何月月，汪 銳，馮 靈

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

缺血性腦卒中，又稱為腦梗死，是指因各種原因引發(fā)的腦部血流的供應(yīng)障礙，使局部腦組織缺血、缺氧性壞死，使局部腦組織發(fā)生不可逆性的損傷[1]。我國(guó)住院患者1個(gè)月內(nèi)的病死率為2.3%～3.2%，致死率及致殘率高[2]。其引起的并發(fā)癥如運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽障礙和言語(yǔ)功能障礙等，不同程度地影響著患者的生理、心理、精神和社會(huì)適應(yīng)能力，極大降低了患者的生活質(zhì)量水平[3]。全程護(hù)理指為患者及照護(hù)者在院前、院內(nèi)、出院后的家庭或社區(qū)生活為其提供全程、專業(yè)及精細(xì)的護(hù)理[4]。不僅是整體護(hù)理的有效實(shí)現(xiàn)途徑，可優(yōu)化患者的康復(fù)方案，還可以幫助患者正確管理疾病，減少疾病帶來(lái)的痛苦，延緩或防止慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。目前，全程護(hù)理已逐漸成為國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)，在腦卒中的應(yīng)用也得到許多學(xué)者的關(guān)注，本文將對(duì)缺血性腦卒中患者的全程護(hù)理進(jìn)行概述，以期為干預(yù)性實(shí)證研究提供借鑒和參考。

1 全程護(hù)理概述

1.1 全程護(hù)理的由來(lái)2000年，我國(guó)學(xué)者程釗將“Case Management”翻譯為全程管理，護(hù)士在為患者的全程護(hù)理管理中承擔(dān)全程管理責(zé)任人(Case Manager)的作用。近年來(lái)，“Whole course nursing”更能體現(xiàn)為患者提供護(hù)理時(shí)的延續(xù)性和全生命周期性。核心是“為患者的健康服務(wù)”，其對(duì)象不僅包括患者的生理、心理、社會(huì)和精神健康，還包括其照護(hù)者和家庭等，涵蓋與患者健康相關(guān)的所有要素，干預(yù)方式以促進(jìn)患者健康為原則，在患者的不同階段為選擇對(duì)應(yīng)的護(hù)理方案。

1.2 全程護(hù)理的內(nèi)涵全程護(hù)理是不斷拓寬護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的有效實(shí)現(xiàn)途徑，要求護(hù)理人員不僅需要重視患者在院內(nèi)的病情變化，據(jù)此提供針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，還應(yīng)該要重視將患者院前的疾病預(yù)防和識(shí)別、住院期間的疾病管理及出院后的延續(xù)性護(hù)理相結(jié)合，為患者制定全面的康復(fù)路徑，其護(hù)理對(duì)象不僅包括患者個(gè)人、還包括家庭和社區(qū)[5]。目前，在全程護(hù)理的研究中主要包括急危重癥患者的搶救、圍手術(shù)期患者的管理、各類癌癥患者、慢性病患者等。

2 缺血性腦卒中全程護(hù)理的干預(yù)方案

2.1 全程護(hù)理模式近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開始逐漸探索神經(jīng)科疾病患者全程護(hù)理管理的方式，其中主要包括阿爾茲海默病的分級(jí)管理[6]、急性腦梗死患者的全程優(yōu)化管理[7]和顱腦損傷患者術(shù)中壓瘡發(fā)生的管理[8]等。

全程護(hù)理康復(fù)模式可為腦卒中患者在疾病的全程進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，包括為患者進(jìn)行體位護(hù)理、心理康復(fù)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等，也可以采用中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理模式對(duì)腦卒中患者進(jìn)行專業(yè)的系統(tǒng)化干預(yù)。首先，建立多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員參與的團(tuán)隊(duì)；其次，對(duì)此團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了專業(yè)的培訓(xùn)；早期評(píng)估，制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃、進(jìn)行健康教育等，制定詳細(xì)的出院計(jì)劃并進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理知識(shí)及技術(shù)的教育培訓(xùn)及健康指導(dǎo)，利用手機(jī)應(yīng)用軟件及電話進(jìn)行隨訪和健康教育；進(jìn)行追蹤管理；對(duì)居家護(hù)理的患者進(jìn)行家庭訪視，指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉、按時(shí)復(fù)查、疾病惡化或復(fù)發(fā)及時(shí)就醫(yī)等；在干預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，運(yùn)動(dòng)功能、Barthel指數(shù)及滿意度、并發(fā)癥的發(fā)生率等。

