覃海飚 楊 劍 陳麗嫻 黃先盈

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脊柱外科，廣西南寧市 530000)

脊柱結核是肺外最常見的繼發(fā)性結核，其發(fā)病率約占骨關節(jié)結核的一半，好發(fā)于胸腰椎，而頸椎、骶尾椎結核較為罕見[1]。由于濫用抗生素情況較普遍，胸腰椎結核的發(fā)病早期愈發(fā)隱匿，癥狀不典型，極易出現(xiàn)漏診或者誤診，以致最終診斷時大部分患者已出現(xiàn)骨質的破壞、脊柱畸形、脊髓和神經(jīng)受壓，嚴重者甚至出現(xiàn)截癱。外科手術治療為脊柱的穩(wěn)定性和脊髓神經(jīng)功能的恢復創(chuàng)造了條件。近年來，脊柱外科技術不斷發(fā)展，治療理念不斷改變，但對于手術前后抗結核藥物治療的觀念、手術入路和手術方式的選擇等尚無定論?，F(xiàn)就以上幾個方面進行闡述，以探討胸腰椎結核的手術治療進展。

1 手術前后的抗結核藥物治療

規(guī)范的抗結核藥物治療是貫穿于脊柱結核治療全程必不可少的環(huán)節(jié)，且是最為關鍵、最為重要的環(huán)節(jié)。術前抗結核藥物治療可減少病灶內病菌的數(shù)量，并有效地控制病菌在人體內的活動，使結核分枝桿菌在術前處于穩(wěn)定或者靜息狀態(tài)，減少因手術而造成病菌在體內的擴散。目前公認的術前抗結核藥物方案為經(jīng)典的四聯(lián)組合，即利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合使用[2]。然而，對于術前抗結核藥物治療時長，目前尚未形成統(tǒng)一定論，大多數(shù)學者認為術前抗結核治療2～4周是較為合適的選擇[3]。筆者認為，術前抗結核藥物的治療不應限定時長，而應充分考慮患者在規(guī)范抗結核治療后其血沉、C反應蛋白、白蛋白等指標的恢復情況，對于恢復不理想者應適當延長術前抗結核藥物的治療時間。但對于結核病灶壓迫脊髓且出現(xiàn)進行性脊髓損傷及下肢肌力和感覺進行性下降的患者，則不應只考慮各項指標的恢復情況，而應盡早手術以解除脊髓壓迫，拯救脊髓和神經(jīng)功能。

足療程規(guī)范抗結核藥物治療是促進術后恢復和避免結核復發(fā)的關鍵。目前對于術后抗結核治療時長雖未形成統(tǒng)一定論，但公認的時長為12～18個月，直至完全愈合。筆者認為，胸腰椎結核患者經(jīng)治療后體內仍存在結核分枝桿菌，若患者應用抗結核藥物后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術后則應盡量服用18個月的抗結核藥物，以徹底清除結核分枝桿菌，降低局部復發(fā)風險。

2 外科手術治療

手術治療可以有效地清除結核病灶，重建脊柱的穩(wěn)定性，營造脊髓和神經(jīng)根生長的良好環(huán)境，促進脊髓和神經(jīng)功能的恢復。然而，不同的手術方式及手術入路具有各自不同的優(yōu)勢，但同時也存在一些不可避免的缺點。在臨床上應充分評估患者的綜合情況，嚴格把握手術適應證，從而選擇最合理的治療方案，以達到更優(yōu)的治療效果。

2.1 手術入路

2.1.1 單純前入路 大多數(shù)胸腰椎結核破壞的是椎體的前中柱，易導致椎旁膿腫或者流注膿腫，且這些膿腫多數(shù)位于椎體前面。前入路手術能夠直接暴露感染部位，有助于徹底清除病灶，并可以充分地進行神經(jīng)減壓及植骨融合，重建脊柱的穩(wěn)定，效果顯著[4-5]。因此，傳統(tǒng)治療胸腰椎結核的手術多選擇前入路，以徹底清除病灶[6]。然而，有研究表明，相對于后入路手術，前入路手術對于后凸畸形患者的矯正能力有限，特別是對于嚴重的后凸畸形(Cobb角>30°)患者，前入路手術存在明顯的不足[7-8]。此外，前入路的解剖結構復雜，容易損傷重要臟器，導致血氣胸、胸腔積液、大血管損傷、輸尿管損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[9]，對于手術者的解剖學要求較高。因此，選擇前入路手術時必須嚴格把握適應證，如椎體前部破壞、椎旁大量冷膿腫或流注膿腫、脊柱后凸畸形程度較輕等[10]，同時應對局部解剖學結構有充分認識。

