錢丹,曹燕,莊朋,郭蘭,陸艷（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院,江蘇 無錫 214000）

膿毒性休克是指膿毒癥經(jīng)過充足的液體復(fù)蘇仍存在低血壓，須依靠血管活性藥物才能維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，其中部分患者持續(xù)存在嚴(yán)重低血壓和終末器官功能障礙，是臨床上較常見危重癥，也是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者常見并發(fā)癥和死因之一[1]。皮膚作為人體最大的器官，其血液供應(yīng)占心輸出量的25%-33%，與心、腦、腎等其他器官一樣，在低灌注情況下也會出現(xiàn)急性皮膚衰竭（Acute skin failure，ASF）[2]。2006年，Langemo[2]等人，將ASF定義為急危重癥疾病期間，因低灌注致皮下組織和皮膚死亡。我科于2021年1月-2021年12月共收治15例膿毒性休克患者，通過實(shí)施ASF護(hù)理管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2021年1月-2021年12月收住ICU的膿毒性休克患者15例，男性7例，女性8例；年齡42-76歲，平均（58.33±17.69）歲；原發(fā)病中急性彌漫性腹膜炎6例，泌尿系感染3例，重癥肺炎5例，肝膿腫1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查為膿毒性休克[3]并需收入ICU病房；②年齡≥18周歲、無精神病病史；③住院ICU時(shí)間＞72h且無中途退出本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦或有惡性腫瘤者；②因腦血管病、心臟病、急性胰腺炎等疾病住ICU病房者；③臨終、既往存在壓力性損傷的患者。

2 治療方法及結(jié)果

2.1 治療方法 15例ICU膿毒性休克患者均采用床邊血液凈化治療，使用枸櫞酸鈉抗凝，方式為前置換1L，后置換1L，血流量為150-180ml/min，透析期間給予預(yù)防和處理譫妄、康復(fù)鍛煉、優(yōu)化營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。

2.2 治療結(jié)果 在本次收治的15例膿毒性休克患者中，好轉(zhuǎn)10例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院3例，自動出院2例。治療期間發(fā)生ASF有6例，其中腹部3例，后枕1例，尾骶2例；經(jīng)ASF護(hù)理管理干預(yù)后，5例患者完全愈合，1例患者創(chuàng)面好轉(zhuǎn)（出現(xiàn)肉芽，無膿性分泌物）。

3 護(hù)理管理

3.1 ASF評估 皮膚低灌注壓評估是早期識別ASF的關(guān)鍵，皮膚溫濕度、色澤及來自指脈血氧飽和度監(jiān)測儀外周灌注指數(shù)均可作為皮膚灌注初步評估指標(biāo)，皮膚花斑評分（SMS）及毛細(xì)血管充盈時(shí)間是評估皮膚低灌注的有效手段，需定期根據(jù)ICU膿毒性休克患者情況進(jìn)行動態(tài)評估。

3.1.1 SMS ICU膿毒性休克發(fā)病時(shí)，患者皮膚的小血管會收縮而影響其微循環(huán)，會出現(xiàn)皮膚濕冷和花斑。SMS是一種臨床操作簡單的床旁評估方法。SMS得分范圍是0-5分[4]：無花斑0分；膝蓋中心有硬幣大小范圍花斑為1分；未超過膝蓋骨邊緣為2分；未超過大腿中間為3分；未超過腹股溝區(qū)域?yàn)?分；超過腹股溝區(qū)域?yàn)?分。0-2分是早期花斑，主要局限于膝蓋。但要注意的是此評分不適于腿部截肢、腿部瘢痕、深色皮膚患者。

3.1.2 皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT） CRT是指測量一個(gè)指尖甲床被按壓后顏色復(fù)原的時(shí)間，具有操作簡單、便于掌握并可直接在床旁實(shí)施的特點(diǎn)[5]。CRT方法為：用一定的壓力按壓在手指甲床、胸骨表面、脛骨前內(nèi)側(cè)等淺表部位上5s，局部毛細(xì)血管血流中斷，使其變成白色；5s后松開按壓，按壓部位皮膚顏色由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間≤2s為正常；為減少誤差，可測量重復(fù)3次，取平均值。3.2 實(shí)施低灌注患者的翻身策略 臨床實(shí)踐過程中，毛細(xì)血管灌注不足的患者突然改變體位時(shí)，容易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

