李永津

[廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)，廣東省廣州市 510120]

經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎減壓融合術(shù)是脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的標志性微創(chuàng)技術(shù)之一，它使脊柱融合術(shù)向全面內(nèi)鏡化方向發(fā)展，手術(shù)更精細、精準。在遵循腰椎融合手術(shù)指征的前提下，該術(shù)式的近期臨床療效是滿意的。隨著Delta大通道內(nèi)鏡器械(德國Joimax公司)和可視化環(huán)鋸等工具的發(fā)展，筆者團隊將經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎減壓融合術(shù)成功地應(yīng)用于治療中央型椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄(側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄)以及腰椎不穩(wěn)癥和腰椎滑脫癥等，本團隊還通過研發(fā)改良內(nèi)鏡通道實現(xiàn)全程內(nèi)鏡直視下椎間隙處理和融合器植入[1]。但這一術(shù)式仍有學(xué)習(xí)曲線陡峭、初學(xué)手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率較高等問題。為了更安全、更高效、更微創(chuàng)地完成手術(shù)，很多專家都在手術(shù)技術(shù)、入路、技巧及器械上進行了改良和創(chuàng)新。本文將從以上4個方面探討經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎減壓融合術(shù)的現(xiàn)狀及問題，以供參考。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù) 單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是指在單個同軸硬質(zhì)桿狀通道內(nèi)，集成了光源、攝像、水灌注及工作通道的一體化內(nèi)鏡系統(tǒng)。該技術(shù)在Kambin三角概念提出后得到了快速的發(fā)展，目前已成熟地運用于治療各種類型的椎間盤突出、椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄等。單通道脊柱內(nèi)鏡下的腰椎椎間融合術(shù)最早報道于1996年[2]，該技術(shù)經(jīng)皮穿刺置入工作通道，在內(nèi)鏡系統(tǒng)下通過水介質(zhì)進行神經(jīng)根減壓、椎間盤摘除、椎間隙終板處理、植骨及融合器植入等操作。但隨后Jacquot等[3]報道了經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎椎間融合術(shù)的總并發(fā)癥發(fā)生率高達36%，其中主要并發(fā)癥為出口神經(jīng)根損傷，這使得全內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)并未得到廣泛的應(yīng)用和推廣。近年來，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高、工具的不斷改進，使得工作管道直徑更大、使用效率更高，同時術(shù)者也提出了不同的手術(shù)入路選擇，使患者的并發(fā)癥發(fā)生率降低，手術(shù)時間縮短，擴大了手術(shù)適應(yīng)證，并取得與傳統(tǒng)開放融合術(shù)相似的臨床療效[4-7]。

1.2 單側(cè)入路雙通道內(nèi)鏡技術(shù) 單側(cè)入路雙通道內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy，UBE)技術(shù)是指在單側(cè)入路雙工作通道中進行的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。其衍生于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)[8]，擁有兩條獨立的通道，其中一條通道置入內(nèi)鏡用于視野觀察，另一條則置入器械進行手術(shù)操作。1996年De Antoni等[9]首次嘗試將關(guān)節(jié)鏡下雙工作通道應(yīng)用于腰椎手術(shù)。2017年Heo等[10]正式提出了UBE技術(shù)，并應(yīng)用于腰椎椎間融合術(shù)中。類似于傳統(tǒng)的后入路開放手術(shù)，UBE技術(shù)具有視野清晰、操作靈活、器械簡單的優(yōu)點，對熟悉傳統(tǒng)開放手術(shù)的術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較平緩。得益于雙獨立通道的使用，其工作通道有足夠的空間容納更大直徑的開放手術(shù)器械，因此對于嚴重的椎管狹窄，其減壓效率更高，而在植入融合器的過程中對神經(jīng)根的保護也有優(yōu)勢。

但是UBE技術(shù)也存在一些不足，其表皮切口雖然較小，但皮下肌肉等軟組織需切除剝離較多，相比單通道脊柱內(nèi)鏡的出血量更多，損傷更大。術(shù)中還可能出現(xiàn)水灌注流通不暢，容易造成視野滲血模糊，并出現(xiàn)類脊髓高壓反應(yīng)和肌肉水腫[11]。另外在做椎間隙處理時無法在直視下進行，容易出現(xiàn)處理不充分或終板損傷。

