孫兵（天津市寶坻區(qū)安康醫(yī)院,天津 301800）

對于精神分裂癥患者的治療來說，心理治療與病理性治療同樣重要，社會康復(fù)又是心理治療中非常重要的內(nèi)容，也是患者全面康復(fù)的組成部分。所謂的心理社會康復(fù)指的是通過一定的治療方法糾正患者存在的病理心理障礙，幫助患者接受社會以及自我，促進(jìn)患者適應(yīng)社會生活狀態(tài)，并在康復(fù)過程中逐漸恢復(fù)自己的社會功能，提升患者的生活質(zhì)量。臨床中通常會使用藥物治療方法控制精神分裂癥患者的陽性癥狀，但是該病癥的陰性癥狀以及認(rèn)知障礙將會導(dǎo)致患者出現(xiàn)異常退縮的行為，這樣就會破壞患者正常的社會功能，影響其生存質(zhì)量。經(jīng)過調(diào)查可知，患有精神分裂癥的患者中有50%-75%的人都是在青春期以及成年早期發(fā)病，在后期成長的關(guān)鍵時期處于精神混亂的狀態(tài)，這就導(dǎo)致患者喪失了獨(dú)立生活的能力，對于社會生活了解不足，影響其之后的社會功能。對此，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視患者心理社會康復(fù)治療，幫助患者接納社會環(huán)境，改善其社會功能。

1 家庭治療模式

對于大多數(shù)精神分裂癥患者來說，家庭不僅是其生活的場所，同時也是其一生中最堅(jiān)實(shí)的支柱。精神分裂本身是一種精神類疾病，除了病情較為嚴(yán)重的患者之外，大約60%的患者在經(jīng)過階段治療后都會出院回到自己的家庭中繼續(xù)生活。因此，家庭對于患者的影響非常大，尤其是家庭成員對于患者的態(tài)度，將直接影響患者的預(yù)后。對于家庭成員來說，測量其態(tài)度的指標(biāo)就是家庭的情感表達(dá)。當(dāng)患者長期處于高情感表達(dá)的家庭環(huán)境中時，由于患者會感受到家庭顯示出的高度敵意與責(zé)備，因此其病情恢復(fù)的速度較慢，有極大的概率會出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的現(xiàn)象?；颊咛幱诟咔楦斜磉_(dá)環(huán)境的時間越短，其病情恢復(fù)速度越快，病情復(fù)發(fā)的概率也就越低，反之則會獲得相反的效果。對于家庭來說，如果想要控制患者的病情，就應(yīng)當(dāng)降低情感表達(dá)，幫助患者獲得較好的情感體驗(yàn)，促進(jìn)患者恢復(fù)社會功能，同時降低疾病復(fù)發(fā)率，減輕家庭的負(fù)擔(dān)。

對于家庭治療方法，一般可以分為短期治療和長期治療兩種方案，其中短期治療的治療周期為2-10h，而長期治療周期則為9個月-2年。家庭短期治療的主要手段就是提升家庭成員對該疾病的認(rèn)知，糾正其對于疾病的錯誤理解，并提升家庭應(yīng)對疾病的技巧，提升護(hù)理保健能力。但以上方案只在理論方面開展過實(shí)驗(yàn)與研究，缺乏對精神分裂患者長期預(yù)后影響的相關(guān)證據(jù)。長期的家庭治療已經(jīng)形成了一個完整的體系，包括提升家庭成員對疾病的了解與認(rèn)知、倡導(dǎo)家庭成員對患者的照顧與支持、提升家庭成員的保健護(hù)理能力、加強(qiáng)家庭成員之間的互動與溝通、減少對患者的指責(zé)與過度保護(hù)、幫助患者構(gòu)建未來的自信心、引導(dǎo)患者參與家庭單位之外的社交活動、適當(dāng)降低家庭對疾病完全康復(fù)的期望值等。國外學(xué)者曾對大量接受家庭治療的患者資料進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，將其臨床數(shù)據(jù)與未接受家庭治療的患者進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)接受家庭治療患者的疾病復(fù)發(fā)率以及再入院率能夠減少2倍左右，體現(xiàn)出較高的治療干預(yù)效果。我國學(xué)者也曾從家庭治療的角度研究家庭支持對于精神分裂癥患者心理康復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)家庭治療能夠明顯改善患者癥狀，提高其社會功能，達(dá)到較好的治療效果。近期有國外學(xué)者針對病程時間不同的患者開展頻繁的家庭治療研究，發(fā)現(xiàn)病程較長的患者往往需要更加連續(xù)的治療才能夠達(dá)到一定的治療效果。

