏障膜對40例牙槽骨水平向骨量不足患者行GBR術，結果發(fā)現(xiàn)術后種植體周邊的骨缺損區(qū)均獲得了良好的骨再生。Aloy-Prósper等[7]對72例患者行種植修復，共植入326顆種植體，結果發(fā)現(xiàn)行GBR術的患者(142顆)與未行GBR術的患者(184顆)在種植體存留率、成功率和種植體周圍邊緣骨吸收情況比較差異均無統(tǒng)計學意義。可見，窄牙槽嵴種植時的GBR術與骨量充足時的簡單種植術的種植成功率相當，但目前GBR術仍存在骨增量失敗的風險。

1.1骨替代材料 目前，臨床常用的骨替代材料多為顆粒狀的天然無機骨粉，不易成形且易發(fā)生移位，因此易致植骨區(qū)域塌陷，導致行GBR術時難以提供足夠的新生骨量。劉鑫等[8]認為，GBR術無法保證骨替代材料的成骨預期，尤其在骨缺損形態(tài)不佳時，而穩(wěn)定的成骨空間有助于骨缺損區(qū)的骨再生，因此臨床醫(yī)師應選擇鈦膜、鈦網(wǎng)固定骨替代材料或使用帳篷釘結合屏障膜固定等維持穩(wěn)定的成骨空間，抵消顆粒狀骨粉的性能缺陷。

Arunjaroensuk等[9]對采用雙相磷酸鈣陶瓷骨粉GBR術的48例患者(同期植入60顆種植體)隨訪1年發(fā)現(xiàn)，種植體全部達到良好的骨結合，但在術后6個月時出現(xiàn)了較明顯的牙槽骨水平向吸收。種植術后，短期即出現(xiàn)明顯的骨吸收，為種植體的長期穩(wěn)定帶來隱患。而在骨替代材料中加入促成骨材料(如富血小板纖維蛋白或殼聚糖)可獲得較好的術后效果。黃稍稍等[10]將106例單顆前牙缺失伴骨缺損的患者分為試驗組和對照組，其中試驗組采用Bio-Oss骨粉聯(lián)合富血小板纖維蛋白GBR術，對照組采用Bio-Oss骨粉GBR術，結果顯示，試驗組術后12個月種植體頰側骨缺損水平增加量、骨缺損面積修復效果均優(yōu)于對照組，且試驗組新骨穩(wěn)定性好，種植后12個月水平向骨吸收量僅約占牙槽骨寬度的18%，而對照組為22%。另有動物實驗發(fā)現(xiàn)，硫酸鈣與殼聚糖聚合后具有較高的抗壓強度和良好的促細胞活性[11]。Vaca-Cornejo等[12]將殼聚糖與羥基磷灰石結合治療慢性牙周炎患者，術后1年通過X線影像和術區(qū)切片對患者進行評估發(fā)現(xiàn)，患者牙槽骨寬度平均增長約5.77 mm。由此可見，殼聚糖混合羥基磷灰石不僅在機械強度方面與骨組織類似，還可實現(xiàn)骨再生。目前殼聚糖在口腔種植中應用較少，但其優(yōu)良性能可提高GBR術的骨再生效果，具有良好的應用前景。

1.2屏障膜 GBR術的核心為屏障膜，即屏障膜的特性可影響GBR術的骨再生效果。理想的屏障膜應具有以下特性：良好的生物相容性、組織整合性、尺寸穩(wěn)定性、可操作性、選擇滲透性和空間維持性等[13]。根據(jù)是否會被機體降解，屏障膜又分為可吸收性膜和不可吸收性膜。其中，可吸收性屏障膜質(zhì)地較軟、形態(tài)不穩(wěn)定，降解速度與成骨時間不匹配[14]；不可吸收性屏障膜術后暴露的風險較高，并需要二次手術移除，會增加繼發(fā)感染和干擾骨再生的風險[9]。Tay等[15]發(fā)現(xiàn)，GBR術后切口裂開、屏障膜小范圍暴露以及輕微感染的平均發(fā)生率約為16.1%，持續(xù)感染導致手術失敗的發(fā)生率約為1.6%。Roca-Millan等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與可吸收屏障膜相比，鈦膜、鈦網(wǎng)和含鈦的不可吸收膜更易出現(xiàn)切口裂開和屏障膜暴露，其平均暴露率為23.81%。Garcia等[17]發(fā)現(xiàn)，GBR術后屏障膜暴露部位的水平向骨增量較未暴露部位少74%。因此，GBR術后出現(xiàn)屏障膜暴露可影響骨缺損區(qū)的骨再生，臨床醫(yī)師應及時處理。一般的處理方式為：若切口裂開或出現(xiàn)輕度感染，可用雙氧水每日沖洗，并用氯己定漱口液保持口腔衛(wèi)生，同時局部應用抗生素；若術區(qū)出現(xiàn)膿腫并浸潤周圍組織或出現(xiàn)全身癥狀，則需去除屏障膜及骨替代材料，術區(qū)清創(chuàng)、引流，全身應用抗生素，并擇期行二次骨增量手術[18]。

