李伯陽(yáng)，趙英強(qiáng)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管二科，天津 300250)

高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、外周動(dòng)脈阻力增高伴心排血量、血容量增加為特征的臨床疾病?！吨袊?guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[1]定義的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為在未應(yīng)用任何降壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，并將收縮壓120～139 mmHg和(或)舒張壓80～89 mmHg設(shè)為血壓正常高值，與歐、美相關(guān)指南稍有差異[2]。一項(xiàng)納入31個(gè)省的高血壓流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)18歲以上高血壓患者達(dá)2.45億人，患病率為23.2%，而知曉率、控制率僅為46.9%、15.3%[3]，反映了我國(guó)高血壓的嚴(yán)峻防控形勢(shì)。當(dāng)前高血壓的治療仍以西醫(yī)西藥治療為主，西藥雖能短期快速降壓，但服藥時(shí)需明確藥量、多藥合用，甚至終身服用，且具有不良反應(yīng)、血壓控制不穩(wěn)、預(yù)防并發(fā)癥不顯著的特點(diǎn)；而中藥在治療高血壓時(shí)，多從整體出發(fā)，強(qiáng)調(diào)辨證施治，重在平調(diào)臟腑氣血，協(xié)調(diào)臟腑陰陽(yáng)，多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)影響高血壓的發(fā)生發(fā)展[4]，因此越來(lái)越受關(guān)注。高血壓的證型包括痰濕雍阻型、陰虛陽(yáng)亢型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡(luò)型和氣陰兩虛型等[5]，但隨著現(xiàn)代人們生活方式與習(xí)慣的改變，肝郁脾虛、肝脾不和型高血壓較為常見(jiàn)，臨床以疏肝健脾法治療的效果顯著?，F(xiàn)就疏肝健脾法治療原發(fā)性高血壓的研究進(jìn)展予以綜述。

1 疏肝健脾法降壓中醫(yī)理論依據(jù)

中醫(yī)史上并無(wú)“高血壓”的記載與描述，但依據(jù)其證候，可歸為“頭暈”“失眠”“頭痛”“中風(fēng)”等范疇。通過(guò)查閱文獻(xiàn)和相關(guān)古籍，發(fā)現(xiàn)本病與肝脾密切相關(guān)。

1.1高血壓與肝 肝屬東方青龍之木，通于春氣，為風(fēng)木之臟，其性剛烈，主升、主動(dòng)，善調(diào)節(jié)全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)氣血運(yùn)行。《素問(wèn)·至真要大論》言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；晉·王叔和《脈經(jīng)》曰“病先發(fā)于肝者，頭目眩”；清代陳修園所著《醫(yī)學(xué)從眾錄》云“眩暈，蓋風(fēng)非外來(lái)之風(fēng)，指厥陰風(fēng)木而言”，其在前人的基礎(chǔ)上將眩暈病因歸結(jié)于肝[6]，可見(jiàn)肝在高血壓病理變化中的重要地位。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，精神因素是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，情志失調(diào)，肝氣郁滯，氣失通達(dá)，脈道柔和舒緩度減低，則表現(xiàn)為血壓升高；氣血郁阻于清竅，則表現(xiàn)為頭暈、頭痛等癥狀，若肝郁日久或患者素體以陽(yáng)熱為主，則極易化火、生風(fēng)，出現(xiàn)肝郁化火或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的證候，即清·林佩琴在《類(lèi)證治裁·目眩暈》中所言“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄……以致目昏耳鳴，震眩不定”[8]。

1.2高血壓與脾 脾屬中央之土，通于長(zhǎng)夏，主運(yùn)化，是人體氣機(jī)升降樞紐，氣血生化之源。首先，氣的運(yùn)動(dòng)是以臟腑為核心，脾升胃降，氣周于身，使血壓波動(dòng)在正常范圍內(nèi)；若脾氣虧虛，脾不升清，胃不降濁，氣機(jī)失調(diào)，血壓則易失衡。其次，脾胃為生痰之源，而痰濁既是高血壓的病因，又是其病理產(chǎn)物[9]。研究證實(shí)，脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生與胰島素抵抗、紅細(xì)胞變形能力減退、血液黏稠度增高、微循環(huán)障礙、血管內(nèi)皮損傷及自主神經(jīng)功能失調(diào)相關(guān)，而這諸多病理改變均與高血壓關(guān)系密切[10]。再者，脾氣虧虛是導(dǎo)致高血壓眩暈的重要方面，即李東垣在《脾胃論》中所言“脾胃氣虛，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，濁痰上犯清陽(yáng)之位，故見(jiàn)眩暈”。且脾虛生瘀亦導(dǎo)致高血壓[11]，脾氣的升降出入影響著血液的運(yùn)行，當(dāng)氣機(jī)失調(diào)，血液不能正常運(yùn)行甚至溢出脈外，可能在機(jī)體內(nèi)的任何部位形成瘀血[12]。而血瘀是高血壓發(fā)病的重要病理因素，貫穿于高血壓發(fā)病的全過(guò)程，如北宋《仁齋直指方》曰“瘀滯不停，皆能眩暈”；明代虞摶提出了“血瘀致?！钡恼擖c(diǎn)；《醫(yī)宗金鑒》提及“瘀血停滯……神迷眩遠(yuǎn)”[13]等。