2.2 全程護(hù)理的實(shí)施

2.2.1院前預(yù)防 據(jù)中國(guó)缺血性腦卒中預(yù)防的指南推薦[9]，缺血性腦卒中的預(yù)防主要靠危險(xiǎn)因素的控制，主要為控制高血壓患者的血壓水平、調(diào)整脂代謝、控制糖尿病患者的糖代謝和血糖、指導(dǎo)患者戒煙、對(duì)睡眠呼吸暫停的患者改善缺氧狀態(tài)等。對(duì)于長(zhǎng)期藥物治療或房顫的患者等均需要嚴(yán)格的進(jìn)行藥物管理和定期復(fù)查。另外，指南指出缺血性卒中預(yù)后的關(guān)鍵是患者的藥物依從性。在患者的臨床前期，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素者進(jìn)行早期管理，在發(fā)病前和疾病初期為患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高用藥依從性，積極控制可預(yù)防的危險(xiǎn)因素。

急性缺血性腦卒中的早期治療具有肯定的臨床療效和高度的時(shí)間依賴性，如何縮短發(fā)病-再通的時(shí)間，尤其是減少院前延誤，是提高治療效果的重要環(huán)節(jié)[10]。院前識(shí)別和轉(zhuǎn)運(yùn)，不僅需要醫(yī)護(hù)人員，更需要各方力量的共同參與和協(xié)調(diào)努力，提高早期患者的救治率，降低卒中的病死率和致殘率。但由于疾病的預(yù)防、識(shí)別和健康知識(shí)宣傳等干預(yù)方案在患者發(fā)病前進(jìn)行，難以選擇干預(yù)的起始節(jié)點(diǎn)。院前預(yù)防是全程護(hù)理的起始，也是缺血性腦卒中患者預(yù)后的重要因素，建立和完善全程護(hù)理的院前預(yù)防、識(shí)別和轉(zhuǎn)運(yùn)部分應(yīng)該得到護(hù)理人員的關(guān)注。

2.2.2院內(nèi)精準(zhǔn)護(hù)理缺血性腦卒中患者由于疾病因素、肢體殘疾等原因，導(dǎo)致活動(dòng)能力降低，從而發(fā)生多種臥床并發(fā)癥，包括壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等[3]。趙潔等[11]認(rèn)為，對(duì)全面細(xì)致的綜合評(píng)估是精準(zhǔn)護(hù)理的前提，還應(yīng)據(jù)此為患者制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃。在院期間，需要專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)為患者提供精心的護(hù)理，滿足各方面的需求，結(jié)合具體情況，為其制訂有效的康復(fù)計(jì)劃，做好健康宣教改善患者的健康理念、提高健康素養(yǎng)，督促患者及家屬參與康復(fù)治療，提高患者及家屬的有效參與度，形成良好的健康行為[12]。

住院期間的護(hù)理不僅是患者疾病預(yù)后的關(guān)鍵，更是患者及家屬養(yǎng)成健康素養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期。要求護(hù)理人員在為患者提供專業(yè)護(hù)理的同時(shí)，更重要的是為患者及家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)，提升健康生活方式水平。院內(nèi)精準(zhǔn)護(hù)理仍需要不斷完善，提供個(gè)性化的護(hù)理，滿足患者和照護(hù)者的合理需求，增加健康教育內(nèi)容，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.2.3出院后延續(xù)性護(hù)理目前，社區(qū)康復(fù)已成為改善腦卒中患者健康結(jié)局、降低再入院率的一種延續(xù)性照護(hù)策略，患者最終需要回歸到社區(qū)和家庭進(jìn)行長(zhǎng)期的照護(hù)和管理[13]。應(yīng)從政府、社區(qū)、醫(yī)院、家庭、市場(chǎng)等多個(gè)維度制定綜合性的預(yù)防、控制和護(hù)理措施。主要包括家庭訪視和電話訪問(wèn)等傳統(tǒng)方式，近年來(lái)也逐漸應(yīng)用微信公眾號(hào)和手機(jī)應(yīng)用軟件干預(yù)等方式，通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療為患者提供醫(yī)療和健康信息，能為出院患者的延續(xù)護(hù)理搭建有效的跟蹤平臺(tái)。而對(duì)于出院后居家康復(fù)的患者，其照護(hù)者照護(hù)能力水平參差不齊，難以滿足患者的康復(fù)需求。延續(xù)性護(hù)理是患者康復(fù)的重要實(shí)現(xiàn)途徑，可改善患者生活質(zhì)量的最有效的干預(yù)時(shí)段，更需要患者及家屬的參與和配合，甚至需要社會(huì)各界的支持和宣傳。目前，仍待建立專業(yè)的延續(xù)性照護(hù)機(jī)制，使出院后的缺血性腦卒中患者可得到系統(tǒng)的全程照護(hù)。

3 全程護(hù)理的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 生理指標(biāo)對(duì)于缺血性腦卒中的患者，人群中缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率約為首發(fā)率的六倍，且缺血性腦卒中復(fù)發(fā)患者在30天內(nèi)病死率為40%，為首發(fā)缺血性腦卒中患者的兩倍[14]。不僅需要醫(yī)護(hù)人員關(guān)注缺血性卒中復(fù)發(fā)，短暫性腦缺血發(fā)作頻率，癲癇發(fā)作等其他神經(jīng)癥狀的發(fā)作頻率，而對(duì)于癱瘓、肌張力異常、姿勢(shì)/步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)障礙的患者，還應(yīng)關(guān)注患者的再入院次數(shù)、血壓、血脂、血糖等控制情況。

