唐 帆,李亞玲,彭 娟

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 a.護(hù)理部，b.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，貴州 貴陽 550004)

母乳對(duì)新生兒的益處是確鑿無疑的，對(duì)于早產(chǎn)兒及一些病情危重的新生兒來說，母乳喂養(yǎng)的意義甚至比其本身的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值更高，包括它有助于兒童的神經(jīng)成熟[1]和腸道發(fā)育[2]，以及降低呼吸道感染[3]、壞死性小腸結(jié)腸炎[2]和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)[4]。此外，與部分母乳喂養(yǎng)的新生兒相比，純母乳喂養(yǎng)的新生兒死亡率大大降低。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)促進(jìn)母乳表達(dá)和儲(chǔ)存母親自己的母乳至關(guān)重要，以確保低體重兒(low birth weight,LBW)和極低體重兒(very low birth weight,VLBW)等住院嬰兒有最好的食物來源。但是母乳并不是無菌的，當(dāng)母乳處理不當(dāng)時(shí)，微生物會(huì)大量繁殖[5]。Klotz博士對(duì)德國(guó)、奧地利和瑞士的152家NICU的母乳處理操作流程進(jìn)行了調(diào)查，包括巨細(xì)胞病毒陽性母親、母乳細(xì)菌篩查、母乳巴氏消毒、母乳儲(chǔ)存、母乳營(yíng)養(yǎng)分析和靶向強(qiáng)化等，結(jié)果顯示母乳處理操作流程存在較大差異[6]。因此，為預(yù)防和減少母乳喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)各操作環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外NICU母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量管理進(jìn)行綜述，為臨床母乳喂養(yǎng)質(zhì)量管理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 母乳的篩選

1.1 母乳的檢測(cè)《新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議》[7]指出，早產(chǎn)兒使用新鮮親母母乳喂養(yǎng)時(shí)，不需要常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或其他病原體(如巨細(xì)胞病毒)檢測(cè)，也不需要巴氏滅菌處理。因?yàn)槟溉楸旧砭哂休^強(qiáng)的抗菌能力，其存在有活性的白細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞)可以幫助嬰兒抵抗感染，分泌性免疫球蛋白A(SIgA)、球蛋白A 、乳鐵蛋白、溶菌酶、低聚糖以及母乳中的生長(zhǎng)因子可增強(qiáng)患病嬰兒的宿主防御能力[8]，但有以下情況須對(duì)母乳進(jìn)行檢測(cè)：①使用了捐贈(zèng)母乳庫(kù)母乳；②高危患兒；③當(dāng)母乳懷疑有新生兒敗血癥或有喂養(yǎng)不耐受來源；④當(dāng)新生兒發(fā)生腸源性感染；中國(guó)目前母乳庫(kù)的發(fā)展還有很多障礙因素，大多數(shù)醫(yī)院的NICU 仍然沒有母乳庫(kù)的支持，為了保證母乳的安全，對(duì)捐贈(zèng)的母乳會(huì)進(jìn)行常規(guī)的檢測(cè)。此外，母乳檢測(cè)費(fèi)用昂貴且大多數(shù)檢測(cè)結(jié)果與臨床的相關(guān)性不大[9]。

1.2 母乳喂養(yǎng)禁忌證

1.2.1患兒因素 ①代謝性疾?。喝绨肴樘茄Y，可使用特殊代乳制品；②其他代謝性疾?。喝绫奖虬Y，可在密切監(jiān)測(cè)血苯丙氨酸水平的基礎(chǔ)上，使用母乳與特殊配方奶混合喂養(yǎng)的方式[7]。

1.2.2母親因素 ①生活習(xí)慣：食用尼古丁、咖啡因、海洛因、酒精、吸食大麻；②病毒或細(xì)菌感染：人類免疫缺陷病毒(HIV)感染或攜帶者、活動(dòng)性或未治療的肺結(jié)核和普魯菌病、人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒(Ⅰ型或Ⅱ型)、H1N1流感、水痘、乳房皮膚單純皰疹病毒感染；③治療和用藥：使用放射性同位素、細(xì)胞毒素化療藥物、抗代謝藥物、精神疾病治療藥物(鎮(zhèn)靜藥物、抗癲癇藥物、阿片類藥物、苯丙胺類藥物、苯二氮類藥物、他汀類、麥角胺等)[7]。

