劉森，寇子祥，陳寶貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院專家門診，天津 301700）

0 引言

陳寶貴教授是全國名中醫(yī)，國務(wù)院特殊津貼專家，博士生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院傳承博士后合作導(dǎo)師，對于調(diào)治肝病有著獨特的見解及豐富的用藥經(jīng)驗。肝的生理功能正如《素問·六節(jié)藏象論》“肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血氣”所言，故而肝的生理機能出現(xiàn)問題，則證候叢生。陳教授認為在臨床雜病之中，與肝相關(guān)的證候常常占據(jù)主導(dǎo)地位，肝病證候紛繁，病機混雜，若以主要病機辨證，可分為虛實兩類，實與虛的病機常互相聯(lián)系，分辨孰輕孰重需細察體會。對于肝實與肝虛，以平衡肝的生理功能為調(diào)治方法，則可分瀉肝法與補肝法。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)整理陳教授調(diào)治肝病的辨證特點、用藥經(jīng)驗如下，與同道分享。

1 瀉肝

1.1 疏肝解郁

肝郁氣滯證，常見臨床表現(xiàn)有：情志抑郁，善太息，胸脅、少腹脹滿疼痛，走竄不定，或咽部異物感，或甲狀腺結(jié)節(jié)，婦女可見乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)。舌苔薄白，脈弦?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩疲骸芭K真散于肝，肝藏筋膜之氣也”。故肝之為病，肝氣不利者常有胸部滿悶、脅肋脹痛、噫氣不舒等癥。陳教授認為胸部滿悶者，常因肝氣上逆，氣機不暢。脅肋脹痛者，常因肝氣之橫恣。噫氣不舒者，常因肝氣之滯。且病情輕重與情緒變化關(guān)系密切，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·九氣》注“若縱志放情，怒以氣上傷魂，魂傷肝傷也……若憂悲氣消亦傷于魂，魂傷肝傷也”[1]。陳教授以疏肝理氣為法則，治療時根據(jù)氣滯的部位與程度選擇適當?shù)姆剿幗M合，例如柴胡舒肝散、越鞠丸、逍遙散、半夏厚樸湯等化裁加減，常用藥有：柴胡、香附、川芎、郁金、烏藥、小茴香、川楝子、陳皮、青皮、沉香等。

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》對此論述道：“有所墮墜，惡血留內(nèi)，若有所大怒，氣上而不下，積于脅下，則傷肝”。氣滯多兼加血瘀，血瘀亦致氣滯，氣血相互影響，且肝為血臟，故常氣病及血。故臨床中組方除理氣藥外常加以理血化瘀之品，如川芎、桃仁、紅花、赤芍。陳教授根據(jù)病情酌加龍骨牡蠣，補氣之黃芪，治療效果更佳。龍骨牡蠣可斂肝郁，且有開通之性，對于肝氣橫逆者，可起到良好的藥效。理氣劑中加入少量補氣之黃芪，可振奮氣機，增加理氣藥之功效。氣郁血郁或氣滯血瘀者常用藥有柴胡、香附、郁金、沉香、蘇梗、川芎、丹皮、桃仁、澤蘭、烏藥。氣滯較重時或可增用青皮、檳榔、木香、大腹皮等。

1.2 清肝瀉火

肝郁，郁久有化火之勢，肝郁化火者，《本草求真·臟腑病癥主藥》云“是猶木之值于風(fēng)感厥厥動搖，日久必有摧折之勢，不治不足以制其暴也”[2]。氣滯者，常伴痰濁，郁火與痰濁共同作用，臨床表現(xiàn)有：膽怯易驚，驚悸不寧，失眠多夢，煩躁不安，胸脅悶脹，善太息，頭暈?zāi)垦?，口苦，嘔惡，舌淡紅或紅，苔白膩或黃滑，脈弦緩或數(shù)。治療當清化痰熱，和胃降逆?？蛇x用黃連溫膽湯加減。陳教授認為風(fēng)痰兼具者，當兼而治之，可加用青皮、沉香、郁金等理氣豁痰藥。

肝膽疏泄不利，有成濕熱實火之弊。對于肝膽濕熱實火，肝經(jīng)濕熱下注證，臨床表現(xiàn)有：陰腫，陰癢，陰汗，小便淋濁，或婦女帶下黃臭等，舌苔黃膩，脈弦數(shù)有力。治療當清瀉肝膽實火。可選用龍膽瀉肝湯加減，龍膽大苦大寒，既瀉肝膽實火，又利肝膽濕熱，切中病機，是為君藥。

肝火熾盛證者，氣逆動火或氣火上炎者，常見臨床表現(xiàn)有：頭暈脹痛，面紅目赤，咽痛、口舌生瘡、耳鳴作堵、目赤腫痛，或有眉棱骨痛者耳鳴，性情急躁，煩滿脅脹、脅痛等，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。肝氣過盛，肝火上炎，當清熱涼肝，能瀉肝經(jīng)實火，直折火勢，可選用龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當歸龍薈丸等方劑。宜用青黛、女貞子、龍膽、青蒿、前胡、蘆薈、羌活、鉤藤、川芎、當歸、薄荷等。脾肺肝正常狀態(tài)下，可互相制約影響，因此肝火上炎之勢熾盛的同時常伴見一些脾虛肺弱之證，當酌情增用補肺養(yǎng)脾之品。

