老年慢性心力衰竭患者合并衰弱的研究進(jìn)展

許甜甜，李書國

（三峽大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究所&湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院老年病科，湖北 宜昌 443003）

0 引言

慢性心力衰竭（chronic heartfailure，CHF）是一種臨床綜合征，被定義為心臟不能向外周組織提供所需數(shù)量的血液和氧氣來滿足其代謝需求，是各種心臟疾病的終末狀態(tài)，發(fā)病率隨著年齡的增加而增加。其特征是由于心室充盈或血液排出受損或兩者兼有而導(dǎo)致呼吸困難或運(yùn)動(dòng)受限。隨著年齡的增高，CHF患者的發(fā)病率明顯上升，研究顯示，60-70歲患者約占39.2%，大于70歲約占60.8%，有文獻(xiàn)報(bào)道，老年患者占同期慢性HF住院總病例的68.8%。隨著人口老齡化的發(fā)展，老年CHF合并衰弱的發(fā)病率逐年增加，越來越引起臨床及研究人員的關(guān)注，衰弱作為獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，與老年CHF患者的不良預(yù)后有關(guān)。

最近對(duì)于英國的數(shù)據(jù)分析顯示，2002年至2014年間，患有CHF的絕對(duì)人數(shù)增加了23%，從750 125人增加到920 616人(占人口的1.4%)[1]。中國的調(diào)查結(jié)果顯示2012至2015年我國35歲及以上成年人中HF總患病率為1.3%，比過去的15年增加了44%[2]。在世界范圍內(nèi)，HF的負(fù)擔(dān)已增加到約2300萬人，約50%的病例是射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)。其余由射血分?jǐn)?shù)中等或保留性的心力衰竭引起[3]。事實(shí)證明，CHF的發(fā)病率雖然在逐年上升，但是生存率卻不容樂觀。Taylor 等人的研究表明HF患者一年生存率為75.9%，五年生存率為45.5%，十年生存率為24.5%，十五年生存率為12.7%[4]。由于預(yù)期壽命的延長和低出生率，世界人口正經(jīng)歷著不可阻擋的老齡化趨勢(shì)，這一趨勢(shì)從最發(fā)達(dá)國家到最低收入地區(qū)都很明顯[5]。然而衰弱的患病率也隨著年齡的增長而增加。衰弱是一種常見的老年綜合征，表現(xiàn)為身體儲(chǔ)備能力下降，多器官功能障礙，面對(duì)應(yīng)激時(shí)的脆弱性增加，衰弱通常與心血管疾病共存。衰弱和衰弱前期在HF患者中是很常見的。有系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明，在老年人中幾乎三分之一的衰弱患者合并有CHF，39%的CHF患者身體衰弱。此外，幾乎一半患有CHF的患者表現(xiàn)出一種衰弱前期狀態(tài)，并且患有HF的病人衰弱的發(fā)生率也增加了3.4倍[6]。Sze S等人的研究通過多種衰弱篩查及評(píng)估工具對(duì)慢性HF患者進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)衰弱的發(fā)病率高達(dá)30%至52%[7-8]。

1 慢性心力衰竭合并衰弱的發(fā)病機(jī)制

HF和衰弱具有共同的病理生理學(xué)致病機(jī)制，包括慢性炎癥、自身免疫、神經(jīng)激素、腸道微環(huán)境改變、多病共存以及代謝等。例如Bellumkonda等人提出HF和衰弱可能通過一個(gè)共同的炎癥途徑聯(lián)系在一起。衰老的生物學(xué)過程導(dǎo)致細(xì)胞衰老，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，從而導(dǎo)致有絲分裂吞噬受損，自噬受損，DNA損傷加重，線粒體功能障礙，細(xì)胞壞死，最終導(dǎo)致自身免疫的激活從而引起慢性炎癥，促進(jìn)炎癥因子白細(xì)胞介素6（IL-6）和可溶性的腫瘤壞死因子受體Ⅱ型（sTNF-RⅡ）、C-反應(yīng)蛋白釋放增加，尤其IL-6是和sTNF-RⅡ的濃度升高，最終導(dǎo)致HF以及衰弱的發(fā)生并且IL-6和sTNF-RⅡ濃度升高與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。HF以及衰弱引起的正反饋又會(huì)進(jìn)一步加重慢性炎癥的發(fā)生，另外HF還可以通過血流動(dòng)力學(xué)改變、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活和腸道細(xì)菌的移位，加劇與上述過程相關(guān)的慢性炎癥[9,10]。老年HF常常合并有多病共存等情況，加劇多器官功能衰竭，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。HF的癥狀，特別是在晚期，與衰弱的表現(xiàn)有很大重疊，例如虛弱、運(yùn)動(dòng)不耐受、疲勞、抑郁、認(rèn)知功能下降和惡病質(zhì)[11]。因此，需要客觀的工具來區(qū)分這兩種綜合征。

2 衰弱評(píng)估工具的特點(diǎn)

