地黃飲子加減治療中風(fēng)后遺癥的進(jìn)展分析

孫云華（天津市北辰區(qū)雙口鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300401）

中風(fēng)（腦卒中）是腦部血管梗死或突然出血導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙，臨床將其分為出血性卒中與缺血性卒中，前者包括蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血，后者主要為腦梗死[1]。中風(fēng)以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼?斜、言語不利等為臨床特征，且作為臨床常見、高發(fā)疾病之一，具有極高的致殘率及致死率[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來隨著醫(yī)療水平的提升，中風(fēng)患者死亡率得到控制，但致殘率依舊居高不下，其中約80%的患者在搶救后存在不同程度的功能障礙，臨床將其稱為“中風(fēng)后遺癥”，為降低患者及其家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，促進(jìn)其機(jī)體各功能及生活質(zhì)量恢復(fù)，需及早采取合理方案進(jìn)行治療。

1 中風(fēng)臨床癥狀及發(fā)病率

中風(fēng)是氣血逆亂所致的風(fēng)、火、痰、瘀痹阻腦脈或血溢腦脈之外的一種急重癥，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的腦出血、腦血栓、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等多種疾病。中風(fēng)急性期過后患者依舊存在偏癱、語言障礙、吞咽障礙、肢體麻木、手指震顫等癥狀，臨床將其稱為中風(fēng)后遺癥[3]。

據(jù)調(diào)查顯示[4]，中風(fēng)每年發(fā)病率為200/10萬，存活患者中有75%致殘，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41%。近年隨著我國居民生活及飲食結(jié)構(gòu)的變化，人口老齡化速度的加快，中風(fēng)發(fā)生率持續(xù)升高且趨于年輕化。中風(fēng)作為老年人常見、多發(fā)疾病之一，多見于60歲以上人群，且發(fā)病率隨著年齡增長而增高，其中男性發(fā)病率高于女性，冬季、秋季發(fā)病率高于春季、夏季。

2 中風(fēng)的病因及病機(jī)

中風(fēng)是內(nèi)傷積損、勞欲過度、飲食不節(jié)、情志所傷、氣虛邪中等導(dǎo)致陰陽失調(diào)、氣血失和，致使機(jī)體內(nèi)氣血逆亂直沖犯腦，對腦組織內(nèi)脈絡(luò)造成損傷，出現(xiàn)腦脈痹阻或血溢于腦脈等情況，并引起一系列臨床癥狀。

內(nèi)傷積損是患者既往存在陰虧血虛等情況，加之年老體衰，導(dǎo)致體內(nèi)經(jīng)絡(luò)無法得到有效滋養(yǎng)，隨著時(shí)間延長誘發(fā)中風(fēng)；勞欲過度包括煩勞過度、房事不節(jié)等；飲食不節(jié)是患者在生活中長期攝入肥甘厚味、辛香炙煿類食物，且存在飲酒過度等情況；情志所傷是五志過極以抑郁惱怒為主、煩勞緊張、素體養(yǎng)盛所致；氣虛邪中為氣血不足、脈絡(luò)空虛、風(fēng)邪入侵、痰濕素盛所致[5]。

中風(fēng)病位在腦，與肝臟、腎臟密切相關(guān)，病因?yàn)轱L(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、火（肝火、心火）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、瘀（血瘀）、氣（氣逆、氣滯），病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。

中風(fēng)患者經(jīng)搶救進(jìn)入恢復(fù)期及后遺癥期后多伴隨出現(xiàn)半身不遂、言語不利、失語、情志異常等后遺癥，該病根本在于臟腑虧虛，隨著病程時(shí)間延長中風(fēng)所致病理因素停留在體內(nèi)，導(dǎo)致氣血、靜脈受損，因此病理基礎(chǔ)為本虛標(biāo)實(shí)[6]。本虛為疾病的主導(dǎo)，主要表現(xiàn)為氣虛、陰虛，其次為陽虛、血虛，標(biāo)實(shí)為兼夾標(biāo)邪。

3 中風(fēng)各個(gè)階段的臨床表現(xiàn)及中醫(yī)辨證分型

中風(fēng)患者先兆期可出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈癥狀，在疾病發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)偏身麻木、軟癱等情況；中風(fēng)患者卒中期可出現(xiàn)半身不遂、口角?斜、偏身麻木、神志恍惚等癥狀；中風(fēng)患者恢復(fù)期可出現(xiàn)語言不利、口眼?斜、精神及智力障礙等情況；中風(fēng)患者后遺癥期臨床表現(xiàn)與恢復(fù)期一致，但后遺癥期治療難度較大[7]。