2 補肝

肝開竅于目，肝血虛或肝陰虛者可見眼干，眼澀，視物模糊，或夜盲等眼部癥狀。肝藏血，因此肝血虛的婦女常見月經(jīng)量少色淡，甚則閉經(jīng)，爪甲不榮，面白無華，治則當以滋補肝血為主。肝陰虛者，于更年期婦女等常見五心煩熱、潮熱盜汗等癥，治則當以柔肝滋腎，育陰潛陽。陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)動者，上犯腦竅，則有頭痛、眩暈、煩躁失眠等癥，肝風(fēng)走竄四肢，經(jīng)絡(luò)牽扯，則又有肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急，手足震顫，肌肉瞤動，皮膚瘙癢，或有難以言明的肢體疼痛麻木，例如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·曲直湯》中有一典型案例：“肝虛可令人腿疼……曾治一人，年三十許，當大怒之后，漸覺腿疼，日甚一日，兩月后，臥床不能轉(zhuǎn)側(cè)。醫(yī)者因其得之惱怒之余，皆用舒肝理氣之藥，病轉(zhuǎn)加劇。后愚診視，其左脈甚微弱，自言凡疼甚之處皆熱。因恍悟內(nèi)經(jīng)謂‘過怒則傷肝’，所謂傷肝者，乃傷肝經(jīng)之氣血，非必郁肝經(jīng)之氣血也，氣血傷，則虛弱隨之，故其脈象如斯也。其所以腿疼且覺熱者，因肝主疏泄……氣血凝滯，而作熱作疼，所以熱劇之處，疼亦劇也”[3]。臨床常見肝虛兼加其他臟腑經(jīng)絡(luò)氣血病理之征象。滋補肝臟之方有：一貫煎、六味地黃丸等。常用藥有:黃精、地黃、沙參、麥冬、山茱萸、白芍、烏梅、阿膠、野菊花、杜仲、枸杞、天麻、當歸、牛膝、肉蓯蓉等。

3 常用藥

3.1 龍骨與牡蠣

陳教授認為用龍骨、牡蠣可斂肝火，治療肝氣橫逆，且認為龍骨、牡蠣性雖收澀，而實有開通之力。兩藥合用者，最經(jīng)典莫過于張仲景之桂枝龍骨牡蠣湯、柴胡龍骨牡蠣湯諸方?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載龍骨“味甘，平。主心腹鬼注，精物老魁，咳逆，泄利膿血，女子漏下癥瘕堅結(jié)，小兒熱氣驚癇”；載牡蠣“味咸，平。主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩鼠瘺，女子帶下赤白。久服，強骨節(jié)、殺邪氣、延年”。對于歷代醫(yī)家合用此兩味藥的記載卷帙浩繁，近代張錫純所創(chuàng)之十全育真湯、既濟湯、來復(fù)湯等等多種自擬方中也均有龍骨與牡蠣。張錫純有論云“龍骨、牡蠣最能攝血之本源……二藥并用，能使血之未離經(jīng)者，永安其宅，血之已離經(jīng)者，盡化其滯”[3]?！鹅`樞·本神篇》“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒”。肝為陰臟，主藏血，龍骨與牡蠣可以安血之宅，并化血氣之滯，妙用無窮。

3.2 山茱萸

陳教授臨床善用山茱萸，認為其氣溫主補，味酸主收，雖為澀劑，既能斂汗，又善開通，因此肝虛者服用效果尤顯。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“山茱萸主心下邪氣、寒熱、溫中、逐寒濕痹”，張錫純謂 “萸肉不但酸斂，而更善開通可知……蓋萸肉得木氣最厚，酸斂之中大具條暢之性，故善于治脫，尤善于開痹也”[3]。肝腎同源，山茱萸入肝腎二經(jīng)，可滋補肝腎，益其源，使閉者通，利者止。《本草思辨錄》載其“二月開花，一交冬令，即便結(jié)實，是全稟厥陰木氣。而實酸溫，足以溫肝祛風(fēng)宣竅，故又治鼻塞耳聾目黃面皰。其色紫赤，兼入心包，且秉風(fēng)木疏蕩之姿，汗為心液，焉得不溱溱以出汗”[4]?？芍杰镙沁€可治療鼻塞耳聾五官病癥，還可發(fā)汗透邪。雖一家之言，可資借鑒。選用山茱萸藥材時當舍去陳舊、肉少者。