1.3 知情同意盡管許多人意識(shí)到母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒有好處，但很少有婦女及其家人了解與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)。因此，需在正式母乳喂養(yǎng)前與家屬應(yīng)簽署知情同意書，其內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)的禁忌證、母乳采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送等方面的注意事項(xiàng)等，同時(shí)要求指導(dǎo)醫(yī)生及家屬簽名。

2 母乳的采集

據(jù)2017年我國(guó)53所醫(yī)院NICU的母乳喂養(yǎng)現(xiàn)況調(diào)查顯示[10]，66.0%的醫(yī)院無吸乳室，新生兒母親只能在家中完成吸乳；因此母乳采集過程常常發(fā)生在NICU護(hù)士無法監(jiān)測(cè)的場(chǎng)所。Karimi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，采集母乳過程中，污染的主要來源是奶瓶和吸乳泵，其中假單胞菌、大腸桿菌和克雷伯氏菌是最常見的污染細(xì)菌。

2.1 采集前的準(zhǔn)備①清潔：修剪指甲、肥皂水洗手(一次性毛巾擦干或烘干)、用清水清潔乳房(避免使用肥皂或其他消毒液)；②配飾：北美母乳庫(kù)協(xié)會(huì)(Human Milk Banking Association of North America，HMBANA)建議母親還應(yīng)該去掉戒指或是卸掉指甲油；③吸乳設(shè)備及配件：專人專用且每次使用后清洗管道后風(fēng)干待用；④容器：澳大利亞墨爾本仁愛婦女醫(yī)院(Mercy Hospital for Women, MHW)和皇家婦女醫(yī)院(Royal Women′s Hospital, RWH)表示[12]，分娩后的前幾天可能只有少量的初乳，可使用無菌注射器進(jìn)行收集；Blouin等[13]采用循證公共衛(wèi)生觀點(diǎn)對(duì)母乳容器的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并指出儲(chǔ)存母乳的容器和蓋子應(yīng)該不含雙酚A(BPA)和鄰苯二甲酸二乙基己酯(DEHP)，并應(yīng)密封、無菌、貼上可識(shí)別標(biāo)簽、有刻度、便于存放。

2.2 母乳采集措施①手部輔助采集：將手指放在乳暈的邊緣或從乳頭后退幾厘米，拇指與食指相對(duì)或其他四個(gè)手指將乳暈夾在中間，避免沿著乳房滑動(dòng)或摩擦，以免損傷皮膚。當(dāng)乳汁流動(dòng)緩慢時(shí)，切換到另一個(gè)乳房或同一乳房的不同部位。②吸乳設(shè)備輔助采集：當(dāng)母乳喂養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)不足以滿足新生兒的需要時(shí)，常常以吸乳泵來輔助采集母乳，從而增加母乳產(chǎn)量，常見吸乳泵形式包括電動(dòng)和手動(dòng)、單側(cè)和雙側(cè)及真空模式等。Becker等[14]涉及2293名參與者的41項(xiàng)試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，在出生后6天內(nèi)使用吸乳泵的乳汁產(chǎn)量比手工排乳更多，乳房按摩、手部排初乳和吸入泵連續(xù)排乳相結(jié)合，可增加排乳的流速和容積，同時(shí)減少母親依賴泵的發(fā)生率。

3 母乳的轉(zhuǎn)運(yùn)

排出的母乳在1小時(shí)內(nèi)冷藏，如果在48小時(shí)內(nèi)不能把母乳送到醫(yī)院，則應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)冷凍。運(yùn)送母乳可以使用冷凝袋或干冰，不建議使用普通冰塊保溫，普通冰塊在運(yùn)送途中會(huì)部分融化，增加母乳污染的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)送過程中應(yīng)保持一定的轉(zhuǎn)運(yùn)溫度(<4 ℃)和控制轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，以保持母乳的營(yíng)養(yǎng)和生物活性不受影響[8]。在使用干冰時(shí)，防止手部?jī)鰝？捎酶蓛舻母擅硖钊溉槿萜鏖g的空隙，可以延長(zhǎng)母乳冷鏈狀態(tài)的時(shí)間。如果容器之間有過多的空氣，母乳的冷凍狀態(tài)時(shí)間維持不長(zhǎng)。

4 母乳的接收

接收母乳時(shí)需要核對(duì)母乳的狀態(tài)，包裝是否完整，標(biāo)簽信息是否完整、清晰。保證母乳信息正確。雙人核對(duì)并登記，包括患兒或家長(zhǎng)的姓名、床號(hào)、擠奶時(shí)間、接收數(shù)量、母乳總量，標(biāo)簽合格、奶瓶有無破損以及母乳的狀態(tài)等[15]。如果不需要立即使用，需要冷凍儲(chǔ)存起來。提供母乳專用冰箱、專人管理、掌握母乳“先進(jìn)先出”原則，保證儲(chǔ)存位置安全、固定。

