胡愛萍，向明芳，張 萱 ，楊 雙

(1.電子科技大學醫(yī)學院，成都 610051；2.電子科技大學附屬腫瘤醫(yī)院，四川省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學科，成都 610041)

經(jīng)氣管插管行機械通氣治療是危重患者重要的生命支持手段，ICU機械通氣的比例高達39%～74%。患者往往因帶管刺激、溝通障礙產(chǎn)生嚴重的情緒反應等而遭受痛苦[1, 2]。鎮(zhèn)靜可以減少這些負面體驗，但過度鎮(zhèn)靜已被證明會使患者陷入惡性循環(huán)，增加虛弱，加劇病情惡化等[3, 4]。以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略可有效縮短機械通氣時間及住院時間，并能降低譫妄發(fā)生率、改善遠期預后，國內(nèi)外指南均推薦并已逐漸應用于ICU，這使得更多的機械通氣患者處于清醒狀態(tài)。一方面，清醒患者的增多伴隨著井噴式增長的需求，另一方面，清醒狀態(tài)下的機械通氣患者常暴露于口渴、疼痛、呼吸困難等強烈應激源中，而插管導致嚴重溝通障礙，使患者無法及時有效地表達需求和體驗，這成為負性情緒、人機對抗甚至發(fā)生非計劃拔管等的根源[5, 6]。如何理解和滿足機械通氣患者需求，促進有效溝通是臨床亟待解決的問題。本文對機械通氣清醒患者溝通障礙現(xiàn)狀與促進溝通的應對策略等方面進行綜述，旨在為臨床實踐者與研究者提供參考依據(jù)。

1 機械通氣清醒患者界定

隨著重癥監(jiān)護實踐朝著以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜、無鎮(zhèn)靜策略，促進清醒和機械通氣期間早期活動的方向發(fā)展，越來越多的機械通氣患者維持在清醒狀態(tài)，這意味著溝通支持的需求會呈井噴式增長[5]。ICU機械通氣患者異質(zhì)性較大，需要護士評估其清醒狀態(tài)是否符合基本溝通標準，但目前國內(nèi)外對患者溝通標準無明確統(tǒng)一規(guī)定。鑒于此，筆者回顧了國內(nèi)外關于患者清醒狀態(tài)的指標，為護士評估患者提供參考，包括但不限于以下任何一種[7～9]：①患者對命令做出反應和/或遵循命令;②護理記錄將患者描述為警覺、蘇醒、焦慮或清醒;③格拉斯哥昏迷量表中運動反應評分為6分;④Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分≥4分;⑤改良Ramsay鎮(zhèn)靜量表評分1～3分和/或通過點頭、手勢或其他非語言方法對臨床醫(yī)生作出回應;⑥Richmond(RASS)躁動鎮(zhèn)靜評分量表評分為-1～1分，且ICU意識模糊評估法(CAM ICU)評估為譫妄陰性。

2 機械通氣清醒患者溝通障礙現(xiàn)狀

機械通氣狀態(tài)下，患者無法向醫(yī)務人員表達其真實感受和需求，存在著嚴重的溝通障礙以及生理(如呼吸、疼痛)、心理(如自尊缺失、焦慮、抑郁)等各方面的不舒適感。研究顯示，40%～80%的機械通氣患者存在中重度溝通障礙，被認為是痛苦的主要來源，而因溝通障礙導致需求不被理解是患者痛苦的重要誘因[10]。Khalaila等[11]發(fā)現(xiàn)高達82%的患者將帶管期間無法溝通列為痛苦體驗的第一位，無法表達身心需求是其持續(xù)焦慮的基礎。質(zhì)性研究結(jié)果顯示[12, 13]，溝通障礙所產(chǎn)生的不良情緒是機械通氣期間最重要的體驗，多數(shù)患者用“令人恐懼和迫害的”、“被忽視”、“不受尊重”、“非人性”等語句描述插管期間的溝通經(jīng)歷。且患者的溝通需求是多面的，53%～83%的患者希望交流一些基本需求以外的東西，60%的患者由于需求未得到滿足產(chǎn)生焦慮和高度挫敗感。嚴重疾病期間，由于鎮(zhèn)靜、疲勞、譫妄或神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，患者的溝通能力可進一步受損[14]。另外，居馨星等[15]發(fā)現(xiàn)，機械通氣時長、文化程度、鎮(zhèn)靜、負性情緒和愛與歸屬感需求是心臟ICU機械通氣患者溝通障礙的影響因素。受傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式的影響，重癥護理實踐優(yōu)先考慮患者生存的任務和技術，醫(yī)護人員注重于身體疾病的治療，患者可能經(jīng)歷的不適體驗往往被忽略，機械通氣清醒患者溝通障礙現(xiàn)狀不容樂觀。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的發(fā)展，要求臨床不再是只關注患者生存，更需關注其他層面的需求，重視對患者的溝通支持。