2 認(rèn)知行為治療

2.1 認(rèn)知行為治療的概念與原理 認(rèn)知行為治療是一種有效的心理治療技術(shù)，醫(yī)生通過對患者認(rèn)知過程的引導(dǎo)影響患者的感受與行為，利用認(rèn)知與行為技術(shù)改變患者對事物歪曲的認(rèn)知，提高患者的社會認(rèn)知與社會功能，達(dá)到最終的治療效果。認(rèn)知行為治療在上世紀(jì)五十年代就有相關(guān)應(yīng)用，外國醫(yī)者Beck曾使用該治療方法治療過一名妄想癥患者，得到了較好的應(yīng)用成效。但在此之后該治療方法并未得到學(xué)者的關(guān)注與研究，直到21世紀(jì)初才被再次應(yīng)用于精神分裂患者臨床治療中。該治療方法研究情況大多針對于那些已經(jīng)服用抗精神病藥物之后依舊存在持續(xù)性陽性癥狀的患者。

有人認(rèn)為每個人類個體受到成長環(huán)境以及教育的影響會自然形成不同的想法和信念，有的人性格比較執(zhí)著就會出現(xiàn)對一個想法持續(xù)堅(jiān)持的現(xiàn)象，因此對于精神類疾病產(chǎn)生了錯誤的認(rèn)知。實(shí)際上，精神分裂癥患者的妄想與正常的信念有著本質(zhì)的差異，其體現(xiàn)出的是一種病態(tài)的信念。經(jīng)過臨床研究能夠發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前很多患者妄想的內(nèi)容與非精神病狀態(tài)中的很多信念存在相似之處，比如日常人際交往中可能出現(xiàn)的被貶低、被孤立、被操縱、被攻擊等。但這并不能夠說明精神疾病患者的妄想與正常信念是等同的。精神分裂患者往往存在嚴(yán)重的自我認(rèn)知偏差，對于一些與自己無關(guān)的事物和評價(jià)會自動聯(lián)想到自身，歸為與自己有關(guān)。此外，患者還存在外歸因偏差，會將自身一些內(nèi)部感受歸因?yàn)橥饨缬绊?。故意偏差也是精神分裂患者存在的問題，其容易將自己生活的不順心歸咎于他人，并存在嚴(yán)重的偏執(zhí)個性，不愿意聽他人的解釋。聽幻覺是精神分裂癥患者比較常見的癥狀，經(jīng)過調(diào)查研究可知，醫(yī)學(xué)方面一致認(rèn)為患者無法正確區(qū)分聲音來自外部還是內(nèi)部，因此在自我感覺上會出現(xiàn)幻覺情況。其中有的患者因自身精神心理的影響，出現(xiàn)內(nèi)部控制系統(tǒng)失調(diào)問題，因此容易將內(nèi)部出現(xiàn)的問題歸因于外部的刺激，但這樣的“外部刺激”是無法被他人感知的，這樣就出現(xiàn)了幻覺問題。對此，學(xué)者還有其他的看法，即患者受精神心理損害的同時還存在認(rèn)知方面的偏差，尤其是在信仰以及期望方面，這樣才導(dǎo)致幻覺的出現(xiàn)[1]。