為降低屏障膜暴露率，可采取黏骨膜瓣充分減張、增加松弛切口及黏骨膜瓣深度、制作富血小板纖維蛋白/濃縮生長因子膜覆蓋屏障膜以及保證術區(qū)不受外力刺激等措施[19]。為了提高骨再生的效果，應進一步研發(fā)更優(yōu)良的屏障膜，如在膜中加入骨替代材料以促進成骨細胞的生長、負載抗生素以提高膜的抗菌性能或引入與成骨相關的生長因子以提高骨再生效果等[20]。

2 骨劈開術

骨劈開術是針對寬度不足的牙槽嵴采取的一種水平向增加牙槽骨寬度的微創(chuàng)手術方法，其適應證為骨寬度>3 mm，且皮質(zhì)骨板之間必須存在松質(zhì)骨[21]。骨劈開術良好的骨增量效果已被證實。如Kolerman等[22]將骨劈開術用于上頜窄牙槽嵴種植的患者，平均隨訪52.4個月，結果顯示116顆種植體的存留率為100%，牙槽骨寬度增加(3.5±0.93) mm，唇頰側牙槽骨移動距離為(1.91±0.6) mm。此外，Guo等[23]對56例下頜后牙區(qū)水平向骨量不足的患者行骨劈開聯(lián)合Inlay環(huán)狀自體骨嵌入術，術后即刻測量發(fā)現(xiàn)，牙槽骨寬度由術前的(2.78±0.56) mm增加至術后的(6.67±0.60) mm，3個月后牙槽骨寬度為(6.19±0.48) mm；同時，角化齦寬度也由術前的(2.83±0.66) mm增加至3個月后的(6.00±0.71) mm；術后1年，種植體邊緣骨吸收量為(1.94±0.54) mm，術后3年種植體存留率為100%。由此可見，骨劈開術可有效增加牙槽骨的寬度，同時角化齦寬度也隨之增加。

2.1手術并發(fā)癥 骨劈開術通常只能增加水平向骨量，目前關于增加垂直向骨量的報道較少。在解剖學上，上下頜骨的皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的比例不同，上頜骨具有較多的松質(zhì)骨，且整體骨密度較低，而下頜骨具有較多的脆性皮質(zhì)骨，整體骨密度較高。若行骨劈開術，下頜骨出現(xiàn)骨折的風險顯著高于上頜骨[24]，且骨劈開術最常見的并發(fā)癥為術中骨板折裂，因此臨床應及時聯(lián)合GBR術進行修補。此外，唇、頰側骨板厚度與骨缺損區(qū)唇、頰側骨形態(tài)的維持直接相關。Grunder等[25]發(fā)現(xiàn)，骨劈開后，當種植體的唇側骨板厚度不足2 mm時，出現(xiàn)牙槽骨吸收的概率增大。陳廣華等[26]研究指出，骨劈開術后，唇、頰側骨板厚度至少應>1.5 mm，而且只有保持基骨形態(tài)的完整性才能有效避免唇、頰側骨板的吸收。因此，在行骨劈開術前，臨床醫(yī)師應做好相應的預估工作[27]，以避免因唇、頰側骨板厚度過薄而導致術后骨吸收。近年出現(xiàn)的二次骨劈開術和延期骨劈開術雖可保證種植體的軸向植入以及在直視下完成骨增量手術，但在術后不同時間段，唇、頰側骨板均有不同程度的吸收，且無法解決嚴重的大面積骨缺損、軟組織量不足以及治療周期延長等問題[28]。因此，雖然目前骨劈開術已較成熟，但仍難以預估和規(guī)避手術并發(fā)癥發(fā)生的風險。精準、微創(chuàng)、數(shù)字化以及有利于種植體長期穩(wěn)定將成為未來骨劈開術的發(fā)展方向[29]。