1.3 V形雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù) V形雙通道脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)是由上下兩個內(nèi)鏡通道和工作通道，在前端呈V形固定交匯而成。與UBE系統(tǒng)不同的是，V形雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的雙通道是固定在一起的，相當于在單通道同軸內(nèi)鏡的上方另外增加了工作通道。V形雙通道脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的理念是在椎間孔入路后，通過穿刺導(dǎo)桿定位到椎間隙，使工作通道快速到達責(zé)任節(jié)段上的關(guān)節(jié)突背側(cè)與外側(cè)，并全程在內(nèi)鏡直視下進行關(guān)節(jié)突背側(cè)成形，無須多次利用X線透視定位。通過擴大關(guān)節(jié)突成形的范圍，V形雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)也可應(yīng)用于全內(nèi)鏡下的椎間融合術(shù)。

V形雙通道脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)兼顧了雙通道的操作方便和單通道的小切口，無須反復(fù)穿刺透視，可減少醫(yī)患因多次透視造成的輻射傷害，縮短手術(shù)時間，具有良好的拓展應(yīng)用前景。但其仍具有一定局限性，目前只適用于以側(cè)方椎管狹窄為主的手術(shù)，不能很好地解決中央型椎管狹窄、黃韌帶增生等問題[12]。

1.4 水空雙介質(zhì)脊柱內(nèi)鏡技術(shù) 傳統(tǒng)的后路顯微內(nèi)鏡椎間盤手術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)是在一個帶有組織擴張器的管狀通道內(nèi)，通過置入剛性顯微內(nèi)鏡進行手術(shù)。MED的工作管道直徑可達到20～22 mm，可容納普通開放融合手術(shù)的器械和融合器，已有學(xué)者基于MED系統(tǒng)的改良，開發(fā)出管道內(nèi)顯微內(nèi)鏡下的腰椎減壓、腰椎融合手術(shù)[6,13]。

MED需要在空氣介質(zhì)下進行操作，術(shù)中少量出血就會影響視野和組織辨認，需要放置吸引器反復(fù)吸血，其視野清晰度和操作方便度遠不如水介質(zhì)下的內(nèi)鏡系統(tǒng)。為了解決該問題，近期葉春平團隊研發(fā)出水空雙介質(zhì)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，是在MED系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加水灌注引流裝置，使MED鏡下操作能在水介質(zhì)和空氣介質(zhì)之間切換，提高了視野清晰度，減少了煩瑣的吸引器操作，同時也滿足了椎間植骨須在空氣介質(zhì)下完成的要求。

2 手術(shù)入路的選擇

全內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)的入路可根據(jù)不同腰椎疾病、解剖特點和不同脊柱節(jié)段水平來選擇合適的方式，目前主流的入路方式為以下4種。

2.1 經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎融合術(shù) 經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎融合術(shù)(endoscopic lumbar interbody fusion，EndoLIF)是基于Kambin三角理論的全內(nèi)鏡技術(shù)，采用與經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔椎間盤切除術(shù)類似的手術(shù)通路和操作。該技術(shù)通過內(nèi)鏡切除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，擴大椎間孔Kambin安全三角空間，實現(xiàn)全內(nèi)鏡下減壓和融合器植入。已有大量研究證實EndoLIF技術(shù)的臨床可行性[14-17]。

EndoLIF的具體操作如下：全身麻醉或硬膜外麻醉后，予患者取俯臥位，如有條件盡量使用神經(jīng)電生理監(jiān)測系統(tǒng)。C型臂X線機透視定位手術(shù)節(jié)段椎間隙和椎弓根影，經(jīng)皮穿刺置入椎弓根螺釘。取脊柱正中線外6～11 cm做皮膚切口，與地面角度約30°～45°進行穿刺，以Kambin三角內(nèi)椎間隙或關(guān)節(jié)突腹側(cè)為穿刺目標，透視確認位置良好后，沿導(dǎo)絲置入逐級軟組織擴張?zhí)坠?。再次透視確認擴張?zhí)坠芪挥谧甸g孔安全三角區(qū)后，在擴張?zhí)坠艿闹敢捅Ｗo下，用環(huán)鋸或磨鉆進行部分下位椎體上關(guān)節(jié)突打磨。該過程須在內(nèi)鏡或透視下進行，須將外鞘管的斜口充分阻擋保護出口神經(jīng)根，否則有損傷神經(jīng)的風(fēng)險[18]。在充分擴大成形椎間孔Kambin三角后，即可在內(nèi)鏡下安全有效地進行減壓、椎間隙處理、植骨融合等步驟[14]。