越來越多的人認(rèn)識(shí)到衰弱在CHF中的重要性，尤其是對(duì)于那些年齡＞65歲的人。也運(yùn)用了一些篩查工具對(duì)于高危老年人群進(jìn)行篩查，最常用的衰弱篩查工具包括衰弱指數(shù)（Frailty Index，F(xiàn)I）、FRAIL量表、臨床衰弱評(píng)分（Clinical Frailty Scale，CFS）、坎德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frailty Scale，EFS）、Fried衰 弱 表 型（Fried Frailty Phenotype，F(xiàn)FP）。2019年國際衰弱和肌肉減少癥研究會(huì)議（ICFSR）推薦的篩查工具有三種：FRAIL量表、CFS、EFS。FI是Rockwood和Itnitski等人開發(fā)的一種累積缺陷模型，將異常指標(biāo)進(jìn)行數(shù)字化，特點(diǎn)是評(píng)估內(nèi)容維度廣，涵蓋癥狀、體征、功能損害和實(shí)驗(yàn)室檢查等領(lǐng)域的92項(xiàng)指標(biāo)，但其缺點(diǎn)是評(píng)估內(nèi)容繁瑣、耗時(shí)長。FRAIL量表包括疲勞、耐力下降、行動(dòng)受限、多病共存、體重減輕等五項(xiàng)，優(yōu)點(diǎn)是評(píng)估比較方便，缺點(diǎn)是對(duì)于CHF合并衰弱的老年人，未能從多維度評(píng)估患者整體衰弱狀態(tài)。CFS是由臨床工作人員對(duì)患者進(jìn)行全方面的評(píng)估，由于具有醫(yī)師的主觀評(píng)價(jià)色彩，且受患者失能程度的嚴(yán)重影響，故存在其自身的局限性。EFS是一個(gè)多維的衰弱臨床篩查工具，由認(rèn)知、功能障礙、社會(huì)支持、情緒等多維度組成，主要缺點(diǎn)表現(xiàn)為低敏感度，有較高的錯(cuò)誤分類的風(fēng)險(xiǎn)。FFP是臨床上常用的衰弱評(píng)估工具，最早來源于心血管健康研究，其判斷衰弱的 5條標(biāo)準(zhǔn)分別是: ①非意愿性體重下降; ②疲勞感 ; ③乏力; ④步行速度減慢; ⑤軀體活動(dòng)能力下降; 具備其中 0 條為無衰弱，1～2條為衰弱前期，≥3 條為衰弱。雖然FFP在臨床上運(yùn)用比較廣泛并且也有預(yù)測(cè)價(jià)值，但對(duì)于識(shí)別CHF合并有衰弱的患者也有其自身的局限性。例如HF患者常規(guī)服用利尿劑也會(huì)引起體重減輕，故難以鑒別CHF患者是否合并衰弱。其次FFP側(cè)重于身體衰弱，而忽略了其他方面。事實(shí)上CHF合并衰弱的患者除了臨床上身體表現(xiàn)為衰弱之外，還表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、生理功能障礙、社會(huì)領(lǐng)域缺乏社會(huì)支持。越來越多的證據(jù)表明衰弱在CHF患者中的重要性，并且缺乏一種有效的工具來正確地識(shí)別它。心力衰竭協(xié)會(huì)（HFA）衰弱評(píng)分則考慮到四個(gè)領(lǐng)域——臨床、生理功能、認(rèn)知心理和社會(huì)——作為CHF患者衰弱的主要決定因素而建立的[12]。CHF衰弱評(píng)分將是第一個(gè)專門用于識(shí)別CHF人群衰弱的工具。雖然CHF衰弱程度評(píng)分的四個(gè)領(lǐng)域中應(yīng)包括的具體項(xiàng)目尚未明確，但仍然有助于填補(bǔ)臨床和研究領(lǐng)域的空白。

3 心力衰竭合并衰弱的預(yù)后情況

臨床上不難發(fā)現(xiàn)衰弱與CHF的發(fā)生密切相關(guān)。Kundi等人的研究也證實(shí)衰弱與CHF住院患者的再住院及死亡的發(fā)生緊密相關(guān)[13]。并且衰弱合并有CHF的病人，不良預(yù)后的發(fā)生率更高[14]。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與CHF患者相比，CHF合并衰弱患者的住院風(fēng)險(xiǎn)高出57%，死亡率增加80%[15]。TOPCAT研究也證明，隨著衰弱程度的增加，心血管死亡、CHF住院和全因死亡率的發(fā)生率也會(huì)隨之增加[16]。另外一項(xiàng)Meta分析表明衰弱是CHF全因死亡和再住院的重要預(yù)測(cè)因子，衰弱顯著增加了以下風(fēng)險(xiǎn):（1）CHF患者全因死亡率增加1.59倍；（2）再入院率增加1.31倍[17]。對(duì)于在接受左心室輔助裝置植入術(shù)的晚期CHF患者中，衰弱也會(huì)導(dǎo)致拔管時(shí)間、住院時(shí)間延長和長期死亡率增加[18]。Pandey A等人的研究表明急性失代償心力衰竭住院合并有衰弱的病人與未合并衰弱的病人相比，簡(jiǎn)易肌體功能評(píng)估量表（SPPB）分?jǐn)?shù)更低、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)更短、生活質(zhì)量更差、抑郁的發(fā)病率更高[19]。研究表明雖然老年CHF合并衰弱的發(fā)病率高、預(yù)后差、合并癥多，但是在老年CHF合并衰弱患者中，43%的死亡和64%的住院是由非心血管疾病引起的；只有58%的心血管死亡是由于晚期CHF[20]。