3 溝通障礙產(chǎn)生的影響

3.1 溝通障礙對患者的影響機械通氣導致的溝通障礙，患者生理心理(如口渴、咳嗽咳痰、疼痛、活動受限、睡眠障礙)等需求得不到滿足，患者出現(xiàn)系列負面情緒和行為表現(xiàn)，如自尊缺失、恐懼煩躁、不配合治療護理甚至出現(xiàn)非計劃拔管等危及生命的行為。部分患者在出院后出現(xiàn)長期認知障礙、ICU獲得性衰弱和創(chuàng)傷后應激障礙等嚴重情況，這些都與機械通氣期間因溝通障礙導致需求未被理解和滿足有直接關系。還有研究發(fā)現(xiàn)[2, 16]，言語喪失與負性情緒反應之間存在顯著的正相關性，可增加譫妄的發(fā)生率，導致更多的并發(fā)癥。此外，機溝通障礙還會導致患者無法及時向醫(yī)護人員反饋其人機不協(xié)調(diào)、呼吸道分泌物、疼痛等而直接影響疾病治療狀況，進而影響康復，增加機械通氣與ICU住院時長、嚴重影響患者生活質(zhì)量、加重家庭和社會的經(jīng)濟負擔等[17, 18]。因溝通障礙所導致的不良后果，對ICU的治療護理提出了巨大挑戰(zhàn)。

3.2 溝通障礙對護士產(chǎn)生的影響當無法有效溝通了解患者需求時，護士也出現(xiàn)對工作的無力和沮喪感[14]。當嘗試各種溝通方法無法理解患者意圖時，護士會放棄溝通暫時離開，出現(xiàn)對自身專業(yè)的困惑和質(zhì)疑、降低職業(yè)認同感、增加職業(yè)倦怠并可能降低工作效率甚至出現(xiàn)護理差錯等。且ICU機械通氣患者溝通需求與護士認知間存在顯著差異[19]，溝通差距不僅限制了信息交流的準確性，不能明確患者需求，導致不良事件發(fā)生率增長3倍，如無法正確識別疼痛、誤診、藥物治療錯誤、延長住院時間甚至死亡等。因為威脅生命的需求可能得不到滿足，形成一個混亂的循環(huán)，為治療護理帶來更多不確定性，而導致高風險的情況。此外，因護患溝通不暢，部分患者在離開ICU后對護理滿意度較低。因此，護理管理者應認識到溝通障礙帶給護士的不良影響，通過系統(tǒng)的措施改善溝通以滿足患者需求。

4 改善溝通障礙的應對策略

4.1 完善護患溝通相關的評估與培訓評估旨在促進ICU護士選擇適合與機械通氣清醒患者的非語言溝通方法。有研究建議[20]應從患者的意識狀況、口腔活動能力、肌力、視力水平、語種、教育程度等方面綜合評估。Batorowicz[20]指出，護士應充分評估患者潛在的溝通需求與可適用的輔助溝通工具，而缺乏溝通相關的專業(yè)知識，是限制護士有效評估的重要原因。Lee等[21]設計了“ICU患者氣管插管交流需求量表”，可基于此評估機械通氣患者的需求類型與需求層次，已被國內(nèi)部分ICU應用。研究表明[22]，對ICU護士進行非語言溝通知識、溝通輔助工具的選擇、應用等方面進行培訓，可有效縮短溝通時間、提高溝通成功率、并增加護患滿意度自信心。但現(xiàn)有的培訓方式和內(nèi)容在國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，臨床工作負擔阻礙了這些培訓的有效開展。有研究在ICU配備了語言病理專家，協(xié)助護士對機械通氣患者進行專業(yè)評估，同時提供培訓、指導、咨詢等服務，這一措施獲得了國外指南推薦[22]，但在國內(nèi)未見相關報道。除此之外，關注患者溝通障礙的影響因素，提高護士對溝通障礙現(xiàn)狀的認識，提升業(yè)務水平和自身素養(yǎng)，對改善溝通障礙十分必要。