5 母乳的儲(chǔ)存

5.1 病區(qū)內(nèi)的儲(chǔ)存管理NICU母乳儲(chǔ)存環(huán)境和儲(chǔ)存設(shè)備安全對(duì)母乳的質(zhì)量影響深遠(yuǎn)，為了防止損失和促進(jìn)安全，要求母乳有專用儲(chǔ)存冰箱、有足夠儲(chǔ)存母乳的空間、允許適當(dāng)氣流、確保適當(dāng)?shù)臏囟?。同時(shí)還需要可靠的溫度監(jiān)測(cè)方法以及自動(dòng)化報(bào)警系統(tǒng)，當(dāng)溫度超過所需范圍時(shí)會(huì)發(fā)出警報(bào)，以保證母乳不會(huì)因溫度改變而損失其營(yíng)養(yǎng)成分[8]。應(yīng)每天專人檢查和記錄冰箱溫度，定期清潔冰箱。

5.2 室溫儲(chǔ)存新鮮母乳保存：16～29 ℃,4 h。室溫下儲(chǔ)存可進(jìn)一步劃分為27～32 ℃、3-4 h和16～26 ℃、4～8 h。研究顯示[16]，在25 ℃下儲(chǔ)存導(dǎo)致母乳脂解活性顯著降低，血清刺激性活性24小時(shí)內(nèi)下降83.4%，血清非依賴性活性下降66.9%，但室溫下母乳儲(chǔ)存4～6 h細(xì)菌沒有明顯的增加。

5.3 冷藏儲(chǔ)存Slutzah等[17]對(duì)36份母乳樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，將母乳在4 ℃下保存96 h，母乳的滲透壓、總菌落數(shù)、革蘭氏陰性菌落計(jì)數(shù)、SIgA、乳鐵蛋白和脂肪濃度沒有顯著變化。Bertino等[18]模擬NICU 的條件，對(duì)冰箱進(jìn)行超過100次打開關(guān)閉干預(yù)，在96 h時(shí)牛奶性質(zhì)出現(xiàn)改變，游離脂肪酸濃度上升，pH、細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。

5.4 冷凍儲(chǔ)存因NICU封閉式管理特性，住院嬰兒的母親，在家、醫(yī)院和工作場(chǎng)所中往返，常見的儲(chǔ)存方法是冷凍母乳。未使用的母乳應(yīng)在采集后24 h內(nèi)冷凍儲(chǔ)存，可在-20 ℃儲(chǔ)存最多12個(gè)月，但建議小于3個(gè)月為最佳。母乳冷凍時(shí)間超過3個(gè)月后，乳過氧化物酶活性均顯著降低，其它酶、B族維生素、大量營(yíng)養(yǎng)素、免疫活性蛋白(總蛋白、乳鐵蛋白和SIgA)和滲透壓沒有受到影響。但更長(zhǎng)時(shí)間的冷凍會(huì)減少母乳的生物活性細(xì)胞的數(shù)量和功能，增加脂肪分解[19]。

6 母乳的環(huán)境準(zhǔn)備

①地點(diǎn)準(zhǔn)備:母乳處理應(yīng)該設(shè)置專門的區(qū)域，且母乳處理區(qū)域應(yīng)該遠(yuǎn)離患者護(hù)理區(qū)域及患者床邊等，以降低母乳的污染風(fēng)險(xiǎn)。②人員準(zhǔn)備:專門的工作人員用于母乳喂養(yǎng)的處理和準(zhǔn)備，使用母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員可有效降低母乳喂養(yǎng)管理失誤的風(fēng)險(xiǎn)，工作人員應(yīng)該接受無菌技術(shù)方面的培訓(xùn)，并正確示范處理母乳的步驟。此外，工作人員應(yīng)配備一次性醫(yī)用防護(hù)用品(防護(hù)服、手套、帽子、發(fā)網(wǎng)等)，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。工作人員的指甲與新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中銅綠假單胞菌的爆發(fā)有密切關(guān)系[20]，因此工作人員的指甲應(yīng)剪短、整齊、且無指甲油等物質(zhì)。

7 母乳使用準(zhǔn)備

北美母乳庫(kù)協(xié)會(huì)[21]主張?jiān)绠a(chǎn)兒，特別是那些有壞死性小腸結(jié)腸炎風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)根據(jù)體溫增加喂養(yǎng)溫度，母乳在使用前應(yīng)該升溫到體溫水平。