3.2 生活質(zhì)量目前，生活質(zhì)量相關(guān)量表較多，歐洲五維健康量表[15](EuroQoL five-dimension questionnaire，EQ-5D)簡(jiǎn)潔明了，可用于測(cè)量患者的健康和生活狀況，主要是由一個(gè)健康狀況的描述體系和一個(gè)健康相關(guān)生命質(zhì)量的整體指標(biāo)組成。用于缺血性腦卒中患者的臨床研究中測(cè)量健康相關(guān)生命質(zhì)量時(shí)，簡(jiǎn)單易懂，值得臨床推廣，具有較好的信度和效度。目前該量表已在臨床廣泛應(yīng)用[3]。

3.3 吞咽和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估缺血性腦卒中是導(dǎo)致吞咽障礙的最常見原因，研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中后超過(guò)40%患者會(huì)發(fā)生不同程度的吞咽功能障礙，因此需要關(guān)注缺血性腦卒中患者的吞咽功能[16]。功能性經(jīng)口攝食量表[17](Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS)對(duì)評(píng)估腦卒中患者經(jīng)口攝食功能具有較高的敏感性，經(jīng)驗(yàn)證FOIS量表用于腦卒中患者中具有良好的信效度，能很好的區(qū)分患者的進(jìn)食方式，從而更好地把握腦卒中患者的病情及康復(fù)情況?！吨袊?guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)》[18]推薦將進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10(10-Item Eating Assessment Tool，EAT-10)作為推薦的篩查工具，該量表具有較好的信度和效度，使用方便，護(hù)士和患者容易掌握。吞咽障礙可能會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，因此還需關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[19](nutrition risk screening,NRS2002)對(duì)患者進(jìn)行追蹤。

3.4 自我照護(hù)能力對(duì)缺血性腦卒中患者的自我照護(hù)能力，可用Barthel指數(shù)量表[20]用于對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，以此了解患者的自理能力。還可采用改良Rankin量表[21]評(píng)分評(píng)估腦卒中患者是否有殘疾，其殘障狀態(tài)是否需要他人幫助。自我護(hù)理能力測(cè)定表[22]根據(jù)Orem的自我護(hù)理理論編制，內(nèi)容效度為0.92，Cronbach′s α系數(shù)為0.88，包含健康知識(shí)水平、自我概念、自我責(zé)任感和自我護(hù)理技能等4個(gè)維度，得分越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

3.5 心理評(píng)估腦卒中后抑郁(Post Stroke Depression，PSD)是腦卒中后常見并發(fā)癥，對(duì)腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)、康復(fù)和生活質(zhì)量有顯著負(fù)面影響，約1/3的腦卒中患者可發(fā)生PSD[23]。焦慮可采用焦慮自評(píng)量表，抑郁可采用抑郁自評(píng)量表，可反映抑郁狀態(tài)的特異性癥狀，焦慮和抑郁量表均具有良好的信效度，應(yīng)用也較為成熟[24]。

此外，患者的心理評(píng)估還包括患者對(duì)于疾病的接受程度或感知家庭關(guān)愛(ài)的程度等。傷殘接受度[25]是殘疾患者社會(huì)心理調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素,對(duì)康復(fù)結(jié)局具有重要促進(jìn)作用，可用來(lái)描述個(gè)體對(duì)傷殘的態(tài)度。家庭關(guān)懷度指數(shù)測(cè)評(píng)表[26]是患者感受的家庭功能的主觀態(tài)度，可用來(lái)檢測(cè)調(diào)查對(duì)象對(duì)家庭功能的滿意度，可反映患者對(duì)所在家庭的幸福感。心理狀態(tài)的評(píng)估還包括患者患病后的心理適應(yīng)能力，主觀幸福感和其他反應(yīng)患者真實(shí)想法的評(píng)估方式等等，評(píng)估方案仍待完善。

綜上，國(guó)內(nèi)外已有缺血性腦卒中患者全程護(hù)理的相關(guān)研究，其干預(yù)方案還不夠成熟、干預(yù)路徑和實(shí)施過(guò)程還不夠完善，結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)工具還未統(tǒng)一，未來(lái)仍需更多的研究來(lái)驗(yàn)證全程護(hù)理的有效性。全程護(hù)理更關(guān)注患者全生命周期的健康，可為患者建立更全面的照護(hù)計(jì)劃，有效的幫助患者及家屬正確管理疾病，提高患者的生活質(zhì)量，建議后續(xù)應(yīng)建立全程護(hù)理檔案，以便于臨床推廣。