EndoLIF入路的優(yōu)點在于充分保留了后方肌肉韌帶結(jié)構(gòu)和絕大部分的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，減少術(shù)后脊柱后柱結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定。然而該入路需要多次使用X線透視定位，神經(jīng)根損傷的風(fēng)險較大，學(xué)習(xí)曲線相對陡峭，對術(shù)者的要求較高[19]。此外，該入路受限于Kambin三角的有限空間，無法使用大直徑的工作通道，限制了較大尺寸的椎間處理器械和融合器的使用，目前大多使用膨脹式融合器進行椎間撐開融合[17]。

2.2 經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù) 經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，EndoTLIF)和傳統(tǒng)的手術(shù)入路、解剖結(jié)構(gòu)和操作步驟相似，相當于將傳統(tǒng)的經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)內(nèi)鏡化，對熟悉傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)者更容易掌握。EndoTLIF的穿刺靶點為上關(guān)節(jié)突背側(cè)，通過逐級擴張管置入工作通道，全內(nèi)鏡下使用環(huán)鋸或磨鉆進行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除和骨性減壓，充分減壓后切除黃韌帶，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，再用硬質(zhì)工作外鞘管保護神經(jīng)根，隨后進行椎間盤的切除和終板的處理。EndoTLIF通過完全切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可以植入與開放手術(shù)相同的全尺寸腰椎間融合器[20-22]。但EndoTLIF不適用于中央型椎管狹窄的病例。

2.3 經(jīng)皮內(nèi)鏡后路腰椎椎間融合術(shù) 經(jīng)皮內(nèi)鏡后路腰椎椎間融合術(shù)(endoscopic posterior lumbar interbody infusion，EndoPLIF)也相當于將傳統(tǒng)后路腰椎椎間融合術(shù)內(nèi)鏡化，為脊柱外科術(shù)者所熟悉的手術(shù)入路之一，對于以椎管狹窄為主的病例具有更好的臨床療效。其穿刺靶點為上位椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，內(nèi)鏡下先顯露其與椎板下緣的交界處，然后顯露上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣與下位椎體上椎板的交界處，在內(nèi)鏡下利用環(huán)鋸或磨鉆逐步完成骨性減壓。骨性減壓完成前盡量不切除黃韌帶，避免損傷硬膜囊和血管叢，減少鏡下出血以保持視野清晰。此外，術(shù)中過早打開黃韌帶、椎管內(nèi)水灌注時間過長均易造成類脊髓高壓反應(yīng)。經(jīng)后方入路可使用大通道內(nèi)鏡系統(tǒng)或UBE技術(shù)，其操作方式、解剖結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)開放手術(shù)非常相似，其手術(shù)器械與開放手術(shù)器械通用。

2.4 經(jīng)皮內(nèi)鏡后路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù) 經(jīng)皮內(nèi)鏡后路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(endoscopic posterior tranforaminal lumbar interbody fusion，EndoPTLIF)也可稱為全內(nèi)鏡下改良經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)，是介于傳統(tǒng)和后路腰椎椎間融合術(shù)之間的后外側(cè)入路手術(shù)。與經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)相比，EndoPTLIF不必完全切除上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可保留部分上關(guān)節(jié)突，保護上位出口神經(jīng)根，減少損傷。EndoPTLIF不僅可以減壓同側(cè)的神經(jīng)根管和側(cè)隱窩，其通過向中央內(nèi)移還可以對椎板間進行骨性減壓，對嚴重的中央型椎管狹窄也有很好的減壓效果。與后路腰椎椎間融合術(shù)相比，其入路外移，可操作空間更大，在保留后正中結(jié)構(gòu)的同時可以減少對硬膜囊及神經(jīng)根的過度牽拉，降低了行走神經(jīng)根和硬膜囊的損傷概率。

其次，EndoPTLIF可結(jié)合單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)，在充分保留腰椎后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的前提下，針對不同類型椎管狹窄病例，在一側(cè)切口內(nèi)進行雙側(cè)椎管、關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩、黃韌帶及椎間盤的精準減壓，用最小的創(chuàng)口實現(xiàn)最大化的治療。其具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢。