1.3高血壓與肝脾不和 《金匱要略》言“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”；《知醫(yī)必辨·論肝氣》云“肝氣一動(dòng)，即乘脾土”；葉天士亦云“肝病必犯脾土，是侮其所勝也”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》中也指出“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮”，可見(jiàn)肝脾密切相關(guān)。肝木與脾土互資互助，可維持機(jī)體的正常生理功能，但當(dāng)一方發(fā)生病變時(shí)則極易累及另一方而導(dǎo)致肝脾同病[14]，或因肝行亢盛，倍乘脾土，或因脾行亢盛，反侮肝木，但無(wú)論哪一種病變，均可引起肝脾失調(diào)，繼而導(dǎo)致血壓升高。因此當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)脅肋脹痛、頭暈?zāi)垦?、脈弦等以肝氣上逆為主的癥狀時(shí)，則主要從肝治療，輔以補(bǔ)脾，以防肝氣乘脾；當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)胃痛、胃脹、大便稀溏等以脾胃為主的癥狀時(shí)，則主要從脾治療，輔以疏肝[6]，以防脾氣侮肝。

2 常用疏肝健脾方及其降壓機(jī)制

在傳統(tǒng)理論指導(dǎo)下，從宏觀出發(fā)，以“肝郁脾虛”“肝脾不和”為理論基礎(chǔ)，采用“疏肝健脾”的方法治療高血壓，在臨床實(shí)踐中已取得了良好的效果。但以此為基礎(chǔ)，從微觀出發(fā)，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在西醫(yī)病理學(xué)角度闡述其作用機(jī)制同樣能為疏肝健脾法治療高血壓提供理論支撐。

2.1當(dāng)歸芍藥散 當(dāng)歸芍藥散最早見(jiàn)于《金匱要略》，為治療妊娠期高血壓的常用疏肝健脾方之一。葸燕萍[15]研究顯示，當(dāng)歸芍藥散治療妊娠期高血壓可能與減輕小動(dòng)脈痙攣、降低血液黏度、改善微循環(huán)、抵抗纖溶、改善胎盤(pán)血流和解除對(duì)活性氧類(lèi)生成的抑制作用有關(guān)。周敏等[16]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸芍藥散可以很好地降低妊娠期高血壓，其機(jī)制可能與抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)活性、減少血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)及精氨酸升壓素的合成與分泌、下調(diào)升壓素受體2表達(dá)等有關(guān)。趙有紅等[17]以當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合硫酸鎂治療妊娠期高血壓，療效顯著，認(rèn)為其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)內(nèi)皮素、一氧化氮、血栓素B2和6-酮-前列腺素F1α之間的平衡有關(guān)。此外，董霞和楊衍濤[18]通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧和分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸芍藥散及其相關(guān)成分在心血管系統(tǒng)中具有重要的藥理作用，如抗炎、抗氧化、清除自由基、預(yù)防粥樣硬化等，這也從側(cè)面為高血壓的機(jī)制研究提供了證據(jù)。