2.2 認(rèn)知行為治療方法 精神分裂癥的認(rèn)知行為治療周期為6-9個月，具有固定的治療流程與結(jié)構(gòu)，主要采取個別心理治療形式，整個治療過程與對抑郁癥和焦慮癥的治療類似，主要的差異在于精神分裂癥患者單次治療干預(yù)的時間要更短一點(diǎn)，一般控制在15-45min，且允許出現(xiàn)中斷現(xiàn)象，醫(yī)生需要將更多的時間用于家庭作業(yè)上，落實(shí)家庭治療。尤其是對于存在易激惹或混亂的患者，醫(yī)生會采用間斷多次的治療方法。具體來說，醫(yī)生需要構(gòu)建良好的治療聯(lián)盟，構(gòu)成相互信賴的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)互相支持與合作。之后由醫(yī)生按照優(yōu)先順序找出患者需要解決的問題，比如主要癥狀、生活目標(biāo)等，然后根據(jù)以上問題明確治療目標(biāo)，制定治療的方法。醫(yī)生應(yīng)采取心理健康教育方法促使患者精神癥狀的正?；l(fā)展，為患者講解壓力對癥狀的影響，并與患者共同討論有關(guān)疾病的各種因素，減少患者內(nèi)心的羞恥感。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)患者形成發(fā)展認(rèn)知的概念，比如識別思維、感覺以及行為之間的關(guān)系，帶領(lǐng)患者識別自身問題更深層的原因，并在與患者的溝通交流過程中明晰患者的認(rèn)知模式。最后，醫(yī)生需要使用認(rèn)知行為技術(shù)治療患者的陰性與陽性癥狀，其中主要應(yīng)用的治療技術(shù)包括蘇格拉底提問、測試和重構(gòu)信念、權(quán)衡證據(jù)、找出替代的解釋、引出自我信念、列出害怕和疑慮的等級等。針對存在嚴(yán)重抑郁以及焦慮情緒的患者則可以換用針對情緒的認(rèn)知治療方法。國外學(xué)者通過對認(rèn)知行為療法的實(shí)驗(yàn)指出，該方法在改善患者陽性癥狀方面發(fā)揮了較好的作用，且針對急性期患者的效果要優(yōu)于慢性期患者[2]。

2.3 認(rèn)知行為治療研究總結(jié) 認(rèn)知行為治療方法作為心理治療方法，雖然已經(jīng)得到了廣大醫(yī)學(xué)人員的認(rèn)可，并被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，但就目前的臨床治療資料來看，該治療方法的針對疾病類型、具體療效等并未得出完全肯定的結(jié)論。因此，該方法的應(yīng)用與研究其實(shí)存在較多的局限性，當(dāng)前臨床治療的樣本量不足，很多對照組并不規(guī)范，且整體治療方法缺乏官方標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。對此，學(xué)者應(yīng)當(dāng)注意控制一些潛在的變量，努力克服方法上的局限，早日獲得有效的實(shí)驗(yàn)研究成果[3]。

