龔璇

（桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部，廣西 桂林 541004）

0 引言

痔病是肛腸外科中最常見的疾病，而混合痔是痔病中最常見的類型。痔病不僅是人類特有的多發(fā)病，也是覆蓋范圍較廣的疾病[1]。我國(guó)肛腸疾病的發(fā)病率約為46%，其中痔瘡占肛腸疾病總數(shù)的80.98%[2]。混合痔手術(shù)的適應(yīng)證包括非手術(shù)治療和侵入性治療失敗的患者，Ⅲ至Ⅳ度的外痔較大者，以及有肛裂、肛瘺等并存疾病手術(shù)適應(yīng)證的患者。外剝內(nèi)扎是一種混合痔手術(shù)。 經(jīng)典手術(shù)方式具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)效果可靠、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)[3-4]，但該手術(shù)會(huì)破壞正常的肛門組織，導(dǎo)致術(shù)后肛門水腫、肛門疼痛、出血等術(shù)后并發(fā)癥[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，外剝內(nèi)扎術(shù)被不斷改良，以及吻合器、能量設(shè)備等外科治療輔助器械的出現(xiàn)[6]，促進(jìn)了痔病外科技術(shù)的發(fā)展，使得醫(yī)生和患者從中受益。但由于肛周部位特殊的生理病理因素，盡管在手術(shù)治療水平上有了很大的提高，但無論何種手術(shù)方法都會(huì)造成不同程度的手術(shù)后的局部疼痛會(huì)給患者帶來生理和心理上的雙重痛苦，影響術(shù)后傷口的愈合。甚至導(dǎo)致患者懼怕手術(shù)而延誤治療，因此，尋求效果好且無不良反應(yīng)的鎮(zhèn)痛方式仍然是臨床工作的重點(diǎn)之一[7]。采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，將中醫(yī)辨證施治與西醫(yī)整體護(hù)理有機(jī)結(jié)合，可以達(dá)到更好的護(hù)理效果?，F(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在緩解混合痔術(shù)后患者疼痛中的應(yīng)用進(jìn)展總結(jié)如下。

1 混合痔術(shù)后疼痛的機(jī)理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痔瘡術(shù)后疼痛的原因進(jìn)行了深入研究，主要有以下幾個(gè)方面[8-10]：①肛管及肛周皮膚神經(jīng)豐富，齒線以下受陰部神經(jīng)支配，疼痛劇烈。②手術(shù)創(chuàng)傷后，刺激前列腺素、緩激肽等一系列致痛因子的釋放，降低痛閾。③肛門手術(shù)切口多為開放切口。由于術(shù)后排便、換藥、局部炎癥等刺激，肛門括約肌痙攣，引起疼痛。④部分患者害怕手術(shù)，高度緊張、焦慮、敏感。傷口輕微的局部疼痛會(huì)引起恐懼和焦慮，恐懼和焦慮會(huì)抑制傷口愈合。傷口愈合延遲進(jìn)一步加劇恐懼和焦慮，形成惡性循環(huán)。⑤此外，術(shù)后便秘、肛門水腫、術(shù)后傷口感染等與術(shù)后疼痛密切相關(guān)。中醫(yī)理論認(rèn)為，肛門手術(shù)后疼痛的病機(jī)是手術(shù)金刃外傷導(dǎo)致人體經(jīng)絡(luò)受損，氣血絡(luò)損，局部氣血不通，血瘀阻滯；也可能是傷口局部濕熱所致。如果通道傳導(dǎo)受阻，血液流動(dòng)不暢，手術(shù)后肛門切口的疼痛就會(huì)由疼痛引起。

2 影響混合痔術(shù)后患者疼痛的因素

疼痛現(xiàn)已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五個(gè)生命體征。它是人體對(duì)組織損傷和修復(fù)過程的復(fù)雜反應(yīng)[11]。有些混合痔患者會(huì)因?yàn)楹ε滦g(shù)后疼痛而拒絕手術(shù)治療，從而耽誤病情。復(fù)雜混合痔術(shù)后疼痛主要集中在術(shù)后3～10h。手術(shù)后傷口劇烈疼痛，不僅給患者帶來嚴(yán)重的身心不適，還會(huì)對(duì)循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，如血壓升高、尿潴留、便秘等問題[12-13]。

2.1 解剖因素

由于肛門局部解剖因素，肛周皮膚較薄，周圍神經(jīng)較為豐富，對(duì)疼痛極為敏感。 內(nèi)痔結(jié)扎后，易造成淋巴、靜脈回流受阻，加重水腫程度，以及過多切除病變組織使肛門狹窄，排便時(shí)也可引起疼痛。