2.2逍遙散 逍遙散最早見(jiàn)于《太平惠民和劑局方》，以疏肝健脾養(yǎng)血為法，為中醫(yī)經(jīng)典方劑，目前主要用于高血壓合并焦慮綜合征和圍絕經(jīng)期高血壓的治療。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，丹梔逍遙丸降低血壓可能與C反應(yīng)蛋白、AngⅡ、白細(xì)胞介素-1β、細(xì)胞間黏附分子-1水平下降相關(guān)，而這4種因子已被證明是高血壓發(fā)病的原因之一[19-20]。李瑩瑩等[21]則認(rèn)為，加味逍遙丸能通過(guò)有效地降低血漿同型半胱氨酸水平來(lái)下調(diào)血壓，從而降低部分動(dòng)脈硬化相關(guān)心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。劉新橋和王玲[22]研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散除能有效降低C反應(yīng)蛋白、AngⅡ、同型半胱氨酸水平外，還可通過(guò)抑制血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生、傳遞和表達(dá)來(lái)破壞整個(gè)“中介系統(tǒng)”，從而達(dá)到降壓的目的。與上述觀點(diǎn)不同，馬培[23]認(rèn)為，逍遙丸聯(lián)合西藥治療高血壓合并抑郁可能與其抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、增加外周血管的順應(yīng)性相關(guān)。

3 疏肝健脾法治療原發(fā)性高血壓的臨床療效

3.1青年高血壓 青年高血壓指患者年齡18～44歲的高血壓[8]，發(fā)病多與性別、飲酒、遺傳、高脂飲食、肥胖密切相關(guān)[24]，具有舒張壓升高明顯、脈壓小的特點(diǎn)，其發(fā)病隱匿，癥狀不明顯，極易被忽視。臨床研究證實(shí)，青年高血壓的發(fā)病率已達(dá)20%[25]，且有逐漸升高的趨向，治療藥物多首選RAAS抑制劑，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、AngⅡ受體阻滯劑，也可首選β受體阻滯劑[26]。與西醫(yī)治療不同，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治，強(qiáng)調(diào)對(duì)病性、病位的把握，臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的病性多為虛實(shí)夾雜，而其病位證素多以肝、脾為主，用藥亦多歸肝、脾二經(jīng)[27]，臨證若從疏肝健脾的角度來(lái)考慮治療，往往能取得較好的療效。郭維琴教授認(rèn)為，青年高血壓屬高血壓早期階段，病程短，多實(shí)證、熱證，且與肝脾關(guān)系密切，以“肝脾同調(diào)，心神并養(yǎng)”為法組方論治，臨床療效顯著[28]；黃漢超[29]認(rèn)為，木運(yùn)太過(guò)為此病病機(jī)的關(guān)鍵，治療時(shí)應(yīng)以疏肝健脾為法，他們運(yùn)用柴桂合劑加減治療發(fā)現(xiàn)，患者的血壓水平和生活質(zhì)量均明顯改善；朱巧和董錫安[30]亦以肝脾理論為基礎(chǔ)，以調(diào)肝健脾法治療50例青年高血壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其總有效率顯著高于西藥組，且不良反應(yīng)發(fā)生率降低。

3.2老年高血壓 老年高血壓指患者年齡≥65歲的高血壓，具有單純收縮壓高、脈壓大的特點(diǎn)，其發(fā)病率隨著人口老齡化的加劇而升高[31]。我國(guó)一項(xiàng)老年高血壓現(xiàn)狀分析顯示，老年高血壓的患病率為53.24%，知曉率為57.08%，而控制率僅為18.20%[32]。與青年高血壓不同，老年高血壓如果沒(méi)有得到積極有效的控制，則更易發(fā)生腦梗死、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前其治療藥物主要有β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、AngⅡ受體阻滯劑[33]，在西醫(yī)治療時(shí)，五大類(lèi)主要降壓藥物可單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合使用，但其控制率仍處于極低水平，而中醫(yī)干預(yù)能彌補(bǔ)這項(xiàng)不足。中醫(yī)認(rèn)為，腎精匱乏是老年高血壓的發(fā)病之本，而肝失疏泄、脾失建運(yùn)為起病之標(biāo)、源，故臨證治療時(shí)，以肝、脾、腎三臟為切入點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎、疏肝、健脾，臨床療效顯著[9]。如李霞[34]采用丹梔逍遙散聯(lián)合西藥治療40例老年性高血壓抑郁患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年高血壓抑郁患者的舒張壓、收縮壓、中醫(yī)癥狀評(píng)分及抑郁評(píng)分顯著改善，且中藥組顯著優(yōu)于單純西藥組。徐明月等[19]、章玲等[35]以丹梔逍遙丸聯(lián)合西藥干預(yù)治療原發(fā)性老年高血壓合并抑郁情緒患者，發(fā)現(xiàn)其降壓療效顯著，且明顯優(yōu)于單純西藥組?？梢?jiàn)，在治療老年高血壓時(shí)，加用疏肝健脾中藥可顯著提高治療效果，改善臨床癥狀，使患者趨于整體康復(fù)。