3.2.1 血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者 采用緩慢、間歇、遞增的策略，將患者緩慢翻身至15°、停留10-15s，每次增加15°并停留10-15s，直至完成翻身；復(fù)位時(shí)用同樣的方法，將患者放在翻身枕上，并監(jiān)測10-15min血流動力學(xué)的情況。

3.2.2 血流動力學(xué)不穩(wěn)定無法耐受翻身患者 用雙層大單定期使受壓部位懸空，可有效緩解局部皮膚承受的壓力；還可將聚酯襯墊（體位墊）置于患者骨突處，每1-2h搖動體位墊1次，利用墊內(nèi)液體的波動，減輕局部的壓力。

3.3 積極改善皮膚低灌注狀態(tài)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定 低灌注是ASF發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)，因此，需維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133kPa），以預(yù)防重癥患者低灌注的發(fā)生[6]。

3.3.1 實(shí)施血流動力學(xué)監(jiān)測，配合醫(yī)生做好有效的液體管理 復(fù)蘇前3h內(nèi)至少按30mL/kg輸注晶體液，結(jié)合每搏量、動脈血壓（ABP）、CVP、乳酸、尿量、SPO2等指標(biāo)的變化趨勢綜合判斷，評估患者是否能耐受液體復(fù)蘇，隨時(shí)根據(jù)病人的實(shí)際情況調(diào)整液體復(fù)蘇策略。

3.3.2 雙泵并行泵速漸降法更換血管活性藥物，確保血流動力學(xué)穩(wěn)定 在積極實(shí)施液體復(fù)蘇仍無效時(shí)，為改善機(jī)體低灌注，使用血管活性藥物支持，其是通過微量注射形式實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)給藥、均勻注射。由于不同患者對血管活性物質(zhì)存在一定的敏感性或者藥物需求量大的時(shí)候，在續(xù)泵過程中會對血流動力學(xué)指標(biāo)存在一定的影響，為避免血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，在更換時(shí)采用雙泵并行泵速漸降法，即在舊泵泵入將結(jié)束時(shí)，打開新泵，將泵速設(shè)定為與舊泵一樣，按“Start”鍵并打開新泵前端的三通，觀察患者ABP數(shù)值較換泵前上升5mmHg時(shí)即關(guān)閉舊泵及三通。

3.3.3 把握容量與收縮血管之間的平衡 護(hù)士對使用血管活性藥物患者調(diào)整劑量時(shí)，務(wù)必重視對患者容量的評估，在容量適宜前提下調(diào)整藥物劑量，避免因藥物原因?qū)е缕つw血管進(jìn)一步收縮而加重皮膚低灌注。

3.4 積極處理ASF的危險(xiǎn)因素

3.4.1 早期使用抗生素 立即輸注抗菌藥物，最好在識別膿毒性休克后1h內(nèi)完成，及時(shí)正確留取患者的血液、傷口分泌液、痰液等生物學(xué)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。膿毒性休克患者往往病情危重復(fù)雜，需要聯(lián)合用藥。因此，護(hù)士在實(shí)施治療中，應(yīng)及時(shí)有效使用抗菌藥物，保證給藥方法及時(shí)間正確，以減少藥物不良反應(yīng)。

3.4.2 連續(xù)腎臟替代療法改善機(jī)體炎癥反應(yīng) 連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）能有效清除膿毒性休克患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，維持炎癥介質(zhì)因子的平衡、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)功能，改善臨床生化指標(biāo)[7]。CRRT容量管理：膿毒癥患者的容量調(diào)節(jié)區(qū)間非常窄，容量狀態(tài)完全依賴對脫水目標(biāo)量的設(shè)置，在CRRT過程中，應(yīng)用“量出為入”的原則，每小時(shí)主動滴定液體平衡，力求達(dá)到符合人體生理要求的最佳容量狀態(tài)。CRRT抗凝管理：使用抗凝劑的護(hù)理，對凝血功能等相關(guān)指標(biāo)定時(shí)監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整抗凝藥物的劑量，密切觀察患者有無顱內(nèi)出血、消化道出血等異常情況。