2.2植入材料的選擇 臨床常采用骨劈開術聯(lián)合GBR術進行水平向骨增量，植入材料主要包括顆粒狀骨替代材料、自體骨片或骨塊等。有研究發(fā)現(xiàn)，骨劈開后在頰、舌側骨板間植入顆粒狀骨替代材料可影響后期骨愈合和新骨生成，因此，若兩側骨板間隙小，可植入少量顆粒狀骨替代材料；若間隙過大，嵌入自體骨則是一種更好的選擇；其原因為若在劈開的兩骨板間植入顆粒狀骨替代材料填充間隙，則無法抵抗來自骨板的回彈力，而骨板受到周圍組織的壓力會影響顆粒狀骨替代材料的空間維持作用，導致新生骨量減少，且顆粒狀骨替代材料還有滲漏的可能[23]。以上因素均會降低手術的成功率，若手術失敗，可導致患者出現(xiàn)較治療前更嚴重的局部骨缺損[30]。因此，在種植術中同期行骨劈開術+GBR術時，選擇含自體骨的混合材料更有利于骨生成，自體骨片或骨塊可以更好地維持成骨空間，從而形成良好的種植體骨結合。

3 自體骨移植術

目前自體骨移植術仍是骨增量手術的“金標準”[31]。該技術可同時實現(xiàn)骨誘導、骨傳導和骨生成，這也是其他骨增量手術不具備的優(yōu)勢。Kim等[32]對28例窄牙槽嵴患者行自體骨移植術，共植入61顆種植體，修復后平均隨訪7.1年，結果顯示種植體存留率和成功率分別為95.1%(58/61)和90.2%(55/61)。Chappuis等[33]觀察窄牙槽嵴患者行自體骨移植后二期植入52顆種植體的效果，結果發(fā)現(xiàn)種植體的10年存留率為98.1%(51/52)。以上研究表明，采用自體骨移植術進行骨增量，后期種植體修復可以獲得滿意的臨床效果。

3.1取骨部位與取骨方式 常見的自體骨取骨部位包括頜骨區(qū)和非頜骨區(qū)。頜骨區(qū)取骨部位主要包括上頜結節(jié)、上頜穹窿、下頜骨外斜線、磨牙后區(qū)、下頜隆突以及頜骨非病理性骨性隆起等，但獲得的骨量和骨塊大小有限。非頜骨區(qū)取骨部位主要包括髂骨、腓骨、肋骨及顱骨等，雖可獲得體積較大骨塊，但松質(zhì)骨含量較多，且取骨手術復雜，需要另外開辟術區(qū)，患者不易接受。研究發(fā)現(xiàn)，自體骨移植術后2.5年，采用頜骨骨塊移植患者的種植體存留率為95.7%，采用非頜骨(髂骨)骨塊移植患者的種植體存留率為85.8%[34]。另有研究表明，與頜骨骨塊相比，非頜骨骨塊移植后骨吸收更顯著[35]。分析原因可能為：膜內(nèi)成骨的頜骨骨塊較軟骨內(nèi)成骨的非頜骨骨塊穩(wěn)定性更高。此外，移植骨塊內(nèi)的皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的適宜比例也有助于早期誘導血管形成和移植骨塊體積的維持。松質(zhì)骨的血管重建較皮質(zhì)骨快，且擁有豐富的骨髓間充質(zhì)干細胞，因此具有分化為成骨細胞形成新骨的能力。Maiorana等[36]在1例患者下頜骨頦部取骨進行骨增量，并于后期種植修復，術后隨訪20年發(fā)現(xiàn)，種植體周圍軟組織健康，邊緣骨吸收穩(wěn)定，且骨塊移植區(qū)的垂直向和水平向骨吸收均不明顯。分析原因可能為：上頜骨骨塊由大量的松質(zhì)骨組成，下頜升支骨塊幾乎均由皮質(zhì)骨組成，皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨比例較適宜，因此移植后骨愈合效果較好。由此可見，取骨部位的選擇會影響自體骨移植術后的成骨效果，選取含松質(zhì)骨的下頜骨骨塊效果更佳[37]。

合理獲取自體骨塊并有效減少供區(qū)的手術創(chuàng)傷一直是自體骨移植研究的重點。隨著手術器械及材料科學的發(fā)展，在傳統(tǒng)骨鑿、環(huán)形骨鉆和電動機械鋸應用的基礎上，超聲骨刀也開始應用于自體骨取骨術中[38]。超聲骨刀可高頻率、低溫切割骨組織，具有效率高、準確性和安全性好等優(yōu)勢，且不會損傷神經(jīng)、血管等軟組織。Majewski[39]運用超聲骨刀在下頜骨頦部取自體骨塊重建美學區(qū)窄牙槽嵴，術后隨訪2～7年發(fā)現(xiàn)，重建術區(qū)維持了良好的功能和美觀效果，同時還具有可接受的水平向和垂直向骨吸收。雖然超聲骨刀切割效率較低、操作耗時，但其對軟組織的無傷性仍受到許多臨床醫(yī)師的青睞。