3.3圍絕經(jīng)期高血壓 圍絕經(jīng)期高血壓指合并圍絕經(jīng)期綜合征的高血壓，其血壓具有起伏波動(dòng)大、易受情緒影響的特點(diǎn)，伴有與自主神經(jīng)功能紊亂密切相關(guān)的證候，發(fā)病機(jī)制尚不明確，但多認(rèn)為與激素變化引起的RAAS、內(nèi)皮、交感神經(jīng)系統(tǒng)改變相關(guān)，西醫(yī)治療以五大類(lèi)常用降壓藥合并激素補(bǔ)充療法為主[36]。與西醫(yī)不同，中醫(yī)療法多從證候出發(fā)，由于大多數(shù)圍絕經(jīng)期高血壓患者表現(xiàn)為肝郁、脾虛的特征，不喜言語(yǔ)，心情易抑郁、惱怒，伴厭食、惡心、嘔吐等癥狀，治療時(shí)從疏肝健脾入手，以逍遙散化裁加減治療[37]，療效顯著。如劉新橋和王玲[22]以逍遙散化裁治療更年期高血壓發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合逍遙散治療組的臨床療效、血壓變應(yīng)性、中醫(yī)證候積分以及C反應(yīng)蛋白、AngⅡ、同型半胱氨酸水平均明顯優(yōu)于西藥組；劉平等[38]以疏肝健脾法聯(lián)合西藥治療59例女性圍絕經(jīng)期高血壓患者，方用逍遙散加減，隨訪30 d后發(fā)現(xiàn)，其總有效率顯著高于單用西藥組；林常[39]以逍遙丸聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片治療更年期女性高血壓患者，治療3個(gè)月后比較血壓控制情況和療效，結(jié)果顯示其總有效率高于單用西藥組?？梢?jiàn)，針對(duì)圍絕經(jīng)期高血壓女性患者，臨床治療時(shí)從疏肝、健脾切入，療效確切。

3.4高血壓并發(fā)癥 高血壓作為常見(jiàn)心血管慢性病，極易合并其他并發(fā)癥，如心、腦、腎、眼底、血管的損傷[40]。在并發(fā)癥的治療過(guò)程中，采用疏肝健脾法治療有效。高新新等[41]曾以“活血散風(fēng)、疏肝健脾”針刺法治療原發(fā)性高血壓伴腦梗死患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療30次后，治療組(采用活血散風(fēng)、疏肝健脾法)患者清晨收縮壓與舒張壓水平、清晨血壓達(dá)標(biāo)率均明顯優(yōu)于對(duì)照組(采用醒腦開(kāi)竅法)，說(shuō)明活血散風(fēng)、疏肝健脾治療能明顯改善原發(fā)性高血壓伴腦梗死患者血壓狀況，并減少腦卒中復(fù)發(fā)的可能。吳力等[42]以逍遙散加味聯(lián)合西藥為法治療46例高血壓伴頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與西藥組相比，中藥組的癥狀積分、收縮期峰值流速、頸動(dòng)脈舒張末期血流速度、內(nèi)中膜厚度、斑塊面積值均顯著下降，說(shuō)明針對(duì)高血壓并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，通過(guò)疏肝健脾化瘀的方式，不僅能有效降壓，而且可緩解、預(yù)防動(dòng)脈硬化。綜上可知，采用疏肝健脾法不僅能改善高血壓的癥狀，而且能延緩并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

4 結(jié) 語(yǔ)

近年來(lái)，肝郁脾虛作為高血壓的重要發(fā)病機(jī)制逐漸受到醫(yī)師和學(xué)者的關(guān)注。從肝脾角度出發(fā)，以肝脾五行屬性及生克、乘侮關(guān)系為切入點(diǎn)，通過(guò)疏肝健脾來(lái)治療原發(fā)性高血壓已取得較好臨床療效；另一方面，從微觀機(jī)制來(lái)看，疏肝健脾法通過(guò)減少小動(dòng)脈痙攣、降低血液黏度、改善微循環(huán)、抑制RAAS活性、降低細(xì)胞因子水平、抑制血管活性物質(zhì)的生成、傳遞及表達(dá)等方面發(fā)揮降壓作用，是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步詮釋。然而，疏肝健脾法的臨床療效仍需更詳細(xì)且更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證，從而為疏肝健脾法乃至中醫(yī)藥治療高血壓提供更加強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。