蔣珍 彭順林

喉痹是指外邪雍遏肺胃或臟腑虛損、咽喉失養(yǎng)，所致的以咽痛或咽部不適感，咽部紅腫，或喉底有顆粒狀突起為主要特征的咽部疾病[1]，與肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，黃元御是清代杰出的醫(yī)家，提出了“一氣周流，土樞四象”的學術(shù)思想[2]，其著作《四圣心源》更是將這一理念展現(xiàn)得淋漓盡致，為后世提供了更多元的診療思路，本文就《四圣心源》所書，對喉痹的治療策略作一探討。

1 “一氣周流，土樞四象”的含義

《四圣心源》主要學術(shù)思想被概括為為“一氣周流，土樞四象”，“一氣”即為“水谷之氣”，人體的精、氣、液、津、血、脈有賴脾胃水谷之氣所化生;“周”為“周密環(huán)繞”之意;“流”則有“水流不息”的意思?！端氖バ脑础分兄赋?“中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也……四象即陰陽之升降,陰陽即中氣之浮沉”，故“土”為脾胃之中氣，“四象”即“中氣之浮沉升降”，中氣浮沉而生居于中間的“土”，中土氣機升降產(chǎn)生了金、水、火、木四象，心、肝、肺、腎四臟皆為中土脾胃所化，故黃元御說“四象之內(nèi),各含土氣”。

書中所載：“土分戊己,中氣左旋,則為己土,中氣右轉(zhuǎn),則為戊土,戊土為胃,己土為脾。己土上行,陰升而化陽。 陽升于左,則為肝,升于上,則為心。戊土下行,陽降而化陰,陰降于右,則為肺,降于下,則為腎?！彼?，“一氣周流，土樞四象”的氣機運動變化為：中氣是氣機運動的原動力，中氣左旋變?yōu)槠猓倚齽t為胃氣；脾氣左旋上行，帶動腎水上升，腎水為陰中之極，陰極而生陽，在脾土的帶領(lǐng)下，腎水溫升而化肝木，故曰：“陰升而化陽”，肝木屬陽，氣溫，不斷上升則積溫成熱，化為心火；心火炎上，有賴于胃氣的下降才能清降為肺金，肺金性涼，可使心火逐漸轉(zhuǎn)涼而不熾[3]，金氣下行，而生腎水，乃“金水相生”，三者協(xié)同，是為“水火既濟”。

《血證論·卷六》指出“咽喉為肺之關(guān),胃之門”，咽喉乃肺之門戶，胃氣之通道，是呼吸和消化的必經(jīng)之路，故咽喉之通暢，有賴于肺氣的肅降和胃氣的沉降來調(diào)整氣機。

2 黃元御對喉痹的病因病機認識

2.1喉痹與臟腑 咽喉與五臟六腑有著緊密的聯(lián)系，《四圣心源》云：“六府陽也，而陽中有陰則氣降，故濁陰由咽而下達；五藏陰也，而陰中有陽則氣升，故清陽自喉而上騰……先食阻而后氣梗者，是藏完而府傷之也；先氣梗而后食阻者，是府完而藏傷之也。”咽對應(yīng)六腑，六腑屬陽，所含之陰氣下行，故濁陰由咽下降；而喉與五臟相對應(yīng)，五臟屬陰，其中所含的陽氣則會向上升騰，故清陽由喉而上行，所以黃元御認為咽喉之發(fā)病，是因五臟六腑氣機失調(diào)，非獨肺也。六腑若病，天氣不降，則成咽??；五臟若傷，地氣不升，則為喉病。

2.2喉痹與經(jīng)絡(luò) 足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)六條經(jīng)脈的循行路線均與咽喉相關(guān)聯(lián)，正如《四圣心源》所寫：“五臟六腑之經(jīng)，不盡循于咽喉，而咽為六腑之通衢，喉為五臟之總門”，咽喉，是陰陽升降的通路，身體中的濁陰由咽從上往下而降，清陽由喉從下往上而升，而《素問·陰陽別論》曰：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹也”[4]，“痹”即閉塞不通之意，若濁陰的下降和清陽的上騰受阻,則咽喉之病成也。

2.3黃元御所認為的喉痹病機 黃元御認為胃主咽，主降濁；肺主喉，主升清。他把喉痹的病機描述為：“陽衰土濕，肺胃不降，濁氣堙郁，則病閉塞，相火升炎，則病腫痛?！薄瓣査ァ敝傅氖瞧㈥柌蛔?，脾陽不足則無以化濕，濕蘊中焦，脾不升清，則胃亦難降；胃氣不降，則使肺金失于肅降，導(dǎo)致肺氣郁滯，留阻在咽喉，產(chǎn)生哽哽不利、異物梗阻之感，肺氣上逆，則見咳嗽、咳痰，心火無以斂降，故有咽喉腫痛，津液煎灼，則見咽干。所以，喉痹的病機可歸納為：陽衰土濕，肺胃不降，清濁失調(diào)，氣機閉塞。

3 喉痹的治療策略

3.1證候分型 喉痹臨床主要分為外邪侵襲、肺胃熱盛、肺腎陰虛、脾胃虛弱、脾腎陽虛和痰凝血瘀六種類型，有虛有實，虛實夾雜?；谝陨宵S元御對喉痹的病機探討可知，病本仍在于脾胃虛弱，脾胃為后天之本，氣血生化之源，更是氣機升降的樞紐，五臟六腑均需要脾胃運化水谷精微和保持機體氣機通暢來維持各自機能。傳統(tǒng)的辨證分型在咽喉部的表現(xiàn)也有著各自的特點，如肺胃熱盛表現(xiàn)為咽喉疼痛劇烈、吞咽困難，而脾胃虛弱則為咽喉哽哽不利或痰黏著感，肺腎陰虛咽部干燥突出，而脾腎陽虛和痰凝血瘀則以咽部異物感為特點，臨床上，更要結(jié)合患者具體癥狀以及舌脈進行審證論治，不可一概而論。