4.2 輔助溝通工具的應用與機械通氣患者常用的溝通方法，包括唇讀、手勢、眨眼和點頭等被動式回答的肢體語言等，在一定程度上緩解了溝通障礙狀況，但溝通方式對護士的理解認知要求高，耗時且難以滿足患者所有的溝通需求。國際護理理事會提到，利用信息和通信技術進行溝通具有減輕痛苦和改善輔助的潛力。達70%的機械通氣患者具有溝通能力，有效應對策略能改善ICU幸存者的長期健康結(jié)果，50%的患者可通過輔助溝通工具表達溝通需求[18, 23]。輔助溝通工具是利用非身體的傳輸或接受溝通信息的非電子化或電子化裝置，分為低科技和高科技兩大類，在患者出現(xiàn)溝通障礙時，這類工具對有效的護患溝通起決定性作用。

4.2.1低科技輔助溝通工具的應用 低科技輔助工具包括溝通圖、表、板、拼音卡、發(fā)聲玩具等。國內(nèi)學者設計了危重患者生理需求圖，“溝通宣教圖冊”等[24]，以文字與圖畫結(jié)合的形式有效緩解了患者焦慮和人機對抗等反應，縮短機械通氣時間并提高了撤機率；美國學者研發(fā)的Vidatak交流板[25～27]可有效促進護患溝通，降低ICU譫妄發(fā)生率。Soussi等[26]應用在EZ交流板基礎上改良的溝通板/紙/筆，患者可以理解并表達需求和疼痛程度。Otuzolu等[27]設計的包含雙面、A3 尺寸大小的“溝通插圖材料”，距離患者35 cm，提供了較好的視覺觀看體驗，提高了患者依從性。季愛琴等[28]改良的簡易發(fā)聲小玩具，護士可通過患者擠捏玩具的快慢頻率判斷需求緊迫程度，可有效緩解其焦慮恐懼情緒。由此可見，國內(nèi)外在低科技輔助溝通工具應用上干預種類多且成熟，并在促進護患溝通、提升患者滿意度等方面取得良好效果。但也存在不足[29，30]：多數(shù)溝通工具對患者文化水平、肌力、體力有一定要求，如ICU獲得性衰弱、肌力減弱等患者使用溝通版類工具的可行性降低；失明、眼疾患者不適用圖類溝通工具。建議醫(yī)護人員從患者文化程度、體力、經(jīng)濟情況、認知能力等方面綜合考慮其適用性。

4.2.2高科技輔助溝通工具的應用 高科技輔助溝通工具包括語音輸出輔助設備、說話瓣膜和發(fā)聲氣管造口導管、眼球追蹤鎖定輔助技術、電子喉、含觸屏的多功能計算機、平板電腦(集圖形發(fā)聲、打字與手寫板功能)等。國外DynaMyte、Lightwriter等語音輸出設備[31～33]，由字母數(shù)字鍵盤和LCD屏幕組成，在顯示輸出文字的同時有語音播報，可滿足患者復雜的溝通需求且節(jié)省體力；說話瓣膜是在氣管切開患者氣管套管口放置的單向通氣閥，瓣膜隨著呼吸自動開放，氣流折返從套管管身的小孔/尖端向上進入喉部產(chǎn)生聲音，可改善吞咽和說話功能。研究顯示該工具在恢復患者語言交流上所需時間縮短了3倍，且不影響正常脫機[34]；發(fā)聲氣管造口導管適用于不能耐受氣囊的氣切患者，空氣通過導管上部的兩個閥門進入喉部，呼氣時空氣可逸出到上氣道發(fā)聲。國外Portex Blue Line Ultra Suctionaid (BLUSA)和Blom氣管造口導管[32, 33]能幫助患者充分發(fā)聲。但有患者在使用Blom導管時血氧飽和度下降，其安全性還需考慮[32]。Rodriguez等[34]應用含觸屏的多功能計算機，患者在第一天就學會獨立使用該裝置，取得91%的滿意率；Duffy[14]等開發(fā)的眼球追蹤鎖定輔助技術，在Ipad尺寸的屏幕上顯示常見需求項目，患者凝視一個位置大于0.4秒即可識別，可解決缺乏口腔運動或精細運動能力患者的溝通需求；電子喉是一種語音喪失患者使用的手持電力設備，將其放在頸部皮膚上，通過移動嘴唇、舌頭等發(fā)音器，將震動的聲音傳輸?shù)娇谇粊砩汕逦恼Z音，大量研究顯示使用電子喉實現(xiàn)成功溝通的比例達79%～100%[32]。