3.2手術并發(fā)癥 目前，關于少量自體骨塊或骨碎屑聯(lián)合GBR術行水平向骨增量的研究較多，手術成功率高。但關于大范圍骨缺損行自體骨塊移植(如Onlay植骨)的報道較少，手術成功率較低，且手術并發(fā)癥較多見。有研究發(fā)現(xiàn)，Onlay植骨術后切口裂開率為28%，暴露的骨塊接觸到口腔環(huán)境易造成受植區(qū)感染[40]。分析原因可能為自體骨塊移植后骨量增加，無張力關閉切口較困難。此外，當切口嚴密縫合時，施加于移植骨塊上的張力可能是導致骨吸收的主要因素[41]。一般認為，膜內(nèi)成骨中頜骨移植骨塊與頜面部受區(qū)骨可以形成良好的骨愈合，但頜骨供骨量不足、下頜骨受區(qū)血供較差以及上頜骨移植骨塊骨質(zhì)較疏松、易吸收等因素均不利于骨增量，且磨牙后區(qū)取骨術后疼痛較重、頦部取骨有損傷神經(jīng)的風險等也會加重手術創(chuàng)傷[42]。另有文獻報道，非頜骨骨塊移植術后會出現(xiàn)約50%不可預期的骨吸收，開辟第二術區(qū)也會增加并發(fā)癥[43]，如髂骨移植后，骨吸收速率較快；肋骨移植后不易固定；腓骨移植后造成供區(qū)畸形或感覺不適等。因此，自體骨移植術在水平向骨增量應用中不如其他骨增量方案普及。隨著組織工程學的發(fā)展，于口內(nèi)取少量骨髓間充質(zhì)干細胞，通過體外擴增和誘導后植入骨移植材料充填骨缺損，將成為未來理想的骨缺損修復方式[36]。

4 多種骨增量手術聯(lián)合應用

多種骨增量手術聯(lián)合應用可減少二次手術損傷、縮短種植周期、擴大手術適應證等。Simion等[44]認為，單獨應用GBR術時，牙槽嵴寬度的增加難以達到預期，而GBR術聯(lián)合骨劈開術、骨擠壓術，骨增量的效果顯著，同時還可降低手術風險。李悅等[45]認為，多種骨增量手術聯(lián)合應用可擴增牙槽嵴寬度，且不會對不同位點種植體邊緣骨吸收產(chǎn)生顯著影響。但Bassetti等[27]研究發(fā)現(xiàn)，與簡單種植體植入術相比，骨劈開術聯(lián)合骨擠壓術和GBR術種植體上部結構修復后邊緣骨吸收更顯著，同時術區(qū)發(fā)生感染及手術失敗的概率也顯著增加?？梢姡喾N骨增量手術聯(lián)合應用仍無法避免不可預估的手術創(chuàng)傷、不可控的骨吸收以及術區(qū)感染等問題。因此，復雜的水平向骨增量手術伴隨的手術并發(fā)癥也較多，簡化手術操作(如應用窄直徑種植體)或許是一種更好的選擇。

5 窄直徑種植體的應用

當缺牙區(qū)牙槽嵴水平向骨量不足或沒有足夠的近、遠中寬度及根間距離時，植入常規(guī)直徑種植體會受到限制，但此時若選用直徑3.0～3.5 mm的窄直徑種植體則可解決這一問題[46]。

5.1鈦鋯窄直徑種植體的性能優(yōu)勢 鈦鋯合金的力學性能和耐磨性能均優(yōu)于純鈦，更適于作為口腔種植材料[47]。Al-Nawas等[48]對植入603顆鈦鋯窄直徑(3.3 mm)種植體的357例患者隨訪2年，結果顯示126例患者(184顆種植體)失訪，隨即評估剩余419顆種植體，結果發(fā)現(xiàn)10顆種植體脫落，1顆出現(xiàn)種植周圍炎，種植體存留率和成功率分別為97.6%(409/419)和97.4%(408/419)，且大多數(shù)種植體周圍軟組織及邊緣骨水平保持穩(wěn)定。表明鈦鋯種植體可以獲得和純鈦種植體相似的臨床效果，同時應用窄直徑種植體還可簡化種植手術。