2.2 患者自身因素

包括患者的性別、年齡、社會(huì)文化背景、家庭情況、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等。人們普遍認(rèn)為，男性比女性更能忍受疼痛，但曲廣新等[14]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后當(dāng)天及第2 天，男性的疼痛程度明顯高于女性。相關(guān)研究[15]發(fā)現(xiàn)，男性疼痛峰值多處于夜間，而女性的疼痛峰值多處于白天。老人對(duì)疼痛反應(yīng)較為遲鈍，這可能與老人機(jī)體和器官的生理功能減退以及有過較多的疼痛經(jīng)歷有關(guān)。此外，在一般情況下，生活條件及文化程度低的人對(duì)疼痛的耐受性較高。

2.3 手術(shù)方式

混合痔多采用內(nèi)扎外剝的手術(shù)方式進(jìn)行切除。手術(shù)方法、過度結(jié)扎傷口止血、手術(shù)區(qū)傷口感染及傷口周圍水腫、術(shù)后排便直接刺激傷口、傷口愈合形成疤痕。

3 中醫(yī)、中藥可緩解混合痔術(shù)后患者疼痛

在“防病治病”和“防病治病”的思想指導(dǎo)下，中醫(yī)并重“整體觀”，強(qiáng)身祛邪，對(duì)緩解術(shù)后疼痛進(jìn)行了廣泛的研究。混合痔取得了可喜的成果。未來具有廣闊的發(fā)展前景。中醫(yī)以整體為主，辨證施治。在強(qiáng)化混合痔術(shù)后疼痛的防御機(jī)制方面有其自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。對(duì)于混合痔術(shù)后疼痛的治療，中藥熏洗的研究較多。中藥熏洗是中藥外治方法之一，是將通過辨證施治組成的中藥方煎煮，在適宜的溫度下熏蒸、淋洗及坐浴局部皮膚或患處的治療方法。中藥熏洗通過藥物有效成分直接滲透作用于病變部位和熱輻射作用，使肛門皮膚、肛門括約肌松弛，并改善血管的通透性和淋巴循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物排出，促進(jìn)炎癥因子的吸收，肛門功能恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到消腫止痛的目的，且中藥熏洗能夠清除創(chuàng)面分泌物并抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，在肛腸疾病的治療中應(yīng)用廣泛。中藥熏洗坐浴能達(dá)到良好的臨床效果，又避免了西藥的毒副作用，且操作簡(jiǎn)單方便，可臨床推廣。王悅輝[16]對(duì)200 例混合痔術(shù)后患者進(jìn)行研究，對(duì)照組和觀察組各100 例，對(duì)照組采用高錳酸鉀坐浴，觀察組則用硝礬散熏洗坐浴，經(jīng)臨床研究對(duì)比，觀察組總有效率為100.0%，明顯高于對(duì)照組的88.0%；且采用硝礬散熏洗坐浴的觀察組在治療的第2 天、第14 天疼痛程度及評(píng)分均明顯優(yōu)于高錳酸鉀坐浴。認(rèn)為中藥熏蒸時(shí)應(yīng)先熏蒸肛門局灶5min，待中藥稍涼后再行坐浴，溫度宜控制在50℃，坐浴時(shí)溫度以30℃～40℃為宜，整個(gè)時(shí)間控制在20min，早晚各1 次。張新燕等[17]將80 例混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用槐榆煎熏洗，對(duì)照組則單純使用溫水熏洗，結(jié)果顯示在術(shù)后疼痛消失時(shí)間方面治療組較對(duì)照組短；在術(shù)后療效方面，采用槐榆煎熏洗的臨床總有效率為92.5%，明顯高于單純使用溫水熏洗的75.0%；治療組在創(chuàng)口愈合、恢復(fù)正常生活時(shí)間及住院天數(shù)等方面均優(yōu)于對(duì)照組，中藥熏洗能夠改善痔術(shù)后疼痛等并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。丁德祥[18]將82 例混合痔術(shù)后患者隨機(jī)分組后，觀察組采用以黃柏、黃連為君藥的自制中藥方熏洗，對(duì)照組則采用碘伏溫水坐浴，早晚各坐浴1 次，療程持續(xù)1 周并隨訪1 個(gè)月，結(jié)果顯示中藥熏洗在減輕混合痔術(shù)后疼痛、緩解水腫、促進(jìn)傷口愈合等方面，療效較佳。

4 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在混合痔術(shù)后患者中的應(yīng)用

4.1 中藥外用

郭曉純等[19]采用四黃膏將其涂抹于患者切口創(chuàng)面水腫處后，發(fā)現(xiàn)四黃膏具有清熱解毒、祛濕活血的功效是有效的。黃玲等[20]應(yīng)用普濟(jì)痔瘡栓（熊膽粉、冰片、豬膽粉）對(duì)混合痔術(shù)后30 例進(jìn)行臨床觀察，疼痛消退、水腫消退時(shí)間明顯縮短。