4 心力衰竭合并衰弱的干預(yù)措施

對(duì)于CHF合并有衰弱的患者而言，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、身體活動(dòng)、左心室輔助裝置植入術(shù)、營養(yǎng)支持、多方面身體康復(fù)、以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)等治療放案均有利于改善患者預(yù)后。

以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)是指患者接受每周至少3小時(shí)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方，僅在家中或社區(qū)環(huán)境(如健身房、老年中心)中進(jìn)行，持續(xù)至少8周但少于12個(gè)月。研究表明相比于常規(guī)護(hù)理而言，以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)不僅可以顯著改善身體功能，而且可以提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量[21]。Kamiya 等人的研究也表明以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可以改善CHF合并有衰弱患者的預(yù)后[22]。長期以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)不僅能提高心臟的耐受能力，而且對(duì)于老年人群來說方便、簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)。

在老年CHF合并有衰弱的患者中，身體功能的嚴(yán)重?fù)p傷可以通過有針對(duì)性的干預(yù)來改變，這些干預(yù)包括這些包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練；移動(dòng)性訓(xùn)練；以下肢為重點(diǎn)的功能性力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，這種量身定制的多方面身體康復(fù)從醫(yī)院開始，在患者出院后持續(xù)12周，等人通過對(duì)CHF合并衰弱患者予以多方面身體康復(fù)干預(yù)，隨訪評(píng)估簡(jiǎn)易體能狀態(tài)量表（short physical performance battery，SPPB），結(jié)果證明多方面的身體康復(fù)可以減少全因住院率及顯著改善身體功能[23]。

營養(yǎng)不良是一種老年人常見的共病，Dorner 等人的研究發(fā)現(xiàn)在衰弱的老年人當(dāng)中，93%的患者合并有營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[24]。Sze 等人的研究表明在老年CHF患者中，65%的患者同時(shí)合并有營養(yǎng)不良及衰弱[25]。Kelaiditi認(rèn)為營養(yǎng)是一個(gè)重要方面，有可能逆轉(zhuǎn)老年人的衰弱狀態(tài)[26]。PICNIC研究結(jié)果也表明，營養(yǎng)不良的CHF住院患者的營養(yǎng)干預(yù)可以降低全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)和CHF惡化的再入院風(fēng)險(xiǎn)[27]。Zhou 等人認(rèn)為治療CHF的同時(shí)對(duì)營養(yǎng)不良進(jìn)行干預(yù)，不僅可以改善患者的營養(yǎng)狀況、免疫力和生活質(zhì)量而且可以降低炎癥因子水平，改善患者的心功能，增強(qiáng)CHF的治療效果[28]。

在患有CHF的患者中，低等和中等量的身體活動(dòng)與CHF住院和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但事實(shí)上，大部分CHF患者乃至是正常人都沒有達(dá)到理想活動(dòng)量標(biāo)準(zhǔn)。在TOPCAT試驗(yàn)當(dāng)中，11%的參與者符合美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）理想活動(dòng)量標(biāo)準(zhǔn)，14%的參與者符合中等活動(dòng)量標(biāo)準(zhǔn)，75%的參與者符合低活動(dòng)量標(biāo)準(zhǔn)。因此通過體育活動(dòng)和/或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改變生活方式可能是改變與HFpEF相關(guān)的心血管不良結(jié)局和死亡率的一種方法[29]。另外，Maurer 等人的研究發(fā)現(xiàn)，在LVAD植入術(shù)后6個(gè)月，大約有一半身體衰弱的晚期CHF老年人通過適量的身體活動(dòng)等生活方式改變后患者身體衰弱程度也有所降低[30]。

對(duì)于CHF合并有衰弱的患者，早期識(shí)別、早期干預(yù)能夠改善患者的預(yù)后。在未來的臨床實(shí)踐當(dāng)中，對(duì)于門診及住院的有高風(fēng)險(xiǎn)的老年CHF病人進(jìn)行常規(guī)衰弱篩查、評(píng)估以及新的管理策略早期干預(yù)能夠有效的改善CHF患者的長期預(yù)后。

總之，CHF合并衰弱越來越受到臨床和研究人員的關(guān)注，目前正在研究制定一個(gè)專門針對(duì)CHF人群的衰弱工具，以便形成較規(guī)范的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床和基礎(chǔ)研究。在未來，有關(guān)CHF合并衰弱的共同病理生理學(xué)機(jī)制及相互作用有待進(jìn)一步研究，對(duì)于早期干預(yù)靶點(diǎn)有待進(jìn)一步探索，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為老年CHF合并衰弱的患者制定綜合性干預(yù)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。