陳 芳，孫 蓮

(四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

高血壓是老年人的常見疾病[1]，目前全國有2億多高血壓患者，而老年高血壓占65%，老年高血壓患病率的增加，也會增加患者發(fā)生心臟病、腦卒中、腎衰竭等疾病的風險[2]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)以持續(xù)性的呼吸道癥狀和氣流受限為特征[3]。近年來，隨著環(huán)境污染加重、生活方式、飲食習慣、老年人身體素質等因素影響，越來越多老年人出現高血壓伴COPD。有文獻報道高血壓對肺血液循環(huán)以及肺功能有著嚴重影響，而同時COPD的慢性炎癥狀態(tài)也會加速高血壓的自然進程[4，5]。故了解高血壓伴COPD的診斷標準、臨床特征、治療以及管理相關知識也是重中之重。本文就老年高血壓伴COPD患者的臨床情況進行綜述，以期為疾病防控提供參考。

1 高血壓伴COPD的定義及流行病學特征

世界衛(wèi)生組織推薦需至少連續(xù)兩次舒張壓平均值為90 mmHg(12 kPa)以上才能被診斷為高血壓[6]。老年人隨著年齡增長，全身血管開始衰退，血管發(fā)生硬化，動脈血管的彈性減退，心臟功能也在降低，機體代謝緩慢，促使血管阻力增大，高血壓發(fā)生風險也隨之增大[7]。據最新中國老年人高血壓統計，患病率已高達50%左右[8]。除高血壓外，COPD也是老年人常見的呼吸系統疾病，主要特征是氣流受限以及慢性氣道炎癥[9]。高血壓是COPD患者最常見的并發(fā)疾病，尤其老年人，常出現高血壓和COPD并存現象[10]。徐新陽等[11]對在長春市8家醫(yī)院就診的400例穩(wěn)定期COPD患者進行調查分析，發(fā)現其中有28%的患者合并高血壓。閆曉培等[12]研究表明初診COPD患者中，有43.76%的患者合并高血壓，且高領、肥胖、高血糖等均是COPD患者并發(fā)高血壓的危險因素。國外也有針對老年人慢性疾病的調查分析，發(fā)現54.2%的患者同時患有高血壓和COPD，且通過多因素回歸分析發(fā)現COPD與高血壓獨立相關[13]。

2 高血壓伴COPD的臨床特征

COPD患者，根據病情的輕重程度，臨床癥狀可能存在不同。一般初期表現為間歇性的慢性咳嗽，以早晨較重；也有部分病例僅存在氣流受限癥狀；部分患者伴有膿性痰、氣短或呼吸困難[14，15]。隨著病情進展，患者肺功能降低，表現為劇烈活動或運動后出現喘息、氣促、呼吸困難等，當病情進展到肺心病時，可發(fā)生心力衰竭[16]。而高血壓的癥狀表現主要來源于兩個方面，一方面是高血壓本身引起的癥狀，如頭暈、頭痛、頸部不適、面部發(fā)紅等，往往缺乏特異性；另一方面是高血壓導致靶器官損傷后引起的癥狀，累及腦以及腦血管后會出現劇烈頭暈、頭痛，累及心臟可能出現呼吸困難、下肢水腫等，累及腎臟可能出現電解質紊亂、酸堿失衡等情況[17，18]。故高血壓伴COPD患者除會出現長時期的咳嗽、咳痰等臨床表現外，隨著病情進展，患者會逐漸出現氣喘，活動后感到頭暈、頭痛、心悸、氣促、乏力和勞動力降低等癥狀。閆曉培等[12]通過對高血壓合并COPD患者的臨床特征進行分析，發(fā)現高血壓伴COPD在男性、肥胖、吸煙者中更為多見，相比于單純COPD患者，高血壓的發(fā)生會增加患者改良呼吸困難指數和COPD評估測試評分。王美菊[19]等也發(fā)現高血壓合并COPD患者多存在心腦血管疾病和腎臟疾病，急性加重次數以及住院時間均有不同程度的增加，導致患者死亡風險較高。簡而言之，高血壓的發(fā)生可能會增加COPD患者呼吸困難程度以及COPD急性加重風險。