7.1 母乳的解凍

7.1.1解凍方式 NICU住院患兒的母乳通常是冷凍儲(chǔ)存，使用前必須解凍，確保沒有冰晶殘留，同時(shí)最大限度地減少過熱，以降低微生物生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)和防止?fàn)I養(yǎng)損失。①冰箱中解凍：ABM指南[8]建議在冰箱中隔夜解凍8～12 h；但在冰箱中解凍對(duì)NICU住院嬰兒大批量的母乳解凍存在耗時(shí)長(zhǎng)、空間占用大的問題，和冷藏的母乳也有可能發(fā)生混淆或?qū)е履溉槔速M(fèi)的情況。②溫水解凍：將儲(chǔ)存母乳容器置于溫水浴中，要求水位低于容器蓋子，防止污染醫(yī)院自來水是病人護(hù)理環(huán)境中病原體的潛在來源之一，可能導(dǎo)致醫(yī)院感染[20]。③微波爐解凍：微波爐加熱時(shí)很難控制微波爐中的溫度，導(dǎo)致牛奶加熱不均勻[22]。④無水加熱器：在一定程度上針對(duì)溫水對(duì)母乳污染的問題有所解決，但也有研究證明商用無水加熱器與NICU銅綠假單胞菌感染有關(guān)，所以其應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究[20]。

7.1.2解凍母乳處理 ①母乳使用：解凍后的母乳一旦置于室溫下，應(yīng)在4 h內(nèi)使用[8]。②解凍后重新冷凍：解凍后母乳中細(xì)菌的生長(zhǎng)和抗菌活性的喪失因母乳解凍技術(shù)、解凍時(shí)間和采集時(shí)母乳中的細(xì)菌數(shù)量不同而不同，目前還不能對(duì)重新冷凍解凍母乳提出建議。其他指南均不建議對(duì)解凍后的母乳重新冷凍。

7.2 母乳的加熱

7.2.1加熱溫度 建議母乳在溫水37～40 ℃中持續(xù)加熱20分鐘。母乳加熱到37 ℃時(shí)，脂肪將達(dá)到熔點(diǎn)，促使固態(tài)脂肪從4 ℃的固態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橐后w或油性脂肪，油脂可能會(huì)附著在容器的側(cè)面，因此降低了母乳的脂肪含量[15]。母乳過熱時(shí)，脂肪吸收可能會(huì)減少大約三分之一，從而造成的體溫過低會(huì)進(jìn)一步影響嬰兒的消化和體溫。當(dāng)加熱母乳高于40 ℃的溫度時(shí)，母乳的營(yíng)養(yǎng)和免疫學(xué)價(jià)值開始惡化；母乳加熱到40～55 ℃時(shí)，蛋白水解增加，消化酶、脂肪酶和淀粉酶的活性逐漸喪失。

7.2.2加熱方式 ①巴氏滅菌法(62.5 ℃、30 min)：一些NICU為了減少母乳污染造成的風(fēng)險(xiǎn)，在母乳喂養(yǎng)前均進(jìn)行巴氏消毒，雖然巴氏消毒可在一定程度上減少因母乳引發(fā)的感染，但同時(shí)喪失了許多母乳中有益的免疫和抗炎成分，如SIgA、乳鐵蛋白和溶菌酶減少，有益的益生菌和白細(xì)胞被破壞[23]。②微波爐加熱：微波爐加熱會(huì)降低母乳中免疫因子的活性以及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)成分[22]。

8 母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量促進(jìn)管理

8.1 完善人員培訓(xùn)和配置制度2017年，李琳琳等[10]調(diào)查了國(guó)內(nèi)53所醫(yī)院的NICU管理現(xiàn)況，指出目前我國(guó)對(duì)NICU配奶員資質(zhì)無特殊要求，而母乳管理的眾多步驟都需要一定的專業(yè)知識(shí)，制定母乳管理人員的培訓(xùn)、準(zhǔn)入制度，有利于母乳管理的質(zhì)量控制。構(gòu)建NICU母乳喂養(yǎng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，涉及多學(xué)科人才，包括感染控制醫(yī)生和護(hù)士、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)生、護(hù)士，哺乳顧問、同伴咨詢師以及輔助喂養(yǎng)工作人員等。