4.2 針灸

針灸是以中醫(yī)理論為原則，通過相關(guān)的穴位刺激來達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整陰陽，且無不良反應(yīng)，是一種較好的鎮(zhèn)痛方法。梁靖華等[21]采用針灸聯(lián)合消腫膏的方式對(duì)混合痔術(shù)后患者實(shí)施干預(yù)，患者的疼痛度明顯低于單純使用消腫膏的患者。

4.3 穴位埋線

根據(jù)穴位及其相關(guān)作用，利用在穴位埋線，對(duì)穴位持續(xù)刺激來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。舒濤等[22]報(bào)道局部麻醉后在長(zhǎng)強(qiáng)穴一次性注藥埋線，結(jié)果顯示治療組術(shù)后疼痛評(píng)分、綜合療效評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組吲哚美辛栓納肛。

4.4 耳穴埋豆

耳部為百脈聚集之根本，全身的臟腑經(jīng)絡(luò)與其相關(guān)聯(lián)。通過將王不留行籽帖于耳部相關(guān)穴位上，定時(shí)按壓刺激，起到鎮(zhèn)痛的作用。而在臨床中，耳穴埋豆常采用聯(lián)合的方式進(jìn)行干預(yù)。李美冰等[23]在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予耳穴埋豆護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者滿意度更高。王亞屏[24]采用耳穴埋豆聯(lián)合穴位貼敷的方法對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，在鎮(zhèn)痛等方面都比常規(guī)護(hù)理的效果好。

4.5 穴位貼敷

將藥物打成粉末狀，用溶劑混合，貼敷于與疾病及鎮(zhèn)痛相關(guān)的穴位上，利用皮膚的滲透作用，通過經(jīng)絡(luò)及臟腑將藥物吸收并發(fā)揮作用。各醫(yī)院采用的藥物組成不同，所達(dá)到的效果也不同。梁穎芳等[25]將96 位患者分為觀察組及對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理和術(shù)后健康教育，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加采用穴位貼敷，在術(shù)后第1 天對(duì)2 組患者的疼痛發(fā)生率進(jìn)行觀察: 觀察組為12.92%，對(duì)照組為29.13%。

4.6 艾灸

現(xiàn)代研究表明，艾灸的溫?zé)嶙饔?、光輻射作用、熱刺激作用可以擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，使皮膚充血，加速局部淋巴和血液循環(huán)，減少平滑肌痙攣，使皮膚代謝能力增加，促進(jìn) 炎性血腫等產(chǎn)物的吸收，并能降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，從而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛。根據(jù)混合痔病因及術(shù)后疼痛特點(diǎn)，多選擇長(zhǎng)強(qiáng)穴、承山穴實(shí)施艾灸。

4.7 行為護(hù)理措施

對(duì)混合痔術(shù)后患者實(shí)施行為護(hù)理措施，包括行為健康教育、心理護(hù)理、體位護(hù)理、早期運(yùn)動(dòng)等。護(hù)理人員根據(jù)患者術(shù)后需要對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的健康教育，告知患者術(shù)后疼痛的原因及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者早期活動(dòng)、改變姿勢(shì)等措施的注意事項(xiàng)。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的精神狀態(tài)并采取相應(yīng)的心理護(hù)理，鼓勵(lì)家人和朋友多與患者交流。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也積極與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患者的不良情緒。手術(shù)后及時(shí)幫助患者擺正位，在麻醉消失后采取合適的體位，以減輕患者的疼痛和傷口縫合張力，減輕壓力。同時(shí)，有效引導(dǎo)和協(xié)助患者翻身，告知患者翻身時(shí)的注意事項(xiàng)。

5 小結(jié)

混合痔是人類所獨(dú)有的一種肛腸疾病，外剝內(nèi)扎術(shù)是目前臨床常用術(shù)式，但術(shù)后肛門疼痛等并發(fā)癥一直困擾著醫(yī)患雙方，因此如何有效緩解術(shù)后疼痛、改善預(yù)后是混合痔手術(shù)患者護(hù)理管理的重點(diǎn)。中醫(yī)護(hù)理注重整體觀，以人為本，通過中藥外用、針灸、穴位埋線、穴位貼敷等多種方法，發(fā)揮了中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)在混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛中的優(yōu)勢(shì)，且中醫(yī)護(hù)理操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無嚴(yán)重不良反應(yīng)是混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效的方式。目前應(yīng)用的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施雖然不同，但都是基于中西醫(yī)的不同特點(diǎn)。將兩種護(hù)理方式的優(yōu)點(diǎn)有效結(jié)合，應(yīng)用于混合痔患者，有效緩解術(shù)后疼痛，具有很好的應(yīng)用價(jià)值。