李 玲，黃柳向

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

李東垣曾廣泛運(yùn)用風(fēng)藥治療脾胃內(nèi)傷雜病，其含義也被后世醫(yī)家廣泛延伸。風(fēng)藥升陽：風(fēng)藥可升發(fā)脾胃、肝膽之氣；風(fēng)藥可升陽瀉火。風(fēng)藥輕清，脾主升清，適當(dāng)運(yùn)用風(fēng)藥可助脾氣之運(yùn)化，促進(jìn)飲食水谷吸收、消化及轉(zhuǎn)運(yùn)。風(fēng)性輕揚(yáng)，肝氣升發(fā)，同氣相求，風(fēng)藥有助于肝之疏泄、氣機(jī)條暢。脾虛陰火易乘土位，火郁發(fā)之，治以風(fēng)藥以升陽瀉火。厭食病病位在脾胃，與肝、肺相關(guān)，可受外邪、飲食、情志、體質(zhì)病因影響，主要表現(xiàn)為食欲下降，黃師認(rèn)為厭食病雖病因復(fù)雜，但臨床多見于因脾虛濕困而致食欲不振，常用升陽益胃湯治療該病，在臨床上取得了良好療效。

1 風(fēng)藥的起源

金元四大名醫(yī)之一李東垣吸取《黃帝內(nèi)經(jīng)》之精華，師承張?jiān)赜盟幗?jīng)驗(yàn)，將風(fēng)藥靈活運(yùn)用于脾胃內(nèi)傷雜病中，并在《脾胃論》[1]、《內(nèi)外傷辨惑論》[2]中詳細(xì)記載了風(fēng)藥的性味及功效。

2 風(fēng)藥的概念

金元時(shí)期，易水學(xué)派張?jiān)厮夺t(yī)學(xué)啟源》在藥類法象理論中首提：“藥有氣味厚薄、升降浮沉、補(bǔ)瀉主治之法，各有不同”，并將常用藥物分為五類：“風(fēng)升生”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”“熱浮長”[3]，風(fēng)藥其性輕揚(yáng)，質(zhì)輕氣盛，主生長、升發(fā)、調(diào)達(dá)之性；風(fēng)藥，味之薄者，陰中之陽，味薄則通，酸苦咸平是也。其代表中藥有柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、麻黃、荊芥、前胡、薄荷、川芎、秦艽等。風(fēng)藥辛散透竄，不僅能助陽氣升發(fā)，更可宣暢肺氣，舒達(dá)肝氣，條暢一身之氣機(jī)[4-5]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，風(fēng)藥有狹義與廣義之分，狹義風(fēng)藥為張氏及李東垣所用風(fēng)藥，而廣義風(fēng)藥則為祛外風(fēng)、平熄內(nèi)風(fēng)、熄肝風(fēng)、搜風(fēng)類藥。本文主要講述狹義之風(fēng)藥[6]。

3 風(fēng)藥升陽

3.1 風(fēng)藥升發(fā)脾胃、肝膽之氣

胃主受納腐熟水谷，脾主升清，將水谷精微中精華部分向上輸布心肺，周以灌溉四旁，若脾氣受損，清陽不升，陽氣阻遏，則會產(chǎn)生一系列疾病，如：脾胃內(nèi)傷雜病(腹痛、惡心嘔吐、大便溏)，頭面諸竅疾病，虛陽外感等；若脾虛下陷，則會導(dǎo)致胃下垂、久瀉、久痢、子宮脫垂、脫肛等；若脾陽阻遏，郁而化火，易見婦人男子四肢發(fā)熱、骨髓中熱、肌熱、筋痹熱。肝為厥陰、膽為少陽，五行屬木，木曰曲直，主升發(fā)、條達(dá)，惡抑郁。東垣《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》言：“凡十一臟，皆取決于膽也。膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之，膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣?！彼裕憵馍l(fā)有助于脾氣升發(fā)。如補(bǔ)中益氣湯中少用柴胡“引清氣，行少陽之氣上升，肝膽之氣條達(dá)，有利于脾胃升清降濁”[7]。安胃湯、通幽湯少用升麻一味，使膽氣升發(fā)以利脾胃清氣上升，所謂：“脾胃不足之證，須升麻……更少加柴胡”。東垣認(rèn)為，風(fēng)藥與厥陰風(fēng)木同氣相求，可順應(yīng)肝木之條達(dá)，疏泄肝氣之郁遏，引諸陽氣上達(dá)頭面[8]。