2.1.2 單純后入路 相對于前入路手術而言，后入路手術難以在直視下完成病灶的清除，這也在一定程度上限制了后入路手術的應用及發(fā)展。但隨著手術技術的進步及椎弓根螺釘?shù)膹V泛應用，后入路手術治療胸腰椎結核的療效被大量研究證實[11-13]。后入路的解剖結構相對簡單，可以避免對腹部重要臟器、大血管的損傷，手術安全性高。同時，后入路手術對于脊柱后凸畸形，特別是嚴重脊柱后凸畸形患者的矯形效果更好，且椎弓根螺釘可以更有效地維持術后脊柱的穩(wěn)定性[11]。然而，由于不能完全暴露病灶，特別是對于巨大椎旁膿腫或者流注膿腫，無法在直視下徹底清除病灶，故有學者認為后入路手術對結核病灶的清除不夠徹底，存在延長療程或者復發(fā)的風險[14]。筆者認為，對于膿腫量少、嚴重后凸畸形或脊柱不穩(wěn)定的胸腰椎結核患者，后入路手術治療仍具有顯著的優(yōu)勢，而對于巨大椎旁膿腫或流注膿腫患者，應優(yōu)先選擇前入路手術。

2.1.3 前后聯(lián)合入路 在嚴格把握適應證后，單純前入路或者單純后入路手術均顯示出各自的不同優(yōu)勢，然而對于椎體破壞嚴重、大量椎旁膿腫或流注膿腫、脊柱嚴重畸形或失穩(wěn)的患者，單純的前入路或者后入路手術均難以實現(xiàn)有效治療。因此，前后聯(lián)合入路手術在臨床實踐中得到了廣泛的應用，并取得良好的療效[9]。前后聯(lián)合入路手術結合了前入路、后入路手術的優(yōu)點，對于椎體破壞嚴重、膿腫較大、后凸畸形嚴重及清除病灶后需大塊植骨的胸腰椎結核患者具有明顯的治療優(yōu)勢[15-16]。然而，與單純前入路或者后入路手術相比，前后聯(lián)合入路手術需要術中變換體位且需施行多處切口，存在手術創(chuàng)傷大、術中出血量多、手術時間長、并發(fā)癥多等諸多缺點[17]。因此，在選擇前后聯(lián)合入路手術時應嚴格把握適應證。對于可采用單純前入路或者后入路手術解決問題者，應避免選用前后聯(lián)合入路手術，尤其是對于年老、體質較差的患者，更應謹慎。

2.2 手術方式

2.2.1 病灶清除術 病灶清除術在治療胸腰椎結核中尤為關鍵，徹底地清除結核病灶一直被視為手術治療胸腰椎結核的重要基礎[18]，是促進患者康復和減少復發(fā)的關鍵手術步驟。目前，對于胸腰椎結核的手術治療，徹底的清除病灶已成為許多專家學者的共識。

方先之等[19]最早在國內開展病灶清除術治療骨關節(jié)結核，但由于當時的技術水平落后，未能實現(xiàn)徹底的病灶清除，故療效欠佳且復發(fā)率較高。隨著外科技術的發(fā)展，曹燁等[20]提出了較為徹底的結核病灶清除手術，即將死骨、結核肉芽組織、膿液、被破壞的椎間盤、干酪樣壞死物質等組織徹底清除。Jin等[21]認為，徹底的病灶清除除了清除病灶內的壞死組織，還應切除病灶外距病灶至少4 mm的硬化骨。結核病灶的硬化骨是病椎與結核病灶之間的板層骨性屏障，只有將其破壞或者清除后，抗結核藥物才可以到達病灶，發(fā)揮有效的抗結核作用，降低復發(fā)風險。但部分學者認為，徹底清除病灶應是相對的，不能一味地追求徹底清除，因為過多的清除病灶周圍的正常骨組織，可能會造成骨損傷加重，導致脊柱的穩(wěn)定性受到破壞，進而影響術后的康復效果[22]。