3.3 當歸

陳教授認為當歸既能活血以祛風(fēng)，緩肝急，又能生血以補虛，于理血藥中增入生血之品，可化血分之滯，血行而風(fēng)滅。張錫純云：“當歸者，以肝為藏血之臟，既補其氣，又欲補其血也。且當歸味甘多液，固善生血，而性溫味又兼辛，實又能調(diào)和氣分也”[3]。《本草別錄》載其“味辛，大溫，無毒。主溫中，止痛，除客血內(nèi)塞，中風(fēng)痓，汗不出，濕痹，中惡，客氣虛冷，補五臟，生肌肉”[5]。當歸可與山茱萸并用，補養(yǎng)而不傷，以治肝虛。以王清任活血祛瘀之法，將桃仁與當歸合用，可去瘀而通壅。

3.4 沉香與郁金

陳教授認為沉香平肝下氣而墜痰涎，降而能升，且可暖精助陽溫中，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》記載郁金“稟天令清涼之氣，而兼得土中金火之味，故其味辛苦，其氣寒而無毒。潔古論氣味俱薄，陰也，降也，入酒亦能升。入心、肝、胃三經(jīng)，故治血積。氣降而和，則血凝者散，故主生肌止血……其性輕揚，能開郁滯，故為調(diào)逆氣，行瘀血之要藥”[6]?，F(xiàn)代研究認為郁金具有調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、抑制神經(jīng)炎癥、保護神經(jīng)元、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、抗血栓等作用[7]。陳教授將沉香與郁金合用，疏肝郁，降氣逆。對于失眠或氣機不暢的患者，沉香與郁金合用常能夠取得較好的療效。

3.5 黃精

《名醫(yī)別錄》載黃精“味甘，平，無毒。主補中益氣，除風(fēng)濕，安五臟。久服輕身、延年、不饑”[5]。陳教授認為黃精潤養(yǎng)精血，填精髓，助筋骨，且稟土之精氣而生，對于肝炎患者，食欲不佳，肝虛諸癥，可用當歸與黃精相伍，尤為適用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明黃精多糖主要通過抗氧化來對力竭訓(xùn)練導(dǎo)致的肝損傷、酒精性肝損傷和CCl4誘導(dǎo)的肝損傷發(fā)揮一定的保護作用[8]。

4 典型醫(yī)案

李某，女，49 歲，初診癥見：兩側(cè)脅肋脹痛，走竄不定，乳房時有脹痛，月經(jīng)不調(diào)，情志抑郁，善太息，入睡困難，夜寐不寧。面色不榮，舌色淡暗，脈弦滑。辨證為：肝郁氣滯兼肝血虛證。處方予：柴胡10g，當歸10g，赤芍10g，茯苓10g，沉香3g，郁金10g，郁李仁15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，合歡皮15g，炒酸棗仁15g，丹參30g，甘草10g，14 劑，水煎服。二診時，患者失眠癥狀以及乳房脹痛癥狀較前改善，兩側(cè)脅肋仍時有脹痛，訴有拘急收緊感，于前方基礎(chǔ)增加延胡索10g，川楝子10 克，柴胡增量至20g，又14 劑。三診四診時，患者訴脅肋脹痛較前明顯減輕，觀其面色和潤，已無初診時的抑郁面容，舌淡紅，脈弦緩，分別予二診處方14 劑。五診訴已無脅肋脹痛、無乳房脹痛，病得痊愈。陳教授每次診療這位患者的過程中均溫言細語相勸解，努力疏導(dǎo)患者情緒，或以長輩身份作棒喝語加以引導(dǎo)。按：本病案屬于典型的肝郁氣滯證，兼加有肝血虧虛，治療以疏肝解郁為主，補養(yǎng)肝血為輔，方由柴胡疏肝散化裁而來，陳教授以柴胡、川楝子疏肝理氣、行氣止痛，赤芍入肝經(jīng)血分，可化瘀止痛，當歸活血通經(jīng)，沉香、郁金調(diào)暢氣機、止痛，兼入血安神，茯苓補益心脾、寧心安神，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，合歡皮解郁安神，酸棗仁養(yǎng)心補肝，丹參活血祛瘀止痛除煩，延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛，甘草調(diào)和諸藥?？v觀全方，配伍得當，共奏疏肝解郁之功?；颊吖卜?6 劑而愈。

5 小結(jié)

陳教授臨床治療雜病，除了以中藥治療以外，常給患者進行心理疏導(dǎo)，善言相勸，囑咐患者養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，保持良好的心態(tài)，摒除經(jīng)歷中痛苦的體驗，積極樂觀地面對生活，多進行戶外活動，有時還會根據(jù)患者的工作性質(zhì)替患者想出合適的鍛煉方式。陳教授認為情志疏導(dǎo)對于肝的調(diào)治也是非常重要的環(huán)節(jié)，而中藥藥物調(diào)治肝的方法如果細分，可分為舒肝、疏肝、柔肝、清肝、鎮(zhèn)肝、溫肝、緩肝、滋補肝陰、散肝等。本文僅以病機虛實為切入點，從補肝與瀉肝角度粗論陳寶貴教授治療肝臟病證的經(jīng)驗，有不詳盡之處，請同道指正。