楊志波教授“從肺論治”銀屑病經(jīng)驗(yàn)

陽 歡，楊志波

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

銀屑病是一種慢性炎癥性疾病，易反復(fù)發(fā)作，屬于免疫引起的多基因遺傳性慢性皮膚病。該病冬季高發(fā)，目前在我國的發(fā)病率為0.5%[1]，對患者的生活質(zhì)量造成很大影響。銀屑病臨床可分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型，皮損以紅斑、鱗屑、丘疹局限或廣泛分布為特點(diǎn)，伴瘙癢，對患者身心產(chǎn)生巨大影響。銀屑病常在各種內(nèi)外因素如感染、紫外線、吸煙、嗜酒、飲食藥物等影響下，引發(fā)疾病發(fā)生甚至加重[2-3]，其中咽部鏈球菌感染引起銀屑病復(fù)發(fā)較為多見。楊志波教授是中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚分會主任委員，從事中醫(yī)皮膚科臨床工作三十余載，在臨床診治中重視病史詢問，注重內(nèi)外兼治、病證結(jié)合，善于平治權(quán)衡，每獲良效?，F(xiàn)將楊志波教授從“從肺論治”銀屑病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “從肺論治”思想溯源

“從肺論治”思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肺主皮毛”理論，是中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)學(xué)說的重要組成部分[4]。中醫(yī)“肺主皮毛”理論體現(xiàn)在“肺合皮毛、肺生皮毛、肺應(yīng)皮毛、肺主皮毛”四個(gè)方面[5]。肺宣發(fā)衛(wèi)氣于體表，溫煦皮膚，使皮膚維持著相對恒定的溫度，維持機(jī)體正常生命活動(dòng)；肺司汗孔之開合，調(diào)節(jié)汗液代謝，使皮膚柔潤；衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)肌表，皮毛抵御外邪，是機(jī)體防止外邪入侵的第一道防線。肺輸布津液，充養(yǎng)皮膚，在生理上，“肺宣五谷味，熏膚，充身，澤毛”“皮毛助宣肺氣，開合有度以衛(wèi)外也”；在疾病發(fā)生上，肺病及皮，皮病及肺；在治療上，皮病治肺，肺病調(diào)皮，肺和皮毛形成了一個(gè)雙向調(diào)節(jié)、互相影響的關(guān)聯(lián)體系[6-7]。

2 “從肺論治”思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系

近年來，中醫(yī)學(xué)在闡明“肺與皮膚”的內(nèi)在聯(lián)系與協(xié)調(diào)機(jī)制，揭示療效規(guī)律等方面取得了一定進(jìn)展。研究表明，肺和皮毛在組織起源、病理形態(tài)、氣體交換、免疫-內(nèi)分泌調(diào)控、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、基因蛋白表達(dá)等方面可能存在密切聯(lián)系[8-10]。從胚胎發(fā)育來講，肺與皮毛均由原腸胚發(fā)展而來，氣管、支氣管、肺泡是由原腸形成時(shí)從外胚層分離出來的內(nèi)胚層發(fā)育而成，這在從胚胎學(xué)上證實(shí)了“肺與皮毛”的聯(lián)系。在機(jī)體進(jìn)化過程中，肺適應(yīng)內(nèi)呼吸而產(chǎn)生的特化的“皮毛”——皮膚可通過增大表面血管密度和縮短擴(kuò)散距離，直接攝取氧氣，并排出CO2，發(fā)揮呼吸的功能[11]。呼吸道黏膜-皮膚免疫系統(tǒng)能下調(diào)全身免疫應(yīng)答的效應(yīng)T細(xì)胞參與免疫應(yīng)答，共同構(gòu)成機(jī)體的免疫體系[12]。牛麗穎等[13]研究大鼠肺氣虛動(dòng)物模型并證實(shí)當(dāng)肺損傷時(shí)可使肺和皮膚組織中Fas、Fas-L均呈陽性表達(dá)，皮膚中Zn、Fe、Ca、Mg含量明顯降低，揭示了“肺外合皮毛”的理論內(nèi)涵。丁建中等[14]研究發(fā)現(xiàn)，外燥環(huán)境可使肺部充血、水腫，同時(shí)出現(xiàn)表皮增厚皺縮、真皮變薄、汗腺減少、結(jié)締組織增生、新毛生長受抑等，為環(huán)境因素共同影響皮膚和肺病理變化提供了組織學(xué)證據(jù)。GOUIN L等[15]研究發(fā)現(xiàn)，胸腺基質(zhì)淋巴生成素(TSLP)優(yōu)先表達(dá)于肺、腸、皮膚等上皮細(xì)胞的細(xì)胞因子，TSLP對樹突狀細(xì)胞(DCs)具有重要調(diào)控作用，在特應(yīng)性皮炎、哮喘等炎癥發(fā)生中具有重要意義。王丹丹等[16]研究發(fā)現(xiàn)，濕疹和過敏性哮喘發(fā)病存在內(nèi)在聯(lián)系機(jī)制，濕疹可能通過受損皮膚分泌的TSLP進(jìn)入到血液并到達(dá)肺部從而引發(fā)哮喘，推測TSLP可能作為皮膚和肺聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。因而，夯實(shí)“肺主皮毛”理論基礎(chǔ)，揭示皮膚和肺內(nèi)在聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ)是臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)研究的趨勢之一。