2.2.2 植骨及其材料的選擇 脊柱結核往往導致椎體骨質破壞，嚴重骨質破壞者可能導致脊柱的嚴重后凸畸形和嚴重的失穩(wěn)。對脊柱結核患者，特別是胸腰椎結核患者，在徹底地清除病灶后需要植骨以恢復椎體的高度和重建脊柱的穩(wěn)定性。

隨著材料科學的不斷發(fā)展和人們觀念的改變，目前胸腰椎結核病損的填充材料種類較多，尚未形成統(tǒng)一選擇。以往的觀念認為，結核分枝桿菌容易附在外來植骨材料上，以致難以徹底清除。因此，初始的植骨材料多為自體骨，如髂骨、肋骨及顆粒骨等，其中自體髂骨的應用最為廣泛，且具有較高的植骨融合率。但自體骨的生物力學強度差，容易出現(xiàn)移植骨塊折斷、吸收等現(xiàn)象，最終導致植骨失敗，況且還存在供區(qū)的感染、疼痛等不良并發(fā)癥[23]。有研究者應用相鄰正常椎體的橫突作為植骨材料，其與鈦網(wǎng)植入和自體髂骨相比，療效顯著[24]。研究表明，同種異體骨聯(lián)合椎間融合器或者鈦網(wǎng)的應用，具有植骨材料來源簡單、穩(wěn)定性好、強度高、可有效恢復椎間高度等優(yōu)點，同時避免了自體骨移植時供骨區(qū)的感染、疼痛、不愈合等并發(fā)癥[25]，已在胸腰椎結核手術中得到了廣泛的應用，特別是在病損較大的患者中具有顯著的優(yōu)勢。但與自體骨移植相比，同種異體骨的應用難以避免骨融合時間較長、二次骨折等風險[26]。近年來，為探索符合人體生物學特性的生物材料，研究者進行了大量的探索，一些特殊的生物材料被應用于臨床，如n-HA/PA66生物活性支撐體、硫酸鈣人工骨等[27-28]，并取得一定的療效。然而，余振陽等[29]將自體髂骨植骨和β-磷酸三鈣人工合成骨分別用于治療單節(jié)段腰椎結核，結果發(fā)現(xiàn)自體髂骨組的術后住院時間、植骨融合時間、Cobb角丟失均少于/小于人工合成骨組，說明在腰椎結核的治療中采用β-磷酸三鈣人工合成骨的療效較自體髂骨植骨差，β-磷酸三鈣人工合成骨仍不能作為自體髂骨的替代植骨材料。因此，筆者認為，在選擇植骨材料時，不能一味追求新事物，應綜合多方面因素，如病灶骨缺損的大小、各種植骨材料的優(yōu)缺點、患者的基礎情況等，方能保障患者的安全。

2.2.3 椎弓根螺釘內固定術 部分胸腰椎結核患者由于骨質遭到破壞，導致脊柱不穩(wěn)甚至嚴重后凸畸形，單純的病灶清除術效果不理想，常需聯(lián)合植骨及椎弓根螺釘內固定術。在對脊柱結核病灶清除并植骨融合的同時行內固定手術，有助于提高植骨融合率、矯正后凸畸形、減少病灶復發(fā)、維持脊柱穩(wěn)定性。常見的固定方式有長節(jié)段固定、短節(jié)段固定與單節(jié)段固定，但對于內固定節(jié)段的選擇目前尚未達成共識。