3.2 風(fēng)藥升陽瀉火

脾氣虛弱，中土空虛，陰火(離位相火)及痰、濕、瘀血及熱毒之邪將乘虛而入土位?，F(xiàn)代醫(yī)家對陰火有多種闡釋，其中部分解釋難免與陰火本意背道而馳。而早在李東垣時(shí)期就對陰火有了認(rèn)識，東垣將陰火又稱為心火、腎火、肺火、包絡(luò)之火、肝火、脾火五志之火。所謂“陰火”即內(nèi)傷之火[9]，其基本病機(jī)在于脾胃氣虛，陽郁化火，濁陰不降，清濁相干，故而火浮，應(yīng)與陰虛火旺區(qū)別開來。脾胃論中云：“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動(dòng)，血脈沸騰，則血病，而陽氣不治，陰火乃獨(dú)炎上，而走于空竅，以至燎于周身……。”由于脾胃虛損，化生水谷精微不足，后天生成乏源，元?dú)馓撊?，“少火”因元?dú)獠蛔愣?dòng)，離位的下焦相火亢盛成“壯火”，成為“元?dú)庵\”，少火生氣，壯火則食氣，如此惡心循環(huán)，使元?dú)庖喟l(fā)虛損[10]。在治療上，東垣遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之法，治以升陽散火，其中以升陽散火湯為例，其病機(jī)主要為脾胃氣虛，氣機(jī)升降失調(diào)，清濁相干，郁而化火。臨床表現(xiàn)為少氣懶言，脘腹脹滿，不思飲食。心中煩悶，高熱反復(fù)不退?；蜃杂X身熱，口鼻出氣熱但體溫升高不明顯者。方中柴胡、升麻、防風(fēng)、獨(dú)活、羌活、葛根升舉脾陽，升麻、葛根發(fā)陽明之火，柴胡發(fā)少陽之火，獨(dú)活發(fā)少陰之火，羌活發(fā)太陽之火，固諸風(fēng)藥能升脾陽、暢通三焦、發(fā)越郁熱。因大量風(fēng)藥易耗散元?dú)猓室匀藚?、甘草補(bǔ)益中焦，以防舍本逐末[11]。

4 厭食病

厭食病最早載于《靈樞·脈度》，提出“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”。《諸病源候論·脾胃病諸候》曰：“脾者，臟也；胃者，腑也。脾胃二氣，相為表里……所以謂之脾胃氣不和不能飲食也?！薄队卓瓢l(fā)揮》中則指出該病可與情志失調(diào)有關(guān)?！端貑枴け哉摗费裕骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷?！薄镀⑽刚摗わ嬍硞⒄摗分杏涊d：“夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既傷，則飲食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞滿，兀兀欲吐而惡食，或?yàn)轲嬓?，或?yàn)槟c僻，此胃傷脾亦傷明矣。”《赤水玄珠全集·卷十三·傷飲傷食》闡明本病的病因病機(jī)為：“不能食者，由脾胃餒弱，或病后脾胃之氣未復(fù)，或痰客中焦，以故不思食?！盵12]

4.1 厭食病病因病機(jī)

黃柳向主任醫(yī)師認(rèn)為厭食病病位在脾胃，與肺、肝相關(guān)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。臨床上主要表現(xiàn)為食欲不振、見食不貪，繼而拒食，久之則出現(xiàn)面黃肌瘦、營養(yǎng)不良、精神不振等癥狀，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中功能性消化不良、慢性胃腸炎、消化性潰瘍等疾病。黃師分析厭食病病因病機(jī)如下：時(shí)值暑熱季節(jié)，暑熱易夾濕，困厄氣機(jī)；飲食嗜肥甘厚味，內(nèi)生濕熱，脾氣不運(yùn)；平素喜悲傷抑郁或怒而郁結(jié)于胸，肝氣犯脾；亦或老年人體質(zhì)虛弱，脾胃受納失司。黃師認(rèn)為厭食病雖病因復(fù)雜，但臨床多見于因脾虛濕困而至食欲不振，選用代表方為升陽益胃湯。