3.2治療原則 治療上，黃氏重視扶持中焦胃陽與平衡中氣轉(zhuǎn)樞之機，治在扶陽抑陰、燥濕培土，健脾以燥濕，濕化則脾氣可升，脾升則胃可降，胃氣降則肺便能肅降，使氣機恢復(fù)正常，邪氣不可雍滯。在用藥、歸經(jīng)、性味方面宗仲景，遣方用藥多用經(jīng)方[5]，治療咽喉疾病時列舉了甘草桔梗射干湯和貝母升麻鱉甲湯兩個湯劑，均由仲景經(jīng)方加減而得。咽喉因其位居高位，又為清陽和濁陰升降的通路，常因濁氣上逆而熱結(jié)喉嚨，故治療除利水燥濕外，還多加清熱之法，清降肺氣。

3.3治療方藥 甘草桔梗射干湯用于治療咽喉腫痛生瘡，方中以甘草桔梗湯為基礎(chǔ)方，再加射干和半夏，桔梗辛苦而平,辛則散,苦則降,有宣肺止咳,祛痰排膿之功;甘草甘平,瀉火解毒,潤肺祛痰,并能緩急止痛。二藥伍用,相得益彰,甘草瀉火解毒以治本,桔梗宣通肺氣祛痰排膿,標本兼顧,故其宣肺止咳,利咽解毒,祛痰排膿之功增強[6]，此為清肺。再加半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，其辛燥開通、沉重下達、專入胃腑而降逆，黃元御強調(diào)降肺胃之氣必用半夏[7]，也是黃元御治療脾胃根本的體現(xiàn)，此為降逆。射干苦寒，歸肺經(jīng)，有清熱解毒，消痰利咽的功效，為治療咽喉腫痛常用之品。四藥為伍，清肺降胃，共奏清熱利咽，消腫止痛之功。

貝母升麻鱉甲湯用于治療喉瘡膿成之癥，貝母升麻鱉甲湯為升麻鱉甲湯去甘草、雄黃、蜀椒，加貝母、丹皮、元參而成，升麻鱉甲湯出自仲景《金匾要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》，為治“陰陽毒”所設(shè)，乃解毒清熱活血化淤之制[8]。此方中，貝母清熱排膿以散結(jié)；升麻味甘平，有透表之功，亦可解百毒，鱉甲軟堅散結(jié)，且咸寒直入陰分，滋陰退熱；牡丹皮清熱涼血，活血祛瘀，可散瘀消癰，并可同升麻“透營轉(zhuǎn)氣”，使熱邪外達；元參即玄參，有清熱涼血，瀉火解毒，滋陰之效，與鱉甲同用，滋陰效力更進一步，是治療癰腫瘡毒，咽喉腫痛的要藥。五藥共用，顧護陰液，使清熱而不傷陰，可達清熱散結(jié)，消癰排膿之效。貝母升麻鱉甲湯雖為治療喉癰之劑，但其“滋陰散結(jié)”、“火郁發(fā)之”的配方思路仍可運用在喉痹的治療當中。

值得注意是，這兩個方劑的服用方法均為“煎半

杯，熱漱，徐服?！蹦壳?，在治療喉痹時，醫(yī)師常忽略此服法，但它可以使藥物與咽喉充分接觸，從而加強療效，應(yīng)加以發(fā)揚。

3.4臨床運用 黃玉龍[9]等運用甘草桔梗射干湯加味治療急性單純性咽炎，與西醫(yī)常規(guī)治療(口服阿莫西林克拉維酸鉀片，青霉素過敏者予以克拉霉素緩釋片)相比較，結(jié)果顯示：中藥組總有效率高于西藥組，且治療后中藥組患者血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平均低于西藥組，表明甘草桔梗射干湯加味能降低血清中的炎癥因子。此外，從脾胃論治喉痹也是黃元御治療喉痹的一大特點，張慕然[10]觀察健脾益氣利咽湯治療喉痹的療效，與西醫(yī)常規(guī)治療(口服維生素C、維生素B2、草珊瑚含片，咽痛明顯及痰多者加頭孢丙烯片或克拉霉素分散片，咽后壁淋巴濾泡增生融合明顯者局部微波治療)相比，中藥組總有效率91.67%明顯高于西藥組總有效率68.33%，提示健脾益氣法對喉痹的療效顯著。敖旭東[11]運用參苓白術(shù)散治療喉痹，治療4周后，發(fā)現(xiàn)其有效率為62.07%，聯(lián)合穴位貼可達82.76%。名老中醫(yī)陸家龍治療喉痹時，也謹遵“培土生金”的法則[12]。干祖望教授對喉痹的治療也以健脾法為核心，他認為脾虛難以化生精微，津液難以上承咽喉，是喉痹的重要病機之一，常用四君子湯或參苓白術(shù)散為主方，根據(jù)患者臨床癥狀適當化裁，取得了不錯的療效[13]。

4 小結(jié)

黃元御治療喉痹的策略，遵循了其“一氣周流”的思想，從脾胃氣機的升降再到相關(guān)聯(lián)的臟腑，中氣是其中心，氣機順暢流通是其關(guān)鍵。其思想貫穿了整個中醫(yī)體系，也反映了中醫(yī)的整體觀，同時《四圣心源》也是集歷代中醫(yī)大家之成，值得我們仔細研讀和研究。