目前，在改善機械通氣患者溝通障礙狀況上，還有如胡玉蘭等[35]應用Michael Green公司開發(fā)的的護患溝通APP，有效降低了患者的焦慮、抑郁、譫妄發(fā)生率，且對文化程度低者友好。部分學者還結(jié)合多種溝通方式和語音輸出提示研制了體態(tài)語言機等[36]。輔助溝通工具促進了護士/患者/家庭成員之間的溝通，患者可以通過這些工具暴露自己的懷疑、恐懼和不安全感等，但目前沒有確切證據(jù)推薦何種工具最有效，且鎮(zhèn)靜水平、認知功能下降、肌力減弱等均限制其使用[31]；高科技輔助溝通設備價格昂貴，語言使用習慣等對護士的要求水平較高，在使用這些設備期間所需的教育和技能培訓也是應用障礙的重要原因。

5 應對策略有效性的評估

國內(nèi)外現(xiàn)有研究中，對改善機械通氣患者溝通障礙對策的有效性評估方法不一，包括但不限于以下[27, 30，31]：①簡易交流量表評分(Ease of Commmunication Scale ,ECS)；②輔助設備使用社會心理影響量表評分(Psychosocial Impact of Assistive Devices Scale ,PIADS)；③電子喉有效性評分(Electrolarynx Effectivity Score ,EES)；④醫(yī)院焦慮抑郁量表評分(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)；⑤構音障礙患者可理解性評估 (Assessment of Intelligibility of Dysarthric Speakers, AIDS)；⑥護理滿意度、工作人員滿意度和病人滿意度；⑦非計劃拔管率；⑧譫妄發(fā)生率。由于國內(nèi)外無統(tǒng)一標準，給溝通有效性評價帶來一定困難，故在評估溝通效果時不應局限于單一指標，需要護士結(jié)合患者實際情況或同時引用幾種指標來衡量溝通有效性。

6 小結(jié)

機械通氣技術在挽救患者生命的同時，也給患者帶來各種不適，溝通障礙是患者最痛苦的體驗，導致患者出現(xiàn)身心不良結(jié)局并進一步影響預后和生活質(zhì)量。還可造成護士對工作的無力與沮喪感，降低醫(yī)療護理質(zhì)量，增加不良事件的發(fā)生風險等。隨著ICU實踐的發(fā)展，國內(nèi)外在改善機械通氣患者溝通障礙方面也形成許多對策，主要集中在溝通輔助工具的應用上：一方面，該類工具應用會增強溝通并改善以患者為中心的結(jié)果，包括提升護患滿意度、減少不良結(jié)局以及增加護士工作中的積極行為等；但另一方面，目前缺乏嚴格的循證證據(jù)推薦何種工具最有效，且不同類型ICU間的差異需要針對?？迫巳邯毺氐臏贤ㄐ枨笾贫ㄓ媱澓头?。ICU護士在促進機械通氣患者有效溝通方面起重要作用，需具備良好的判斷力和敏感性，根據(jù)患者不斷變化的溝通能力和需求選擇非語言溝通方式，例如，動態(tài)評估患者的鎮(zhèn)靜水平，提高護士的主動服務意識，在條件允許情況下，配備專業(yè)人士對醫(yī)護人員進行輔助溝通工具的應用培訓等，還應自主研發(fā)或?qū)飧呖萍驾o助工具本土化，發(fā)展語言溝通方式。同時，醫(yī)護人員應充分尊重、重視患者的真實感受，促進對患者的人性化體驗，使機械通氣患者從中受益。