2.1 咽部微生態(tài)與銀屑病發(fā)病的關(guān)系

微生物群在人類健康和疾病發(fā)生中有關(guān)鍵作用。皮膚、腸道、咽部等微生態(tài)紊亂在慢性炎癥性皮膚病的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)42%的斑塊型銀屑病患者有咽喉痛相關(guān)的銀屑病加重，確診鏈球菌感染的銀屑病患者中有72%報(bào)告有咽喉痛相關(guān)銀屑病加重[17]。鏈球菌與斑塊型銀屑病和點(diǎn)滴型銀屑病發(fā)病均有關(guān)，并被認(rèn)為是通過超抗原誘導(dǎo)的T細(xì)胞活化和局部超抗原效應(yīng)誘發(fā)疾病。鏈球菌超抗原與構(gòu)成性表達(dá)的人類白細(xì)胞抗原、巨噬細(xì)胞上的DR同型(HLA-DR)分子、樹突狀細(xì)胞結(jié)合，形成角質(zhì)細(xì)胞，促發(fā)炎癥?；罨腡細(xì)胞遷移到皮膚和鏈球菌超抗原的局部作用共同導(dǎo)致白細(xì)胞介素-1和腫瘤壞死因子α的釋放，可能引起或加重銀屑病炎癥[18]。在針對銀屑病咽部菌群的研究中發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者與健康正常人咽部微生態(tài)組成結(jié)構(gòu)上存在明顯差異[19]。HERBERTB ALLEN MD等在每個(gè)扁桃體切除標(biāo)本細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)都發(fā)現(xiàn)了膜狀生物群落，因此提出銀屑病皮損的發(fā)展很可能是由于銀屑病基因和膜狀生物群落的共同作用，細(xì)胞內(nèi)膜狀生物群落能在某種程度上抵抗免疫系統(tǒng)和抗生素的作用，它們難以根除，扁桃體細(xì)胞內(nèi)膜狀生物群落可作為感染病灶，并可通過分子模擬提供刺激皮膚T細(xì)胞的抗原。這種慢性狀態(tài)可能有助于解釋銀屑病的復(fù)發(fā)和緩解，進(jìn)一步證明銀屑病的微生態(tài)發(fā)病機(jī)制[20]。中、重度銀屑病患者患代謝綜合征、冠心病、糖尿病等的風(fēng)險(xiǎn)增加，而研究發(fā)現(xiàn)，咽部微生物群落也與糖尿病、心血管疾病等系統(tǒng)性疾病緊密相關(guān)[21-23]。已知的銀屑病危險(xiǎn)等位基因HLA-C*06∶02也是扁桃體炎的危險(xiǎn)因素；此外，HLA-C*06∶02/HLA-38b*5701是銀屑病的危險(xiǎn)性單倍型基因，也是扁桃體炎的危險(xiǎn)性最強(qiáng)的單倍型基因，這些研究進(jìn)一步證實(shí)了咽部微生態(tài)與銀屑病之間的聯(lián)系[24]。