中風(fēng)患者中醫(yī)辨證分型主要根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行：①氣虛血瘀型者主癥為肢軟無力、偏枯不用、面色萎黃、神疲乏力等，次癥為口舌?斜、納少、便溏、語言不利，舌脈為舌紫暗或有瘀斑、苔白、脈細(xì)澀或重按無力。②陰虛陽亢型者主癥為半身不遂、患肢強(qiáng)痙、僵硬、拘攣等，次癥為頭暈頭痛、顏面潮紅、耳鳴如蟬、煩躁不安等，舌脈為舌紅苔黃，脈弦有力。③風(fēng)痰阻絡(luò)型者主癥為舌強(qiáng)語蹇、語言困難、吞咽困難等，次癥為痰多痰稠、咳吐不利等，舌脈為舌紅或暗、苔白膩或黃膩、脈弦滑。④腎虛精虧型者主癥為腰膝酸軟無力、心悸氣短等，次癥為二便失禁、頭昏眼花、舌體瘦小或卷等，舌脈為苔白、脈沉細(xì)。

4 地黃飲子方義解析

地黃飲子作為古代經(jīng)典名方之一，首次出現(xiàn)在《黃帝素問宣明論方》中，書中記載地黃飲子可應(yīng)用在腎之陰陽兩虛、痰濁蒙蔽清竅所致的喑痱證治療中[8]。喑痱證為腎陰、腎陽虧虛所致，以舌強(qiáng)不能語、足廢不能用等為臨床表現(xiàn)，因此在治療中根據(jù)中醫(yī)異病同治的原理，可根據(jù)患者實(shí)際病情選擇地黃飲子進(jìn)行治療。

地黃飲子為補(bǔ)益劑，具有滋腎陰，補(bǔ)腎陽，開竅化痰之功效，其中包括：①熟地黃、山茱萸等補(bǔ)腎陰、填腎精類藥物，包括麥冬、五味子、石斛等滋陰補(bǔ)腎類藥物；②肉蓯蓉、巴戟天、附子、肉桂等溫養(yǎng)腎陽類藥物；③遠(yuǎn)志、茯苓、石菖蒲等開竅化痰類藥物；④薄荷等解郁開竅類藥物；⑤生姜、大棗等調(diào)和諸藥、調(diào)和陰陽氣血類藥物，且在實(shí)際應(yīng)用過程中需根據(jù)患者伴隨癥狀加減進(jìn)行治療，達(dá)到提高方劑針對性、合理性的目的[9]。

5 地黃飲子加減治療中風(fēng)后遺癥

中風(fēng)以“厥”、“偏枯”、“仆擊”等命名而載源于《內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)防治中風(fēng)的理論源遠(yuǎn)流長，歷代醫(yī)家對中風(fēng)均有研究，且對改變病因、病機(jī)、治療方法等有不同見解。漢唐認(rèn)為中風(fēng)為外因所致，其中張仲景提出“絡(luò)脈空虛”理論；金元認(rèn)為中風(fēng)為內(nèi)因所致，到達(dá)明清張景岳倡導(dǎo)“積損為頹”的“非風(fēng)論”，葉天士認(rèn)為是“內(nèi)虛陽氣變動”，王清任則提出“虧損元?dú)狻钡扔^點(diǎn)[10]。

既往臨床多選擇西藥根據(jù)誘發(fā)原因?qū)χ酗L(fēng)后遺癥進(jìn)行治療，但抗血小板聚集、抗凝類藥物均可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，神經(jīng)保護(hù)類藥物雖可縮小梗死面積，繼而改善患者臨床功能及預(yù)后，但并不會轉(zhuǎn)化為臨床療效，且確切有效的神經(jīng)保護(hù)藥還很少。中醫(yī)治療各類疾病中注重整體療效及安全性，具有多成分、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢，多年來中藥單品、復(fù)方制劑被廣泛應(yīng)用在中風(fēng)后遺癥治療中，且臨床證實(shí)可改善中風(fēng)患者的臨床癥狀。

中風(fēng)后語言障礙主要表現(xiàn)為中風(fēng)患者發(fā)病搶救后神志清醒，但對語言的理解及表達(dá)能力喪失，病情較輕者出現(xiàn)舌蹇語澀等癥狀，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)失聲。中醫(yī)認(rèn)為五臟之精皆上榮于腦，在中風(fēng)發(fā)作后患者精氣虛損，無法上承便可出現(xiàn)喑啞失語等癥狀，因此治療需選擇補(bǔ)腎滋陰、開音利竅類藥物。地黃飲子方劑中含有熟地黃、山茱萸等補(bǔ)腎陰、填腎精類藥物，麥冬、五味子、石斛等滋陰補(bǔ)腎類藥物，肉蓯蓉、巴戟天、附子、肉桂等溫養(yǎng)腎陽類藥物，針對瘀血明顯者佐以烏梢蛇、全蝎等藥物，針對氣虛者佐以黨參、黃芪等藥物，針對腹脹者佐以砂仁、厚樸等藥物，針對呃逆不止佐以沉香、代赭石等藥物，針對惡心嘔吐者佐以法半夏、竹茹等藥物[11]。

