何俊鋒,高玉廣,何乾超*
(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530023;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)
癲癇(Epilepsy)是最常見的大腦疾患之一,全世界超過7 000萬人口受到該病困擾。我國約有900萬癲癇患者,每年的發(fā)病率為4.44%[1]。通過長期研究發(fā)現(xiàn),抗癲癇藥物(AEDs)可以抑制多達三分之二的癲癇發(fā)作,但不能改變長期預(yù)后[2],部分患者最終可發(fā)展為難治性癲癇(Intractable epilepsy,IE)。中藥以多成分、多層次、多靶點、多環(huán)節(jié)的藥理學(xué)作用成為癲癇研究的熱點之一。近年來臨床應(yīng)用柴貝止癇湯治療IE取得較好療效,現(xiàn)將其研究進展綜述如下。
癲癇,中醫(yī)稱之為癇病,是由先天或后天因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣機逆亂、元神失控,從而引發(fā)的一種神志異常性疾病,首載于《內(nèi)經(jīng)》[3]。柴貝止癇湯出自《傷寒論》中的柴胡加龍骨牡蠣湯,方中柴胡疏肝解郁、和解表里;竹瀝清熱、鎮(zhèn)驚利竅;天麻逐痰瀉熱、熄風(fēng)止痙;麥冬、姜半夏、貝母、陳皮、茯苓祛痰降逆,兼防傷陰;遠志、燈芯草鎮(zhèn)驚安神;地龍清熱熄風(fēng)、定驚攻毒;石菖蒲、牡蠣潛陽熄風(fēng)、安神解郁、開竅豁痰;甘草調(diào)和諸藥。上藥同用疏肝理氣、豁痰開竅[4],與癇病基本病因病機吻合,具有充足的理論基礎(chǔ)。而在現(xiàn)代藥理學(xué)方面,柴貝止癇湯依靠其入血有效成分達到治療IE的目的。目前關(guān)于柴貝止癇湯有效成分的研究,主要涉及α細辛醚、貝母素甲(Peimine)、柴胡皂苷a(Saikosaponin A,SSa)等。α細辛醚是中草藥石菖蒲的主要有效成分之一,具有抗癲癇的作用[5]。劉沖沖等[6]通過實驗發(fā)現(xiàn),α細辛醚能夠降低癲癇大鼠海馬中P-糖蛋白(P-glycoprotein,P-gp)的表達,而且其編碼的Mdr1b mRNA表達也有所降低,另外α細辛醚能夠促進卡馬西平(CBZ)、環(huán)氧化卡馬西平(CBZE)入腦,對CBZE作用突出。貝母素甲是中藥浙貝母的主要活性成分之一,可以通過抑制人體內(nèi)乳腺癌細胞的增殖,誘導(dǎo)其凋亡,并對乳腺癌細胞有顯著的多藥耐藥逆轉(zhuǎn)活性[7],由此可推測,貝母素甲可能具有更廣泛的多藥耐藥逆轉(zhuǎn)活性。劉沖沖等[8]又以貝母素甲為研究對象,通過實驗得知貝母素甲可能通過降低IE大鼠腦皮層P-gp/MDR1(多藥耐藥蛋白1)表達,從而相對增加腦內(nèi)AEDs含量,發(fā)揮治療IE的效果。孫江燕等[9]以柴胡皂苷a為研究對象,觀察其治療IE的可能作用機制,研究發(fā)現(xiàn)SSa雖然能降低P-gp在海馬中的高表達,但未能增加AEDs及其活性代謝產(chǎn)物的腦內(nèi)濃度,推測其對IE的形成有一定的輔助作用但不是主要作用。上述研究表明柴貝止癇湯中部分有效成分對治療IE有一定的作用,但缺少明確的作用機理,因此下一步研究應(yīng)在明確作用機理方面繼續(xù)推進。
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,從分子生物學(xué)(Molecular biology)層面研究醫(yī)學(xué)本質(zhì)逐漸成為熱門,這些領(lǐng)域中的研究同樣可運用于中醫(yī)。從分子生物學(xué)角度來看,中藥柴貝止癇湯對難治性癲癇的影響主要體現(xiàn)在P-gp、MDR1、MRP2(多藥耐藥蛋白2)、乳腺癌耐藥蛋白(Breast cancer resistance protein,BCRP)、主穹窿蛋白(Major vault protein,MVP)、谷氨酸環(huán)氧化酶2(COX-2)、核轉(zhuǎn)錄因子kappa B(NF-κB)等方面。
目前有研究表明,對多種AEDs耐藥是IE的特征之一,癲癇遷延不愈,帶給患者沉重負擔。現(xiàn)在對于IE的耐藥機制研究比較深入的是藥物轉(zhuǎn)運學(xué)說和藥物靶點學(xué)說,其中關(guān)于藥物轉(zhuǎn)運學(xué)說的相關(guān)研究尤為熱門。藥物轉(zhuǎn)運學(xué)說主要涉及P-gp、MVP、多藥耐藥相關(guān)蛋白(Multidrug resistance related protein,MRP)、BCRP等多藥耐藥轉(zhuǎn)運蛋白[10],它們通過限制藥物吸收以及調(diào)節(jié)其代謝和排泄率發(fā)揮重要作用[11]。