3 認(rèn)知功能糾正

3.1 認(rèn)知功能糾正的內(nèi)涵與原理 所謂的認(rèn)知功能就是人們使用和綜合基本技能的能力，比如知覺、記憶、思維等，都是健全中樞神經(jīng)系統(tǒng)所具備的基本功能。而患有精神分裂癥的患者大多都存在不同程度的認(rèn)知功能障礙問題，導(dǎo)致其認(rèn)知功能與常人不同，因此會做出不同的行為。認(rèn)知功能對于人們行為的影響較大，其中又以注意力、記憶力以及計(jì)劃能力方面的損害最為常見，也是最為嚴(yán)重的。從患者社會功能方面來看，其認(rèn)知功能的損傷就是導(dǎo)致患者社會功能喪失的重要原因。因此，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)從患者認(rèn)知功能改善方面開展治療，提高患者的社會功能與生活質(zhì)量。而認(rèn)知糾正就是通過不同的引導(dǎo)治療方法改善患者已經(jīng)出現(xiàn)損傷的認(rèn)知能力。國外學(xué)者曾提出了用惡性循環(huán)模型解釋認(rèn)知功能糾正與認(rèn)知功能改善之間的關(guān)系，并深入闡述了認(rèn)知功能糾正對社會功能改善的影響。在以上研究中，學(xué)者將假設(shè)患者存在信息處理障礙，這樣的障礙會相互加強(qiáng)，并影響患者的行為計(jì)劃以及社會功能。而認(rèn)知糾正的作用則可以通過兩個互補(bǔ)的循環(huán)進(jìn)行解釋，其中第一個循環(huán)中包括不同程度的認(rèn)知功能障礙，其中比較初級的認(rèn)知功能損害將影響高級認(rèn)知功能的正常功能。從另一個方面來看，高級的認(rèn)知障礙也會影響初級認(rèn)知的協(xié)調(diào)，導(dǎo)致其出現(xiàn)歪曲的注意力，出現(xiàn)感知覺上的障礙以及患者社會功能的失調(diào)。第二個循環(huán)中患者的認(rèn)知功能障礙將會阻礙患者在正常社會交往時對技能的獲取，導(dǎo)致患者社交壓力增加，而在這樣的高壓環(huán)境中，患者的智力發(fā)展也會受到影響[4]。

3.2 認(rèn)知糾正治療內(nèi)容 計(jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知功能康復(fù)是認(rèn)知糾正治療中的一種方法，醫(yī)生利用計(jì)算機(jī)軟件開展認(rèn)知功能相關(guān)的訓(xùn)練，糾正患者的認(rèn)知缺陷，改善患者的社會功能。其中比較常見的認(rèn)知糾正軟件為Captain's Log，該軟件系統(tǒng)中包含5個模式，每個模式中包括3-8個認(rèn)知訓(xùn)練任務(wù)，整個模塊的訓(xùn)練內(nèi)容涵蓋注意力、記憶力、視覺空間知覺、視覺運(yùn)動知覺等。系統(tǒng)中一共有33個訓(xùn)練任務(wù)，醫(yī)生可以根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇不同的項(xiàng)目進(jìn)行訓(xùn)練糾正。醫(yī)生在開展糾正治療之前應(yīng)利用該軟件科學(xué)評估患者當(dāng)前的認(rèn)知功能，從中挑選最靠近患者認(rèn)知水平的項(xiàng)目開展訓(xùn)練，當(dāng)訓(xùn)練中的內(nèi)容達(dá)到50%以上的正確率時才能夠過度到下一階段的訓(xùn)練。國內(nèi)學(xué)者經(jīng)過臨床實(shí)踐得出結(jié)論，認(rèn)知糾正治療能夠改善患者多項(xiàng)神經(jīng)認(rèn)知功能，其中改善情況最明顯的就是口頭學(xué)習(xí)能力與記憶力，而這兩種能力剛好是患者學(xué)習(xí)能力的具體體現(xiàn)。另外還有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知糾正治療方法在提升患者社會認(rèn)知、社會功能以及自尊心方面也體現(xiàn)出較好的療效[5]。

整體心理治療也是一種認(rèn)知糾正治療方法，是當(dāng)前臨床中使用最為廣泛的治療手段。整體心理治療屬于結(jié)構(gòu)性干預(yù)計(jì)劃，其通過規(guī)范詳細(xì)的流程訓(xùn)練患者的認(rèn)知與行為，改變患者行為紊亂的情況。該治療模式包括五個模塊，具體為認(rèn)知區(qū)分、社會知覺、信息交流、基本的社會技能以及解決人際交往中的問題。以上不同認(rèn)知模塊的區(qū)分是為了提升患者各方面的基本認(rèn)知功能，能起到較好的治療效果。醫(yī)生采取卡片分類以及口頭概念訓(xùn)練的方法開展整體心理治療。針對社會知覺以及社會功能方面來說，其訓(xùn)練的目的就在于提升患者處理和分辨社會信息的能力，最終能夠正確處理社會問題。醫(yī)生則應(yīng)逐漸提高訓(xùn)練的難度，提升患者的認(rèn)知功能[6-7]。