中風(fēng)后吞咽障礙主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難、飲水困難等，隨著病情加重可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)威脅患者生命。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)本虛標(biāo)實(shí)，是痰火氣血逆行所致的咽喉閉阻，導(dǎo)致患者喉竅壅塞不通，從而引起吞咽困難。地黃飲子方劑可在補(bǔ)腎益氣的同時(shí)發(fā)揮豁痰開咽等功效，繼而改善中風(fēng)后吞咽障礙患者病情，針對上肢偏癱患者佐以桂枝、桑枝等藥物，針對下肢軟弱者佐以桑寄生、牛膝等藥物[12]。

中風(fēng)后智力障礙主要表現(xiàn)為健忘、不識家人、計(jì)算力差、定向力障礙、認(rèn)知障礙等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦血管病性癡呆，對患者生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。中醫(yī)認(rèn)為“腎藏精、精生髓腦為髓之?！?，“腎氣通于腦”，中風(fēng)后遺癥為腎精虧虛、腦髓失充所致，因此在治療過程中需根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，采取補(bǔ)腎填精、益髓健腦的方劑。地黃飲子方劑中石菖蒲、遠(yuǎn)志等具有開竅化痰益腦的功效，若治療中患者存在口干、五心煩熱、舌紅少苔等陰虛癥狀可佐以生地黃、龜版、女貞子、旱蓮草等藥物；若存在手足不溫或發(fā)涼、舌質(zhì)淡苔白、脈沉弱等陽虛明顯癥狀可佐以制附子、肉桂；若存在體胖大、苔白膩等痰盛呆鈍癥狀可佐以白術(shù)、茯苓、郁金等藥物；若存在少氣無力、脈細(xì)弱等氣虛明顯癥狀可佐以黃芪、黨參，若存在瘀點(diǎn)瘀斑等癥狀可佐以丹參、川芎等藥物。

中風(fēng)后其他后遺癥：中風(fēng)病機(jī)復(fù)雜、癥狀多樣，其后遺癥復(fù)雜多變，肢體運(yùn)動及感覺障礙者可出現(xiàn)偏癱、冷熱不知等癥狀，認(rèn)知及精神障礙中可出現(xiàn)精神萎靡、郁郁寡歡等癥狀，在治療中可根據(jù)其實(shí)際情況在地黃飲子基礎(chǔ)方劑中進(jìn)行加減治療。

6 地黃飲子方解

地黃飲子標(biāo)準(zhǔn)方劑：熟地黃30g、巴戟天30g、山茱萸30g、肉蓯蓉30g、附子30g、石斛30g、五味子30g、肉桂30g、茯苓30g、麥冬15g、遠(yuǎn)志15g、石菖蒲15g，將其混合后研末每次服9g，加生姜、大棗、薄荷水煎服，每日1劑。

方解：地黃飲子為治療腎虛喑痱的主要方劑，其中“喑”指舌強(qiáng)不能言語，“痱”是指足廢不能行走。本方證由下元虛衰、陰陽兩虧、虛陽上浮、痰濁隨之上泛，繼而堵塞竅道所致，腎藏精主骨，一旦出現(xiàn)下元虛衰、筋骨失養(yǎng)等情況，可引起筋骨痿軟無力，嚴(yán)重者足廢不能用；足少陰腎脈夾舌本，腎虛則精氣不能上承，痰濁隨虛陽上泛堵塞竅道，因此出現(xiàn)舌強(qiáng)而不能言等癥狀；陰虛內(nèi)藥性發(fā)熱，虛陽上浮，繼而出現(xiàn)口干不欲飲、面赤等癥狀。地黃飲子方劑中以熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天為君藥，發(fā)揮補(bǔ)腎填精、壯陽補(bǔ)腎等功效；以附子、肉桂、石斛、麥冬、五味子等為臣藥，發(fā)揮滋陰益胃等功效，助君藥滋陰和陽補(bǔ)腎；以石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓等為佐藥，發(fā)揮開竅化痰等功效，生姜、大棗調(diào)和諸藥，達(dá)到標(biāo)本兼顧、陰陽并補(bǔ)、上下同治的目的。

7 地黃飲子治療中風(fēng)后遺癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理

7.1 抑制細(xì)胞氧化或凋亡 腦組織缺氧時(shí)會發(fā)生氧自由基及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，亦可促使神經(jīng)細(xì)胞凋亡，對腦組織造成不可逆損傷。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[13]，地黃飲子可提高腦梗死患者腦組織中的微血管密度及血管內(nèi)皮生長因子含量，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及分化，達(dá)到減輕腦組織損傷的目的。