反復(fù)癇性發(fā)作和長期使用AEDs可能升高腦微血管內(nèi)皮細胞膜上P-gp的表達[12-13],從而使人體對AEDs產(chǎn)生交叉耐藥[14-15]。鄢澤然等[16]培養(yǎng)原代大鼠腦微血管內(nèi)皮細胞,用L-谷氨酸誘導(dǎo)其細胞膜上MDR1/P-gp表達的增加,模擬IE血腦屏障P-gp的升高,然后用柴貝止癇湯進行干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)L-谷氨酸誘導(dǎo)的大鼠腦微血管內(nèi)皮細胞中MDR1/P-gp的表達有所下調(diào);鄭春香、王越等[17-18]研究證實,柴貝止癇湯可以抑制海人酸(KA)致癇IE大鼠模型P-gp的表達,并推測可能是通過影響MDR1a1b mRNA轉(zhuǎn)錄水平實現(xiàn)的;王瀟慧等[19]通過實驗得知長期服用卡馬西平使得MRP2在KA致癇大鼠腦組織中的表達升高,而中藥柴貝止癇湯單用或與卡馬西平聯(lián)用均可降低MRP2在KA致癇大鼠腦組織中的表達。長期中西藥聯(lián)合應(yīng)用,可降低MRP2的腦中表達,使AEDs保持較高濃度水平,促進療效,而對于mRNA的作用,可能與基因轉(zhuǎn)錄后修飾相關(guān)作用有關(guān),但還需進一步研究。ARONICA E等[20]研究發(fā)現(xiàn),BCRP在患者腦組織中呈高表達狀態(tài);SISODIYA S M等[21]研究發(fā)現(xiàn),IE患者病變腦組織中血管內(nèi)皮細胞MVP表達較為廣泛,病變部分神經(jīng)元MVP表達也有所上調(diào);王瀟慧等[22]開展實驗研究,通過分組比較進行組間差異分析,研究結(jié)果顯示:與模型組相比,中藥組、中西藥組BCRP表達均有降低,中藥組BCRP mRNA、MVP表達也有所降低,而中藥組、中西藥組MVP mRNA表達均升高,實驗結(jié)果表明柴貝止癇湯可降低BCRP在KA致癇大鼠腦組織中的表達,但對MVP表達的影響還需要進一步研究論證。
由上述實驗可以看出,近年來通過抑制耐藥蛋白高表達從而提高病變腦組織中AEDs的濃度已經(jīng)成為藥物治療IE的研究熱點,IE耐藥出現(xiàn)的機制可能是由于多藥轉(zhuǎn)運蛋白在血腦屏障上的過度表達,而多藥轉(zhuǎn)運蛋白活化后發(fā)揮其高表達的作用,將AEDs分子逆濃度梯度排出血腦屏障,從而阻礙藥物發(fā)揮療效[23]。如何有效調(diào)節(jié)多藥耐藥相關(guān)蛋白在腦中的表達將會是藥物治療IE相關(guān)研究的熱門方向。
近年來研究發(fā)現(xiàn),IE與炎癥因子在體內(nèi)的表達有一定的關(guān)聯(lián)。COX是前列腺素(PG)的過氧化酶,是將花生四烯酸(AA)轉(zhuǎn)化為前列腺素物質(zhì)的必須性關(guān)鍵酶,目前關(guān)于COX通過前列腺素在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用的觀點已得到廣泛共識。有研究發(fā)現(xiàn),對COX-2的表達和/或轉(zhuǎn)運活性進行抑制,可有效逆轉(zhuǎn)P-gp在腦微血管上的過度表達,證實了COX-2對P-gp的決定作用。NF-κB是核轉(zhuǎn)錄因子中的一類蛋白質(zhì),在炎癥、應(yīng)激反應(yīng)、免疫等方面有重要作用[24]。近年來有研究證實NF-κB的體內(nèi)表達與癲癇發(fā)病機制密切相關(guān),國內(nèi)有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)癲癇動物模型體內(nèi)P-gp與NF-κB的表達呈正相關(guān),說明其可能參與了IE的MDR機制[25]。聶莉媛等[26]基于上述理論,以側(cè)腦室注射KA法制備IE大鼠模型,隨機分組,用柴貝止癇湯對部分組別進行干預(yù),然后觀察各組大鼠海馬組織COX-2、NF-κB的表達情況,實驗結(jié)果表明柴貝止癇湯可能通過抑制COX-2,進而抑制NF-κB,實現(xiàn)下調(diào)P-gp的表達,起到治療IE的作用。
上述的實驗研究從炎癥因子、耐藥蛋白、癲癇行為學(xué)方面進行了論證,證明了IE與MDR1、P-gp、COX-2、NF-κB、BCRP、MVP等因子具有聯(lián)系,同時通過實驗證實了柴貝止癇湯可以對以上因子產(chǎn)生不同程度的影響,從而發(fā)揮治療或者改善IE的作用。
單純中醫(yī)或者西醫(yī)治療IE存在一定的弊端,如單用中藥治療IE見效較慢且難以準確辨證對癥,而AEDs易產(chǎn)生耐藥性及肝腎毒副作用,所以從理論上講,中西醫(yī)結(jié)合治療IE更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)要求。