2.2 扁桃體與銀屑病的關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體可調(diào)節(jié)T細(xì)胞，包括Th2、Th17及T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，這是防止微生物入侵的一道防線；而目前研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病的誘發(fā)因子主要為IL-17、IL-22、IL-23R及CCR6。不少病例報(bào)道對咽部感染伴發(fā)銀屑病的患者施行扁桃體切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)，咽部癥狀與銀屑病皮損均明顯好轉(zhuǎn)[25-26]。COHNJE等[27]長期研究銀屑病與咽部疾病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)扁桃體切除術(shù)對某些患者可能有相當(dāng)大的益處，如斑塊型銀屑病患者HLA-Cw6等位基因與鏈球菌性喉部感染在扁桃體切除術(shù)后明顯改善，表明扁桃體切除術(shù)可以成為現(xiàn)有治療的輔助手段。DEBBANEHM等[28]檢索分析了近60年的研究文獻(xiàn)，結(jié)果顯示扁桃體切除術(shù)是治療膿皰型銀屑病、斑塊型銀屑病、點(diǎn)滴型銀屑病的有效治療方式之一。研究表明扁桃體切除治療有效率和銀屑病的發(fā)病年齡和遺傳因素——即與I型銀屑病與II型銀屑病的分型無關(guān)[29]。但扁桃體切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)需納入臨床考慮，其用于銀屑病的最佳適應(yīng)證還有待進(jìn)一步研究。

3 “從肺論治”銀屑病

中醫(yī)認(rèn)為“肺之合皮也，其榮毛也”，肺的宣發(fā)輸精于皮毛，皮膚得以溫潤和滋養(yǎng)。肺在竅為鼻，咽喉為肺之門戶，與外界相通，“凡邪氣之人，必從口鼻”，肺為嬌臟，不耐寒熱，易被外邪侵?jǐn)_，致氣機(jī)壅滯，腠理閉塞，肺氣失宣，營衛(wèi)氣血不能外達(dá)皮毛，以致肌膚失養(yǎng)，因此多數(shù)銀屑病患者感受外邪后誘發(fā)本病或?qū)е虏∏榧又豙30]。銀屑病基本證型分為血熱型、血瘀型、血燥型[31]，楊志波教授臨證時(shí)，常在把握基本病機(jī)的基礎(chǔ)上選用清肺、潤肺、宣肺及引經(jīng)透表等藥物。血熱型銀屑病，需達(dá)熱出表，宣濕透熱，調(diào)氣機(jī)，暢三焦，開血熱外出之路，促使病邪由深出淺、向外透達(dá)，達(dá)到祛邪之目的，常用生地、牡丹皮、赤芍、丹參、玄參等品；若氣分有熱波及營血?jiǎng)t常用金銀花、連翹、牛蒡子等，既清宣肺衛(wèi)、透邪外出，又清解肺毒[32]。楊志波教授特別強(qiáng)調(diào)在治療銀屑病時(shí)應(yīng)注意“平治于權(quán)衡”，在大量使用苦寒之品的同時(shí)還注重宣通陽氣，疏通腠理，認(rèn)為麻黃、細(xì)辛等辛溫之品，能溫能通，可宣發(fā)肺衛(wèi)之氣，既能防止陽氣郁遏，又有利于透邪外出。同時(shí)善用芳香宣透法，其意在宣通肺氣，宣暢氣血，透邪外出，取杏仁、桑白皮宣通上焦肺氣。在治療血瘀病證時(shí)，以活血法為主，配合汗法，常用麻黃、桂枝辛溫透表，臨床療效顯著。《素問·藏氣法時(shí)論》有言：“辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！毖镏C臨床應(yīng)重涼潤養(yǎng)陰并輔以辛散，涼以清解血熱，潤以養(yǎng)血滋陰，辛以宣散透邪，使邪內(nèi)外兩解[33]。選用荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表，并配合生地、麥冬、北沙參以涼血養(yǎng)陰。楊志波教授在臨床診治中，重視咽部望診與咽部病史問診，發(fā)現(xiàn)多數(shù)銀屑病患者伴有扁桃體和舌腭弓呈慢性充血，或有咽痛、易感冒以及急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作等病史，應(yīng)從肺辨治銀屑病，重視銀屑病與扁桃體炎的關(guān)聯(lián)，如患者發(fā)生咳嗽咳痰、咽部紅腫或扁桃體炎癥時(shí)，給予銀花、黃芩、桑白皮清肺熱；牛蒡子、蟬蛻解毒利咽；麥冬、蘆根、沙參、浙貝母潤肺燥；黃芪、黨參補(bǔ)肺氣；桔梗、前胡宣降肺氣。