4.2 分證論治

4.2.1 暑濕犯脾證 夏日貪涼飲冷，外感風(fēng)寒，內(nèi)傷于濕所致。癥見胸脘痞悶，腹痛吐瀉，頭身疼痛，惡寒發(fā)熱、無汗，舌淡，苔白膩，脈浮。治以祛暑解表，化濕和中；若寒輕暑重，癥見發(fā)熱、汗出，可加金銀花、連翹、扁豆花辛涼輕清之藥。

4.2.2 飲食停滯證 平素飲食無度，食無饑時(shí)，癥見食欲不振，口臭，噯腐吞酸，脘腹?jié)M悶而脹，進(jìn)食劇，或矢氣頻，大便不調(diào)，味臭。舌淡，苔厚膩，脈滑。治以消食和胃，行氣消痞，方用保和丸加減。若食積較重，加雞內(nèi)金、麥芽；若腹脹盛，予大腹皮、枳實(shí)、木香；若食積化熱，大便秘結(jié)，可用枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減；若食積日久，脾失健運(yùn)，加黨參、黃芪、甘草以健脾氣。

4.2.3 肝旺脾虛證 肝氣失調(diào)達(dá)，肝郁犯脾，臨床可見急躁易怒，口苦，胸脅脹滿，喜噯氣，脘腹脹滿不適或隱痛，冬季畏寒，夏季喜冷飲，小便正常或色黃，大便干稀不調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。治以平調(diào)寒熱，疏肝健脾，方用半夏瀉心湯加四逆散加減。若以邪盛為主邪郁化熱，可用肝胃百合湯加減；若肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，脾陽日漸虧虛，癥多見畏寒、神疲，方用柴胡桂枝干姜湯加減；若脾陽虛衰，見大便溏，劍突下隱痛，四肢逆冷，面色白，方用烏梅丸加減。

4.2.4 脾虛濕困證 脾失健運(yùn)，脾陽失展，臨床表現(xiàn)為食欲不振、不欲聞其食嗅，口淡不知其味，脘腹脹滿，面色少華，疲勞乏力、嗜睡，伴有肢體困倦，大便質(zhì)黏膩，舌質(zhì)淡有齒痕或紅有齒痕，苔白膩或黃膩，脈細(xì)。治以升陽健脾化濕，方用升陽益胃湯加減。脾胃論言若小便利、不渴者去茯苓；不淋者去澤瀉；若小便罷而病劇，不宜利其小便，當(dāng)少去茯苓、澤瀉；服藥后不可飽食，以防傷胃，可少食果，以助谷藥之力。

4.2.5 脾胃虛弱證 疾病晚期，脾胃虛弱，臨床可見食欲不振，少食，脘腹脹滿，面黃肌瘦或面色白，少神，嗜臥床，舌淡，苔薄白或苔蘊(yùn)白膩，脈細(xì)。治以益氣健脾，方用香砂六君子湯加減。若因氣虛外感風(fēng)寒，可取桂枝或紫蘇，取其性溫、散寒溫陽之用；若氣血兩虛，見唇色淡白、指甲無華，方用八珍湯或歸脾湯加減。

當(dāng)代人飲食偏嗜辛辣厚味、生冷之物，易濕困脾胃致升降失調(diào)，氣血生化無源，后天不足，加之隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快致作息失調(diào)，壓力增加，使肝失條達(dá)，憂郁過度，肝病犯脾，脾胃損傷則脾失健運(yùn)，脾不升清，水谷精微不能布散臟腑官竅而出現(xiàn)鼻塞、耳鳴、頭痛、頭暈；不能營養(yǎng)四肢而出現(xiàn)倦怠乏力；脾胃虛則肺最受邪，母病及子則肺氣虛，氣短懶言，感受風(fēng)寒；脾氣虛弱，中土空虛，陰火、痰濕等邪將乘虛而入土位。綜上所述厭食病總的治療原則以顧護(hù)中焦為本，兼以祛痰化濕消食、疏肝、解表之法，而諸雜癥中當(dāng)以濕為先。