3.3 認(rèn)知糾正治療研究總結(jié) 對于認(rèn)知糾正治療領(lǐng)域，近年來人們還提出了神經(jīng)心理教育康復(fù)法、認(rèn)知提高療法以及虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療法等多種訓(xùn)練治療方法。針對存在嚴(yán)重注意力缺陷的患者，醫(yī)生可以使用行為可塑性治療方法。以上不同的治療方法均體現(xiàn)出不同的應(yīng)用特征，但其具體的療效與特點(diǎn)也還需要更多的臨床研究進(jìn)行證明。從目前的研究成果來看，認(rèn)知糾正能夠有效改善患者的認(rèn)知功能，但對于該治療方法是否能夠過渡到社會功能改善治療方面，則還未形成一致性的結(jié)果。因此，學(xué)者應(yīng)當(dāng)將認(rèn)知糾正與社交技能訓(xùn)練方法結(jié)合起來開展實(shí)驗(yàn)研究，探究社會功能改善與認(rèn)知糾正之間的關(guān)系[8-11]。

4 社交技能訓(xùn)練

大多數(shù)精神分裂癥患者長期處于自我封閉的狀態(tài)，因此在社交方面缺乏技巧以及應(yīng)對的心態(tài)，在社會關(guān)系構(gòu)建、疾病自我管理、娛樂活動參與等各方面都缺乏自我管理以及照顧的能力。國內(nèi)學(xué)者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者在學(xué)習(xí)之后能夠掌握相當(dāng)數(shù)量的技能，但其中很多技能無法達(dá)到持久性的獲得，只有在不斷練習(xí)的情況下才能夠持續(xù)獲得技能[12-14]。當(dāng)前比較著名的社交技能訓(xùn)練是由美國加州大學(xué)洛杉磯分校精神分裂癥和精神病臨床康復(fù)研究中心提出的社會獨(dú)立生活技能模式。學(xué)者曾針對維持正常工作的患者需求開展社交技能訓(xùn)練研究，其將不同的社交技能以及職業(yè)康復(fù)模式結(jié)合在一起，構(gòu)建了全新的社交技能模式。該技能模式包含三個不同層次的訓(xùn)練內(nèi)容，首先是基本社交技能與基礎(chǔ)工作技能的掌握，比如對社交、工作信息的接收、辨認(rèn)、處理以及發(fā)出相應(yīng)的信息。第二個層次則包含不同工作都需要掌握的普通技能以及具備工作特異性的特殊技能訓(xùn)練，比如工作面試技能、同事相處等。最后一個層次指的是在有效應(yīng)用基本技能和核心技能之后達(dá)到的工作目標(biāo)，比如薪水的獲取、工作的成就感等。學(xué)者經(jīng)過相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，社交技能訓(xùn)練方法能夠有效改善患者的社會功能，提升患者的生活質(zhì)量，幫助患者快速融入正常的社會生活[15-18]。

綜上所述，隨著現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，學(xué)者針對精神分裂癥心理社會康復(fù)治療進(jìn)行了大量的研究，同時也取得了較多研究成果，出現(xiàn)了很多新的治療方法，每種治療方法都取得了一定的臨床療效。為了提高臨床治療的效果，醫(yī)生應(yīng)考慮不同治療方法的綜合應(yīng)用，并擴(kuò)大臨床實(shí)驗(yàn)研究的樣本，討論長期治療的效果。在未來的治療發(fā)展中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)構(gòu)建以患者為中心，多方主體參與的治療小組，改善患者的社會功能，促進(jìn)患者康復(fù)。