長節(jié)段固定是指固定范圍跨越受累椎體上下各2個及以上正常運動單元的固定方法，該方法適用于后凸畸形嚴重，尤其是需要行截骨矯形術的患者[30]。短節(jié)段固定是指固定范圍限制在病灶節(jié)段相鄰上下各1個正常運動單元的內固定方法[31]，這種固定方式應用最廣泛。單節(jié)段固定是指固定范圍僅在病變節(jié)段內展開, 不涉及正常運動節(jié)段的手術方法[32]。研究表明，短節(jié)段及長節(jié)段固定均可提供堅強的固定和矯形能力，但固定的節(jié)段越多, 對脊柱的結構和運動功能的影響越大。固定節(jié)段越多、融合節(jié)段越長，鄰近節(jié)段的代償活動越大、應力越集中、椎間盤壓力越高，越容易發(fā)生鄰近節(jié)段退變。反之，固定節(jié)段越少、融合節(jié)段越短, 鄰近節(jié)段發(fā)生退變的概率越低[33]。目前，后入路手術已越來越多地應用于胸腰椎結核患者，且愈發(fā)趨向微創(chuàng)化[23]，對脊柱的結構破壞程度愈發(fā)降低，加之患椎間內固定可以滿足脊柱穩(wěn)定性要求[27]，單節(jié)段固定越來越受到脊柱外科醫(yī)師的青睞[34]。然而，對于椎體骨質破壞嚴重、脊柱后凸畸形嚴重及嚴重的骨質疏松患者，單節(jié)段固定或者短節(jié)段固定仍難以糾正畸形及重建脊柱的穩(wěn)定性。因此，筆者認為臨床上應根據(jù)患者的具體情況，綜合評估患者的病變節(jié)段、部位、后凸畸形程度、骨質疏松程度等因素來選擇合適的內固定節(jié)段。

綜上，對于脊柱結核患者，徹底清除結核病灶是必要的，對于病灶清除后殘留的骨缺損可以綜合病灶骨缺損的大小、各種植骨材料的優(yōu)缺點、患者的基礎情況等，選擇合適的植骨材料進行填充，并聯(lián)合椎弓根螺釘重建脊柱的穩(wěn)定性。

3 微創(chuàng)技術的應用

近年來，隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術具有的創(chuàng)傷小、術中出血量少、恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，使微創(chuàng)技術在胸腰椎手術中得到廣泛應用，在治療胸腰椎結核中亦得到了豐富和發(fā)展。

目前，胸腰椎結核的微創(chuàng)治療方式主要有如下幾種：CT引導下經(jīng)皮穿刺置管引流、椎間孔鏡下病灶清除、經(jīng)皮螺釘內固定技術及通道輔助下小切口手術等[35-36]。CT引導下精確定位結核椎體病灶和膿腫部位, 建立和放置直達病灶的管道，通過持續(xù)引流，達到清除病灶、減輕癥狀的目的[36]。脊柱椎間孔鏡技術具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、術野清晰的特點，且術中予生理鹽水持續(xù)灌洗而不易損傷神經(jīng)，該技術最先應用于腰椎間盤突出髓核的摘除。隨著椎間孔鏡技術的不斷發(fā)展，椎間孔鏡技術在治療脊柱胸腰椎結核中得到了應用[27,35]。筆者團隊[27]應用椎間孔鏡技術對12例腰椎結核患者的病灶施行清除，用大量鏈霉素生理鹽水溶液沖洗，并將載鏈霉素硫酸鈣人工骨植入椎間隙，同時聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術重建脊柱的穩(wěn)定性。該手術方式可取得與傳統(tǒng)開放性手術同樣的療效，但更具微創(chuàng)性。通道輔助下小切口技術即運用通道系統(tǒng)在有限的手術切口下完成椎管減壓、椎間盤切除、椎間植骨融合、內固定置入等手術，目前該技術已普遍應用于腰椎退行性疾病的治療。薛海濱等[37]應用通道下小切口技術治療56例腰椎結核患者，術后獲得了良好的療效。

微創(chuàng)手術治療胸腰椎結核的種類較多，且隨著技術的發(fā)展和工具的改良，微創(chuàng)手術方式必然會日新月異。雖然微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、恢復快等優(yōu)點，但各種微創(chuàng)手術均存在自身的局限性，不能完全替代開放手術，因此在臨床中應綜合評估患者情況，如疾病的部位、椎旁膿腫或流注膿腫的大小、患者耐受情況等，以及術者對不同手術方式的熟練程度來選擇最適宜的手術方法。

對于胸腰椎結核的手術治療，規(guī)范抗結核藥物治療仍然是治療的重要前提，術前2～4周的抗結核治療是必要的，但應根據(jù)患者的具體情況延長或者縮短治療時長。手術治療是重要的輔助手段，但選擇何種手術入路和手術方式，均應充分評估患者的綜合情況，同時需要結合術者所擅長的術式，以制訂出最優(yōu)的治療方案。