3.5 積極的營養(yǎng)支持 補(bǔ)償高分解代謝狀態(tài)和促進(jìn)組織愈合，對可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者則早期啟動（72h以內(nèi)）營養(yǎng)支持，促進(jìn)腸蠕動、維護(hù)腸屏障。評估營養(yǎng)評分和營養(yǎng)指標(biāo)的動態(tài)變化，根據(jù)營養(yǎng)師制定個(gè)性化的方案實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

3.5.1 對于不能自主進(jìn)食的危重患者進(jìn)行早期胃腸道內(nèi)營養(yǎng) 建議使用營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)，密切關(guān)注患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間有無不耐受的情況。初期（1-4天）是腸內(nèi)不耐受的好發(fā)階段，特別當(dāng)其輸注量＞1000mL/d時(shí)，易出現(xiàn)消化不良性腹瀉。在實(shí)施過程中[8]，首日速度為20-50mL/h，在患者耐受的情況下，次日起每隔8-12h可增加速度10-20mL/h，逐漸加至80-100mL/h，保持溫度在 38℃-40℃左右，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，同時(shí)密切關(guān)注患者的胃殘留量情況，及時(shí)調(diào)整輸注量、溫度、速度。

3.5.2 監(jiān)測腹腔情況 定期監(jiān)測腹腔壓力，掌握病人胃腸功能情況，至少每4h監(jiān)測一次，12-15mmHg時(shí)可以繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)，16-20mmHg時(shí)應(yīng)采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，＞20mmHg時(shí)則應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)予以減輕腹脹及促胃腸功能動力的藥物。

3.6 多學(xué)科（MDT）討論制定傷口護(hù)理方案 聯(lián)合傷口造口師成立傷口管理小組，確定換藥方案，借鑒燒傷創(chuàng)面的面積估算和壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南表示[9]，除非是創(chuàng)面出現(xiàn)感染，否則不要破壞缺血型穩(wěn)定、堅(jiān)硬、干燥的焦痂，對失活組織和疑似或已確認(rèn)的生物膜，清創(chuàng)直到創(chuàng)面覆蓋新肉芽組織。根據(jù)創(chuàng)面滲液情況確定換藥頻次，根據(jù)滲液量逐漸延長換藥時(shí)間，如敷料被卷邊、污染要及時(shí)更換。每次換藥記錄傷口動態(tài)進(jìn)展情況，以便傷口管理小組及時(shí)評估、調(diào)整換藥方案。

3.7 實(shí)施保護(hù)性隔離 將患者安置在單人間，專人護(hù)理，醒目標(biāo)識，除治療組醫(yī)務(wù)人員外，限制其他人員入室。換藥時(shí)穿無菌衣、創(chuàng)面最大化無菌屏障，戴無菌手套?；颊呤褂玫膬x器設(shè)備、物品專用，使用前后用含氯消毒濕紙巾擦拭消毒。及時(shí)清理層流區(qū)域回風(fēng)口積灰，地面用1000mg/L含氯消毒液濕拖1-2次/d。相關(guān)專家共識表明[10]，銀離子抗菌層可用于各種感染創(chuàng)面的預(yù)防，創(chuàng)面覆蓋銀離子抗菌敷料，用泡沫輔料固定。黑痂創(chuàng)面使用外科方法分離后逐步修剪，覆蓋4層銀離子抗菌敷料。

4 小結(jié)

ICU監(jiān)護(hù)病房充斥著損害皮膚循環(huán)的因素和條件，因?yàn)樯S持模式優(yōu)先，血液循環(huán)存在著解剖學(xué)上的挑戰(zhàn)，膿毒性休克作為ICU患者ASF的重要和獨(dú)立的預(yù)測因子[11]，不同于壓力性損傷、失禁相關(guān)性皮炎等皮膚問題，ASF對護(hù)士的皮膚護(hù)理能力有更高要求。通過提高護(hù)士對ASF的認(rèn)知水平、評估能力、血管活性藥物護(hù)理能力、液體管理能力以及跨?？坪献髂芰Φ忍嵘o(hù)士的皮膚管理能力，保證了膿毒性休克患者的皮膚護(hù)理質(zhì)量，可有效改善ASF的皮膚護(hù)理結(jié)局。