5 驗(yàn)案舉隅

患者余某，男，46歲，2020年8月24日初診。主訴：食欲不振2年，2年前因右上腹疼痛不適于長沙市某醫(yī)院行腹部CT示膽囊結(jié)石并膽囊炎，行膽囊切除術(shù)，術(shù)后覺口苦，食欲不振，厭食油膩，自行在當(dāng)?shù)卦\所購買藥物治療(具體不詳)?，F(xiàn)癥見：食欲不振，納食量減少，全身乏力、神疲嗜睡，口苦，口干喜冷飲，無反酸燒心、呃逆，無腹痛腹脹，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈浮弦大。查體：血常規(guī)、肝功能未見異常。既往史：膽囊切除史。黃師結(jié)合舌脈證，辨病為厭食病，辨證為脾虛濕蘊(yùn)證，以健脾化濕結(jié)合升脾陽為治療原則。方用升陽益胃湯加減，湯劑：黨參15 g、黃芪15 g、炒蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、法半夏10 g、白芍10 g、陳皮10 g、防風(fēng)5 g、柴胡10 g、羌活3 g、獨(dú)活3 g、黃連3 g、澤瀉10 g、炙甘草5 g。共14劑，一日一劑，煎服，早晚溫服。

2020年9月7日復(fù)診?；颊呤秤纳疲{食量較前增加，口苦，口干喜冷飲，無反酸燒心、呃逆，無腹痛腹脹，乏力、嗜睡，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈浮弦大。黃師結(jié)合舌脈證，在原方基礎(chǔ)上加葛根10 g生津止渴，去羌活、獨(dú)活，加紫蘇，共14劑，一日一劑，煎服，早晚溫服。

按：患者食欲下降兩年屬慢性疾病，平素喜冷飲，久食寒涼易傷脾胃，使脾胃氣虛而不運(yùn)，日久易生濕邪，精微不能輸布四肢諸竅而出現(xiàn)嗜睡、乏力等癥。時(shí)值秋燥之初始，故口干喜冷飲。有膽囊切除史，肝膽失其條達(dá)，故口中苦，厭食油膩，脈浮弦大，表明邪不僅在脾胃，亦在肺。黃師結(jié)合舌脈證方選升陽益胃湯加減。此方源于李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》的肺之脾胃虛方，方中重用黃芪，其性甘溫，入脾肺經(jīng)，而補(bǔ)中氣、固表氣，且升陽，黨參補(bǔ)元?dú)猓什菅a(bǔ)脾和中，三藥合用大補(bǔ)一身之氣；白芍氣平，入肺經(jīng)，益肺氣，因母虛易及子，故因時(shí)而補(bǔ)；陳皮、法半夏燥濕行氣，使補(bǔ)而不滯；蒼術(shù)、茯苓健脾祛濕，澤瀉利水，三藥共奏去濕邪之功；黃連清熱燥濕使諸方不燥；柴胡升少陽肝經(jīng)之陽，肝氣條達(dá)，可助全身氣機(jī)通暢；獨(dú)活、羌活、防風(fēng)升舉清陽之氣，又有“升陽以發(fā)郁火”之意，還可引黃芪、甘草之氣上升，補(bǔ)衛(wèi)氣以實(shí)其表。復(fù)診時(shí)因患者仍口干喜冷飲，故在原方基礎(chǔ)上加上葛根10 g，因該病為慢性病，過多使用風(fēng)藥易耗損正氣，應(yīng)中病即止，故去獨(dú)活、羌活兩味藥。綜上所述，該方共奏升陽益胃之功，為臨床治療脾胃病提供了經(jīng)驗(yàn)。

6 結(jié)語

風(fēng)藥性味清輕，可升發(fā)脾胃之氣，取同氣相求之意，升發(fā)肝膽，故一身氣機(jī)之通暢。黃師效法東垣運(yùn)用風(fēng)藥治療脾虛、脾陽不升所致官竅失養(yǎng)之厭食病，臨床上取得良好成效。黃師認(rèn)為，風(fēng)藥多為辛散走竄之藥，易耗散正氣，疾病早期邪盛正未虛者可足量、多味應(yīng)用，而疾病中晚期，邪氣不盛，正氣已虛者應(yīng)減少風(fēng)藥的用量及味數(shù)，取東垣“少佑之”之意。