筆者團隊常規(guī)采用EndoPTLIF治療腰椎退行性疾病，經(jīng)后外側(cè)切除下關(guān)節(jié)突和椎板來完成內(nèi)鏡減壓和植骨融合，應(yīng)用內(nèi)鏡外同軸環(huán)鋸，并改良了椎間隙處理工具和可拆卸神經(jīng)保護鞘管，提高了骨性成形和處理椎間隙的工作效率，降低了神經(jīng)損傷的風(fēng)險，臨床療效滿意[23]。

3 手術(shù)技巧

3.1 椎間隙與終板處理的效率 早期開展全內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)的手術(shù)時間較長，主要原因是椎間隙處理的效率較低。早期內(nèi)鏡下切除椎間盤主要采用籃剪和髓核鉗，工作效率較低。若采用常規(guī)開放手術(shù)中使用的大尺寸終板鉸刀及刮刀，則需要退出內(nèi)鏡，在C型臂X線機透視下進行椎間隙處理，存在一定的安全隱患[4,24-25]。對此，Quillo-Olvera等[26]提出使用術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)，實現(xiàn)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)中利用UBE技術(shù)的實時導(dǎo)航，目的是在終板處理中無須反復(fù)透視，可直接通過實時導(dǎo)航監(jiān)測工具的置入深度，以提高手術(shù)效率，減少輻射傷害。

筆者團隊采用改良后的可拆卸半月形椎間盤鉸刀和推拉式終板刮刀，可全程在內(nèi)鏡直視下完成高質(zhì)量、精準、安全的椎間隙處理，避免對骨性終板的過度處理，提高了工作效率的同時也能確保終板質(zhì)量[23]。

3.2 終板處理程度 研究普遍認為，在不損傷終板骨質(zhì)的情況下，盡可能多地剝脫終板軟骨，并可見軟骨下骨點狀出血，則為理想的終板處理程度[27-28]。終板處理的程度對椎間融合效果至關(guān)重要。另外植骨面積被視為影響椎間融合效果的另一個重要因素。傳統(tǒng)開放手術(shù)的植骨面積有限，尤其在間隙的后外側(cè)植骨面積最小[29]。

Heo等[15]認為，經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)的開放手術(shù)由于無法直視處理終板，容易造成融合率低、Cage沉降等問題。而使用內(nèi)鏡可視化地處理終板有助于確保植骨床面積充足，并減少終板損傷的風(fēng)險。

MED技術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣，受光源和視野限制而無法觀察椎間隙內(nèi)部情況。而雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(UBE和V形雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù))無法將操作通道與內(nèi)鏡通道同時置入椎板間隙中，也不能做到全程可視下的終板處理操作[9-10]。

筆者團隊在內(nèi)鏡直視下充分進行椎間盤摘除和終板處理后，基于終板處理至“微出血”可促進椎間融合的理念，提出了“魚鱗技術(shù)”，即在椎體終板最前緣的非負重區(qū)，使用小骨鑿對上下終板下骨進行人為“微骨折”操作。鑿開的骨質(zhì)呈魚鱗狀，厚度不超過2 mm，其一端仍與終板相連，并將骨片往前翻至椎間隙前方的纖維環(huán)處。我們的經(jīng)驗是進行多角度、大范圍的椎間盤切除和終板處理，使椎間隙處理面積更充分，從而使植骨面積最大化，同時“魚鱗技術(shù)”產(chǎn)生的“微骨折、滲血”作用可以更好更快地促進植骨融合，在椎間隙前緣形成前柱骨橋連接。由于其操作范圍僅限于終板最前緣的非負重區(qū)，理論上不會造成椎間隙負重區(qū)的破壞和塌陷。隨訪1～2年的臨床病例顯示融合效果良好，且未有明顯的椎間隙塌陷發(fā)生。但其安全性和可行性仍需更長時間的隨訪和大樣本的臨床隨機對照試驗來證實。

4 手術(shù)器械

4.1 與開放手術(shù)相同的融合器 聚醚醚酮(polyetheretherketone, PEEK)材質(zhì)的椎間融合器彈性模量接近椎體骨組織，組織相容性好，為目前脊柱融合術(shù)最常用的椎間融合器。Dowling等[30]在微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)中使用PEEK材質(zhì)Cage聯(lián)合富血小板同種異體骨移植物進行融合，其臨床結(jié)果良好。