8.2 采用母乳喂養(yǎng)差錯(cuò)上報(bào)制度和處理流程N(yùn)ICU對(duì)喂養(yǎng)差錯(cuò)事故應(yīng)有規(guī)定的上報(bào)制度[24]。當(dāng)NICU出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)差錯(cuò)事故時(shí)，則啟動(dòng)母乳事件協(xié)商程序，遵循NICU的標(biāo)準(zhǔn)事故報(bào)告規(guī)程，確保對(duì)相應(yīng)喂養(yǎng)差錯(cuò)事件進(jìn)行檢測(cè)、報(bào)告和跟蹤，同時(shí)護(hù)士應(yīng)充分做好嬰兒母親的溝通工作。

8.3 形成完善的監(jiān)管體系應(yīng)用危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)管理體系(Hazard Analysis Critical Control Point，HACCP)[25]對(duì)母乳喂養(yǎng)過程中的每個(gè)詳細(xì)步驟進(jìn)行危害點(diǎn)分析，針對(duì)危害點(diǎn)指定預(yù)防措施，最終實(shí)施預(yù)防措施，以提高NICU母乳喂養(yǎng)管理的質(zhì)量。施姝澎等[26]對(duì)國(guó)內(nèi)7所兒童?？漆t(yī)院NICU母乳喂養(yǎng)管理現(xiàn)狀的質(zhì)性研究指出，建立母乳喂養(yǎng)相關(guān)的設(shè)備管理和文書記錄，從而使每個(gè)操作環(huán)節(jié)能夠有據(jù)可循，可在出現(xiàn)差錯(cuò)問題時(shí)有追溯源頭的可能性。

8.4 應(yīng)用條形碼掃描技術(shù)國(guó)內(nèi)醫(yī)院條形碼技術(shù)多被應(yīng)用于輸液標(biāo)簽、標(biāo)本標(biāo)簽等身份識(shí)別領(lǐng)域，但鮮有用于母乳喂養(yǎng)的核對(duì)。條形碼掃描技術(shù)通常用來代替兩人復(fù)核，以降低在使用人工檢查時(shí)可能出現(xiàn)的人為錯(cuò)誤和確認(rèn)偏差的風(fēng)險(xiǎn)，這類系統(tǒng)已被證明可以減少錯(cuò)誤并提高效率。掃描技術(shù)可以幫助監(jiān)控過期日期和時(shí)間。超過保質(zhì)期的母乳有更大的微生物過度生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，這可能對(duì)危重新生兒造成嚴(yán)重的影響。當(dāng)使用過期母乳喂養(yǎng)時(shí)，掃描系統(tǒng)可以通過發(fā)出警告來增加患者安全。

8.5 建立母乳喂養(yǎng)系統(tǒng)化健康宣教賀芳等[27]對(duì)全國(guó)26家醫(yī)院的NICU以及對(duì)NICU的34名護(hù)士和11名醫(yī)生問卷調(diào)查的研究表明，50%的NICU對(duì)健康宣教內(nèi)容不完善，14%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為存在健康宣講不到位，家長(zhǎng)不配合等問題。建立與實(shí)施科學(xué)、可行的系統(tǒng)化母乳喂養(yǎng)健康宣教可提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率，減少喂養(yǎng)不耐受及NEC發(fā)生率。目前，多元化的健康宣教形式擴(kuò)大了宣傳范圍，更有利于提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量，對(duì)患兒的預(yù)后和生活質(zhì)量有著不可估量的作用。

綜上，在NICU推廣、保護(hù)和支持母乳喂養(yǎng)對(duì)于維護(hù)新生兒短期和長(zhǎng)期健康至關(guān)重要。隨著母乳使用量的增加，確保母乳質(zhì)量和安全的指導(dǎo)成為NICU日常實(shí)踐的重要組成部分。我國(guó)在對(duì)母乳的質(zhì)量管理方面的發(fā)展較發(fā)達(dá)國(guó)家相對(duì)滯后，在母乳采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、接收，使用、健康教育等方面尚缺乏規(guī)范管理，國(guó)外的母乳管理多與母乳庫(kù)相關(guān)聯(lián)，而我國(guó)在母乳庫(kù)運(yùn)營(yíng)方面才剛剛開始發(fā)展，部分母乳處理措施不一定適合我國(guó)國(guó)情，其臨床與社會(huì)環(huán)境同我國(guó)也存在較大差異。各NICU更應(yīng)該根據(jù)臨床實(shí)際情況，形成適合中國(guó)臨床環(huán)境的母乳喂養(yǎng)最佳證據(jù)，并正確有效地運(yùn)用到臨床中去，以便為住院新生兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)提供安全保障。