聶莉媛等[27]分析劉金民教授采用AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療IE復(fù)雜部分性發(fā)作的療效,將單純AEDs治療IE與AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療IE的療效進行了對比,發(fā)現(xiàn)AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療IE復(fù)雜部分性發(fā)作在降低癇性發(fā)作頻次上具有明顯優(yōu)勢;聶莉媛等[28]在另一項臨床觀察中采用AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療70例痰氣郁滯型IE患者,實際參與的66位IE患者在治療后不同時間點的癲癇發(fā)作頻次數(shù)較治療前下降,表明應(yīng)用柴貝止癇湯可降低痰氣郁滯證IE患者癲癇發(fā)作頻次;代國軍等[29]將90例IE患者隨機分為兩組,觀察組給予AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療,對照組給予單純AEDs治療,將癇性發(fā)作次數(shù)為觀察指標之一,結(jié)果顯示觀察組癇性發(fā)作次數(shù)明顯少于對照組。
有研究表明,中醫(yī)癥狀積分能夠在一定程度上反映癲癇患者失眠、頭暈、頭痛、痰多、胸悶、疲乏和記憶困難等狀況[30]。聶莉媛等[31]通過實驗證實,柴貝止癇湯聯(lián)合AEDs能夠顯著降低IE復(fù)雜部分性發(fā)作的中醫(yī)癥狀積分;代國軍等[32]在治療IE患者的過程中,將中醫(yī)癥狀積分量表作為療效評估標準,其觀察結(jié)果表明柴貝止癇湯聯(lián)合AEDs組治療總有效率明顯高于單用AEDs組;吳春洪等[33]在治療60例IE患者的過程中,以臨床癥狀、中醫(yī)癥狀積分為觀察指標,發(fā)現(xiàn)AEDs聯(lián)用柴貝止癇湯效果更為顯著。上述臨床觀察均證實柴貝止癇湯可有效改善癲癇中醫(yī)癥狀,治療效果良好。
蒙特利爾認知評估(MoCA)評分[34]可反映癲癇患者認知功能障礙情況,因此MoCA評分能夠直接評價IE患者治療后的臨床療效。吳春洪等[35]應(yīng)用AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療30例IE患者,對比治療前后MoCA量表得分,結(jié)果發(fā)現(xiàn)IE患者治療后得分較前有較大幅度上升,記憶力、定向力、計算力等日常生活能力也得到相應(yīng)改善,且通過對比單用AEDs與柴貝止癇湯聯(lián)用AEDs的療效,以MoCA為觀察指標之一,發(fā)現(xiàn)AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療IE效果更優(yōu)。上述實驗表明柴貝止癇湯改善IE患者認知功能障礙作用良好。
大腦與心臟密切相關(guān),二者相互作用、相互影響,大腦可向心臟發(fā)送調(diào)控信號,而心臟負責大腦灌注以保護大腦功能[36],所以癲癇發(fā)作時大腦異常放電,導(dǎo)致發(fā)送到心臟的調(diào)控信號紊亂,從而引發(fā)各類心律失常。由此可見,心電圖可視化的人體數(shù)據(jù)可作為癲癇治療療效評估的標準之一。舒錦[37]將92例IE患者隨機平均分為兩組,對照組按不同發(fā)作類型分別給予不同類型AEDs,治療組在使用AEDs的基礎(chǔ)上添加柴貝止癇湯,治療6個月后,通過分析治療前后心電圖改善情況,并與其他組進行組間比較,發(fā)現(xiàn)治療組心電圖(EEG)改善率顯著優(yōu)于對照組。
許多研究表明,柴貝止癇湯可以在一定程度上減少IE患者的癇性發(fā)作次數(shù),改善臨床及中醫(yī)癥狀,改善IE患者認知功能,從而提高其生活質(zhì)量,但是其治療IE的分子機制尚不清楚,仍需進行深入的實驗學(xué)和動物學(xué)相關(guān)研究。中藥對于疾病的治療是多方面、多靶點的,能夠?qū)颊哌M行整體調(diào)節(jié),但其具體的有效機制還需進一步研究,而臨床上柴貝止癇湯治療IE大多數(shù)是單中心進行,缺少充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),仍需開展大量多中心、多樣本的試驗以資證實。目前為止,關(guān)于柴貝止癇湯治療IE的研究相對匱乏,相關(guān)科研投入不足,需加強研究力度,以進一步提高治療效果,更好地改善IE患者的生活質(zhì)量。