3 高血壓伴COPD的臨床治療

高血壓伴COPD雖然是因肺病引起的一種癥狀性高血壓，但在臨床治療時，主要側重于肺病的治療，多根據COPD診治指南制定治療方案。目前推測的支氣管擴張劑是基礎一線治療藥物，以吸入治療為首選；對于有COPD急性加重住院史或中度急性加重情況或外周血嗜酸粒細胞計數超過300個/μl或具備哮喘特征的患者，考慮在應用1～2種長效支氣管擴張劑的基礎上聯用糖皮質激素治療[20]。既往研究表明對于老年COPD患者，高血壓的頻發(fā)可能會增加心血管事件發(fā)生風險[21，22]。炎癥反應、內源性和外源性機制引起的氧化應激，同時交感神經系統過度激活等因素的共同作用，會增加機體動脈血管僵硬度，而動脈血管僵硬度會隨著COPD惡化程度的增加而增加，進一步導致全身性高血壓的發(fā)生[23]。故高血壓伴COPD患者的降壓治療應基于COPD的藥物治療，需考慮藥代動力學、藥效學因素，以及潛在的肺功能影響和其他合并癥。目前，血管緊張素轉化酶抑制劑及受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑均為高血壓伴COPD患者的初始降壓治療選擇[24]。而對于β受體阻滯劑，對支氣管有一定的收縮作用，可抑制肺部的通氣以及換氣，不適合合并COPD的高血壓患者。高血壓、COPD的發(fā)生均會加重患者全身炎癥，進而會增加患者心血管事件發(fā)生風險。據統計，基線時患有高血壓患者在吸入長效支氣管擴張劑治療的前30 d內發(fā)生主要心血管事件的風險增加了1.5倍[25]。故臨床建議對于所有的高血壓伴COPD患者，均應建立“評估-回顧-調整”的長期隨訪管理流程，所有患者在達到目標血壓之前，應至少每月進行強化降壓治療，同時改善生活方式，并在開始或改變降壓治療方案時，監(jiān)測患者肺功能以及心血管情況，對于出現肺部癥狀惡化的患者，立即停止降壓治療。

4 高血壓伴COPD的臨床管理

人類的疾病通過預防保健、早期發(fā)現以及信息的有效溝通是可以達到預防、控制甚至治愈的目的的[26]。而這正是臨床管理的工作內容。既往已有大量研究表明針對高血壓、COPD患者積極給予健康飲食以及生活習慣等非藥物干預，也有利于患者控制病情，提高其生活質量[27，28]。目前老年高血壓伴COPD患者臨床管理的首要目標是控制血壓在130/80 mmHg以下、控制COPD急性發(fā)作次數以及提高患者生存質量[29]。目前國內外已有針對老年人慢性病的臨床管理相關研究報道。如閆曉培等[12]對未治療的COPD伴高血壓患者的臨床特征以及危險因素進行分析，結果顯示高齡、肥胖、高血糖均是COPD患者合并高血壓的危險因素，會導致患者生活質量變差，并認為應對COPD患者進行系統化管理，減少危險因素暴露，定期監(jiān)測代謝指標，以預防和控制并發(fā)癥。尉敏琦等[30]根據老年高血壓患者的中醫(yī)體質特征，辯證的給予包括飲食、起居、體育鍛煉、情志調攝在內的個性化健康管理方案，結果顯示可延緩患者生存質量的降低，有助于控制血壓、改善預后。此外，隨著互聯網信息技術的發(fā)展，部分學者開始借助電腦、手機軟件、微信等平臺進行老年慢性病患者的臨床管理，如鐘曉夏[31]也提出采用基于“互聯網+”的健康管理模式對COPD患者進行干預。Disler等[32]提出了慢病照護模式，利用醫(yī)生、藥師之間的相互協作，制定慢病管理計劃，以促進患者的自我健康管理，現已成為高血壓、COPD等疾病的主要形式。在加拿大，慢性病的護理和管理主要由初級保健提供者提供，Cave等[33]一項回顧性隊列研究表明COPD患者發(fā)病后發(fā)生高血壓、心力衰竭等合并癥的風險明顯增加。Lavergne等[34]研究了加拿大哥倫比亞省為高血壓、COPD患者的健康管理引入了激勵措施，即想初級保健醫(yī)生支付獎勵金，發(fā)現可降低部分患者的再住院率。慢性病患病率的上升阻礙了醫(yī)療保健系統的可持續(xù)性，有學者提出使用基于智能收集的遠程監(jiān)測為患有類似于高血壓伴COPD的復雜慢性病患者提供自我管理和臨床決策支持，該系統將每日監(jiān)測患者的體重、血壓、血糖等基本情況，根據結果向患者發(fā)送由醫(yī)療保健專家制定的疾病管理方案，若患者健康狀況出現惡化跡象，系統將向相應?？圃\所負責的臨床醫(yī)生發(fā)送警報[35，36]。

5 小結

隨著臨床對于老年高血壓伴COPD患者的深入研究，有望通過積極有效的臨床干預，從影響老年高血壓伴COPD患者預后的危險因素入手，實行有效的控制和管理，以達到降低事件風險、減少醫(yī)療支出、改善患者預后、提高生活質量的目的。同時針對老年高血壓伴COPD患者，臨床應積極對其預后危險因素、代謝水平、危險事件發(fā)生率等進行動態(tài)評估和總結，形成系統的監(jiān)測資料，以便完善臨床管理系統。目前，我國有關老年高血壓伴COPD患者的研究重點仍在降壓以及改善心肺功能的治療上，而加強患者的非藥物干預措施，一方面可節(jié)約醫(yī)療資源，另一方面對疾病的早發(fā)現早治療也具有重要意義。