5.2鈦鋯窄直徑種植體在后牙區(qū)的應用 窄直徑種植體的設計起初是為了解決缺牙區(qū)近、遠中寬度不足的難題，通常應用于替換上頜側切牙和下切牙[46]。但鈦鋯窄直徑種植體因其特殊性能較純鈦窄直徑種植體的應用更廣泛。戴俊峰等[49]比較ITI鈦鋯窄直徑(3.3 mm)種植體與ITI純鈦常規(guī)(4.1 mm)種植體支持的單顆前磨牙種植義齒的效果發(fā)現(xiàn)，兩者邊緣骨吸收、牙齦穩(wěn)定性的差異均無統(tǒng)計學意義。另一研究將鈦鋯窄直徑種植體應用于前磨牙區(qū)即刻種植，結果發(fā)現(xiàn)鈦鋯窄直徑種植體在前磨牙區(qū)即刻種植中的效果優(yōu)于常規(guī)種植體，且部分患者進行了即刻修復，效果理想[50]。以上研究表明，在前磨牙區(qū)應用鈦鋯窄直徑種植體，其短期臨床效果與常規(guī)種植體相近，拓寬了窄直徑種植體的應用范圍。

Saad等[51]對10例患者植入11顆窄直徑種植體替換缺失的磨牙，平均隨訪4.2年發(fā)現(xiàn)，觀察期內(nèi)成功率為100%。Shi等[52]分析98顆植入后牙區(qū)(前磨牙區(qū)81顆，磨牙區(qū)17顆)的鈦鋯窄直徑種植體(3.3 mm)的遠期效果，平均隨訪10.1年，結果顯示，3顆種植體脫落，種植體總存留率為96.9%(95/98)，平均邊緣骨吸收為1.19 mm，最常見的機械并發(fā)癥為牙冠脫落，但種植體、基臺和中央螺絲折斷卻極少。上述研究中鈦鋯窄直徑種植體均表現(xiàn)出較高的存留率和成功率以及可接受的邊緣骨吸收和并發(fā)癥，進一步肯定了窄直徑種植體用于磨牙區(qū)種植修復的可行性。因此，對于窄牙槽嵴種植術，在滿足窄徑種植體適應證的同時，不采用復雜的骨增量術式，直接應用鈦鋯窄直徑種植體可能是一種更好的選擇[53]。

5.3窄直徑種植體的長期穩(wěn)定性 提高種植體的長期穩(wěn)定性一直是口腔種植學研究的重點。常堯仁等[54]在電鏡下觀察親水處理的純鈦和鈦鋯種植體的表面形貌及表面特性，結果發(fā)現(xiàn)，親水處理可提高鈦鋯和純鈦的表面粗糙度與表面親水性，且親水性鈦鋯種植體表面性能優(yōu)于親水性純鈦種植體。鈦鋯合金良好的生物相容性使其更易形成超親水表面，即SLActive?。Hinkle等[55]對植入23顆SLActive?種植體3周后的患者進行早期負載，結果顯示術后1年內(nèi)均未出現(xiàn)種植體失敗和并發(fā)癥。表明SLActive?超親水表面可加快種植體的骨結合，同時可滿足臨床早期負載適應證的需要。因此，提高窄直徑種植體的材料性能(如使用鈦鋯合金)、進行特殊表面處理均是目前可行、有效的提高種植體綜合性能的方法；此外，種植醫(yī)師還應準確評估、綜合設計和精細操作，并按照窄直徑種植體的植入要求進行手術，同時患者也應保持良好的口腔衛(wèi)生，嚴格遵從醫(yī)囑，以提高窄直徑種植體的長期穩(wěn)定性。

6 小 結

對于窄牙槽嵴患者行種植手術，目前有多種手術方式可供選擇。GBR術、骨劈開術和自體骨移植術等手術方式雖可增加窄牙槽嵴的骨量，但手術步驟多且復雜，不僅會增加種植醫(yī)師的操作難度，還會導致患者滿意度降低。因此，增加窄牙槽嵴骨量的手術風險目前仍難以避免。相信隨著材料科學及種植技術的發(fā)展，未來窄牙槽嵴種植手術將趨于簡單化，而窄直徑種植體也會在水平向骨量不足的患者中廣泛應用。簡化術式、減少手術并發(fā)癥、降低手術失敗風險、提高醫(yī)患共同滿意度將成為未來口腔臨床種植技術發(fā)展的方向。