4 病案舉隅

患者李某，男，53歲，2020年11月10號初診。主訴：全身反復(fù)起紅斑伴瘙癢4年余，加重1月余。患者自述4年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢紅斑丘疹、脫屑伴瘙癢，未予重視，后泛發(fā)至全身，遂于外院皮膚科診治，診斷為“銀屑病”，內(nèi)服外用藥物(具體用藥不詳)治療后，癥狀緩解，后時(shí)有復(fù)發(fā)，時(shí)好時(shí)壞，搽用“卡泊三醇軟膏”可以緩解，1月前因上呼吸道感染皮疹再次泛發(fā)至全身前來就診。初診時(shí)患者全身泛發(fā)鱗屑性紅斑，瘙癢劇烈，偶有咳嗽，伴少量黃痰，大便稍干，小便赤，納一般，夜寐因瘙癢欠佳，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：三測正常，扁桃體腫大二度腫大，咽后壁充血，未見糜爛，呼吸音稍粗，心腹未見明顯異常；?？茩z查：軀干四肢可見紅斑丘疹、斑丘疹、斑塊，色鮮紅，呈點(diǎn)滴狀或幣狀，大小不一，上覆銀白色厚層鱗屑，局部皮膚肥厚、干燥，刮屑試驗(yàn)(+)，薄膜現(xiàn)象(+)，點(diǎn)狀出血(+)。治法：清肺泄熱，涼血解毒。方藥：水牛角30 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g、赤芍藥10 g、土茯苓30 g、雞冠花6 g、桑白皮15 g、黃芩10 g、銀花15 g、牛蒡子15 g、玄參10 g、浮萍6 g、淮山15 g、甘草6 g，共7劑，煎服，1劑/d，分早晚兩次溫服。2020年11月17日復(fù)診，患者全身皮損較前消退，顏色明顯變淡，四肢伴見少量鱗屑，夜間仍有瘙癢，無咳嗽咳痰，晨起口干，納寐尚可，大便稍干，小便可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦數(shù)。原方去水牛角、牛蒡子、浮萍，加麥冬10 g、北沙參15 g、鐵皮石斛3 g，共10劑。再次復(fù)診時(shí)皮損基本消退，無明顯瘙癢，給予原方7劑，兩日1劑，1月后隨訪無復(fù)發(fā)。

按：血熱之尋常型銀屑病，治以涼血解毒、清肺泄熱，血熱證多由熱毒熾盛于血分所致，方中苦咸寒之水牛角，涼血清心解毒；甘苦寒之生地黃，涼血養(yǎng)血、滋陰生津，一助犀角清熱涼血止血，二助恢復(fù)已失之陰血；赤芍藥、牡丹皮清熱涼血、活血散瘀，土茯苓清熱涼血；雞冠花甘、澀，涼取其涼血之功；淮山健脾益氣，甘草調(diào)和藥性?；颊呖人钥忍?，予桑白皮、黃芩清肺瀉熱，銀花、牛蒡子清熱解毒利咽，玄參滋陰潤肺，浮萍引邪透表。復(fù)診時(shí)，患者皮損較前好轉(zhuǎn)，去水牛角寒涼之品，防日久傷胃，無咳嗽咽痛等癥狀去牛蒡子，后期以清肺潤燥養(yǎng)陰為主，去浮萍，加麥冬、北沙參、鐵皮石斛等滋陰潤肺之品。

5 結(jié)語

楊志波教授在診治銀屑病的過程中，善于整體把握，重視咽部望診與咽部病史問診，發(fā)現(xiàn)多數(shù)銀屑病患者伴有扁桃體和舌腭弓呈慢性充血，或有咽痛，易感冒及急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作等病史；而咽炎、扁桃體炎易導(dǎo)致咽部微生態(tài)紊亂，咽部微生態(tài)紊亂會進(jìn)一步導(dǎo)致皮膚微生態(tài)失調(diào)，從而發(fā)病。在辨證論治之后，“從肺論治”，常兼顧清利肺熱、解毒利咽或固衛(wèi)肌表，并囑患者預(yù)防感冒，提高免疫，減少誘發(fā)因素，臨床療效顯著。