7.2 促進(jìn)神經(jīng)元增殖、分化 腦缺血發(fā)生時(shí)，因供血障礙可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死并喪失功能，經(jīng)對照治療發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后地黃飲子治療組海馬區(qū)基質(zhì)細(xì)胞衍生因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子含量較高，其中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子可激活大腦內(nèi)神經(jīng)生長因子受體信號的傳導(dǎo)，繼而促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化，在減輕腦組織損傷的同時(shí)，保護(hù)神經(jīng)元功能；其次有學(xué)者經(jīng)體外研究發(fā)現(xiàn)[14]，地黃飲子可激活Notch信號通路，并引起星形膠質(zhì)細(xì)胞向神經(jīng)元轉(zhuǎn)化，促進(jìn)損傷神經(jīng)元修復(fù)及再生，達(dá)到緩解腦卒中患者病情的目的。

7.3 單味藥研究 熟地黃所含的地黃多糖參與維持機(jī)體穩(wěn)定并具有明顯的抗腫瘤作用，能誘導(dǎo)體內(nèi)的免疫細(xì)胞增殖，增強(qiáng)其對腫瘤細(xì)胞的殺傷能力，亦可加快機(jī)體各功能恢復(fù)速度。巴戟天中含有大黃素甲醚、甲基異茜草素、蒽酮類等成分，可提高機(jī)體記憶、學(xué)習(xí)能力，能增加機(jī)體腎上腺含量，發(fā)揮抗應(yīng)激反應(yīng)的目的。山茱萸中含有多糖、萜類、環(huán)烯醚萜、有機(jī)酸及各種脂類等活性成分，通過增強(qiáng)機(jī)體的抗應(yīng)激能力，可提高患者耐缺氧、抗疲勞能力及記憶力；其次該藥物可提高紅細(xì)胞中SOD活性，對抗脂質(zhì)過氧化；此外山茱萸中醇提物還有降血脂作用，可降低血清甘油三酯、膽固醇的含量，抗動脈硬化，達(dá)到改善腦卒中患者病情的目的。

肉蓯蓉中含有氨基酸、糖類等成分，除具有補(bǔ)腎壯陽、潤腸通便等作用外，還具有抗疲勞、抗衰老、增強(qiáng)機(jī)體免疫力及記憶力等作用，可有效緩解腦卒中后認(rèn)知障礙。附子中含有多種生物堿，不僅可擴(kuò)張血管增加血流量，亦可改善機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)，增加腦組織血流量，促進(jìn)損傷的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)。石斛具有調(diào)理陰陽的雙向作用；五味子可增強(qiáng)心血管功能，通過舒張血管可提高心肌細(xì)胞、心臟小血管的活性，達(dá)到改善心肌營養(yǎng)及功能的目的，亦可減低機(jī)體血壓，減少血管壓力；肉桂可舒張血管平滑肌，在擴(kuò)張外周血管的同時(shí)，降低機(jī)體血壓；茯苓中的水提取物可增強(qiáng)心肌收縮能力，亦可增快心率，達(dá)到改善心血管系統(tǒng)的目的；麥冬可減少氧自由基，降低炎癥因子對血管內(nèi)皮組織的損傷；遠(yuǎn)志中含有三萜皂苷類、寡糖酯、哐山酮類等成分，可下調(diào)iNOS、nNOS的表達(dá)改善患者的神經(jīng)缺損情況，延緩其神經(jīng)元的凋亡，亦可上調(diào)血管性癡呆患者膽堿能環(huán)路中的ChAT水平，改善其學(xué)習(xí)、記憶功能。石菖蒲中含有細(xì)辛醚、生物堿類、氨基酸、多糖類等成分，可快速穿透血腦屏障，能通過能量代謝、興奮毒性、氧化應(yīng)激、炎癥因子等方面改善腦缺血引起的各種損傷[15-16]。

8 小結(jié)及展望

本文就地黃飲子加減治療中風(fēng)后遺癥的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行論述，發(fā)現(xiàn)地黃飲子對多種中風(fēng)后遺癥均有理想價(jià)值，但實(shí)際應(yīng)用過程中要遵循“一人一方”的原則，根據(jù)患者臨床癥狀對地黃飲子進(jìn)行隨證加減，其中陰虛火旺型者可減掉附子、肉桂等溫養(yǎng)腎陽類藥物，增加知母、生地等滋陰降火類藥物；肝陽偏亢型可增加龜板、赭石等滋陰潛陽藥物，此外可將地黃飲子與頭針、體針、舌針、穴位貼敷等方法聯(lián)合進(jìn)行治療，達(dá)到緩解中風(fēng)后遺癥患者病情的目的。