由于PEEK材質(zhì)的表面光滑，缺乏骨傳導(dǎo)性，因而鈦涂層PEEK材質(zhì)Cage應(yīng)運而生。Hasegawa等[31]將149名接受單節(jié)段后路腰椎椎間融合術(shù)的患者隨機分到鈦涂層PEEK組和PEEK組，其中鈦涂層PEEK組在術(shù)后4個月和6個月的骨融合率顯著高于PEEK組，該結(jié)果認為使用鈦涂層PEEK進行后路腰椎椎間融合術(shù)可以更好地促進終板融合。

此外，PEEK材料不可膨脹，在絕大多數(shù)的全脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)下無法使用較大尺寸的融合器，通常可容納Cage的最大寬度為9～10 mm。He等[6]在融合術(shù)中使用8 mm的“窄面融合器”，隨訪2～3年的臨床療效良好，但缺少長期的臨床結(jié)論。寬度較窄的Cage雖能置入工作通道，但其高度也同樣受到限制，對椎間隙高度較大的患者難以達到理想的融合效果。為了使用常規(guī)的全尺寸PEEK融合器，目前多家公司已設(shè)計出更大的工作管道，但放置更大的工作通道需要切除更多椎板和關(guān)節(jié)突，神經(jīng)根及硬膜囊受損的風(fēng)險也因此有所增加，與內(nèi)鏡手術(shù)微創(chuàng)化的理念相悖。

為此，筆者團隊采用組裝式外保護鞘管，該鞘管包含內(nèi)外兩個半管型葉片，在植入融合器時拆卸下外側(cè)葉片，只留內(nèi)側(cè)半環(huán)形神經(jīng)保護擋片，既可保護神經(jīng)根，又能允許全尺寸融合器的植入[23]。

4.2 可膨脹式融合器 可膨脹式融合器為金屬材質(zhì)，具有“小尺寸植入、大尺寸撐開”的特點，既能安全通過內(nèi)鏡管道，又能實現(xiàn)椎間足夠高度的支撐[15-25]。目前用于內(nèi)鏡融合術(shù)的主要有B-Twin可膨脹式融合器和Pango可撐開式融合器。Lee等[5]對18例患者行后外側(cè)入路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)，利用5 mm B-Twin可膨脹式融合器可順利通過7 mm的工作套管，經(jīng)Kambin三角安全地進入椎間隙，無須行骨性成形，即使通過極度塌陷(椎間高度<5 mm)的椎間孔，仍可安全植入B-Twin融合器。

但也有報道指出此類融合器的不足：Leu等[2]發(fā)現(xiàn)B-Twin融合器與終板是點狀接觸，短期可致患者殘留腰痛癥狀，遠期則可能出現(xiàn)椎間隙高度丟失、塌陷、融合器移位等問題。Jacquot等[3]分析了57例經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)安全三角行腰椎椎間融合術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)融合器移位率達26%。Xiao等[32]則提出B-Twin等金屬融合器不具備誘導(dǎo)骨生長作用，融合器內(nèi)部無法植骨，椎間融合的長期效果存在爭議。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院丁一等[33]研制出Pango可撐開式融合器以及相關(guān)器械。相較于B-Twin可膨脹式融合器，其優(yōu)勢如下：(1)能耐受更大的椎間運動及壓縮負荷，在承受3 000 N壓縮力時功能依舊正常，不易壓縮、變形；(2)融合器植入時只需8 mm的工作通道；(3)融合器撐開后的高度可達13 mm，既能增加后縱韌帶與纖維環(huán)的張力，同時也可降低因過度撐開導(dǎo)致椎體骨折的風(fēng)險；(4)Pango可撐開式融合器采用平行撐開方式結(jié)合3°～ 8°的前凸角，既可滿足腰椎生理性前凸要求，也能完全貼合上下終板，提高穩(wěn)定性；(5)Pango可撐開式融合器的錐形鋸齒斷面可降低融合器發(fā)生移位的風(fēng)險。

綜上所述，積極地探索和創(chuàng)新是一項技術(shù)不斷發(fā)展的重要途徑，但是任何探索和創(chuàng)新都要嚴格把握手術(shù)指征，在遵循微創(chuàng)的治療原則下進行，絕不能犧牲患者的安全和利益。同時我們也要注意到技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線陡峭的問題。隨著手術(shù)器械不斷創(chuàng)新、手術(shù)技術(shù)不斷改良、手術(shù)技巧不斷精練和手術(shù)流程不斷完善，作為脊柱外科具有標志性的微創(chuàng)技術(shù)之一，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎減壓融合術(shù)必能更好地造福患者。