呂夢(mèng)奕 金宇青 王素霞

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

中醫(yī)學(xué)稱墮胎或者小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次及以上者為滑胎，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”[1]。隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，滑胎的風(fēng)險(xiǎn)也隨之提升，曾有3次以上自然流產(chǎn)史的女性發(fā)生再次胚胎丟失的概率接近40%[2]。此階段的婦女隨著年齡及孕次的增加，除了自身求子心切外，還需承受來(lái)自于外界多方面的壓力，故臨床尤應(yīng)注重身心調(diào)護(hù)?！坝糇C”是中醫(yī)氣血津液病癥中的一種，以心情抑郁、情緒不寧為主要表現(xiàn)，可與西醫(yī)學(xué)的焦慮癥、抑郁癥相參[3]。筆者有幸跟隨王素霞主任中醫(yī)師學(xué)習(xí)，王師接診郁證女性較多，并關(guān)注到“滑胎致郁”人群。茲就王師辨治滑胎致郁經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因辨治察其濫觴

1.1 如切如磋，以究其?。夯ブ掠粽撸瑸橐?、郁為果。王師臨床接診郁證患者時(shí)，在初診時(shí)詳詢病史，追根溯源、直搗窠臼?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與遺傳、解剖、內(nèi)分泌、免疫等多種因素有關(guān)。王師臨床診治時(shí)注重中西醫(yī)結(jié)合診療、預(yù)培其損。如滑胎之遺傳因素包括夫婦染色體異常及胎兒染色體異常，臨床應(yīng)詢問(wèn)患者是否進(jìn)行過(guò)相關(guān)檢測(cè)并提供相應(yīng)建議，如是否應(yīng)選擇輔助生殖技術(shù)；滑胎的因素包括子宮先天畸形、子宮機(jī)能不全、宮腔粘連等，應(yīng)緊密結(jié)合患者病史與輔檢，為其制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹形麽t(yī)診治方案。如部分滑胎患者可能經(jīng)歷過(guò)數(shù)次清宮，內(nèi)膜被金刃所傷，致內(nèi)膜菲薄或粘連，應(yīng)給予針對(duì)性的處理。同時(shí)也注意患者既往是否存在跌撲、感染等致滑因素，為患者提供預(yù)防調(diào)護(hù)方法。此外，血栓前狀態(tài)、免疫因素等也是可能導(dǎo)致滑胎的原因，臨床應(yīng)把握診斷要點(diǎn)、循證用藥。不排除部分患者已去除原有滑胎病因，因郁而致滑胎者，臨床尤需明辨，對(duì)于此類患者，以體質(zhì)及情志調(diào)攝為關(guān)鍵，而非過(guò)度診療、增添其心理負(fù)擔(dān)。

1.2 如琢如磨，以顧其本：滑胎的主要病機(jī)為沖任損傷、胎元不固[1]，故王師臨床注重“培土種子”、重視病證結(jié)合。其病因辨治分孕前、孕后兩個(gè)階段進(jìn)行。孕前以養(yǎng)護(hù)卵子功能、改善盆腔環(huán)境、提升內(nèi)膜容受性、調(diào)節(jié)生殖軸為主，此為培土。例如對(duì)于子宮內(nèi)膜容受性欠佳患者，在遣方用藥時(shí)注重補(bǔ)腎活血、調(diào)暢沖任、養(yǎng)護(hù)內(nèi)膜。孕后則治病與安胎并行，使胎有所系，此為種子。確認(rèn)妊娠后即合理安排復(fù)診時(shí)間，嚴(yán)密關(guān)注母胎情況。例如對(duì)于子宮動(dòng)脈阻力過(guò)高患者，王師注重西醫(yī)抗凝藥物及中藥的合理搭配運(yùn)用，同時(shí)進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)；對(duì)于妊娠劇吐的患者，可使用西藥補(bǔ)充維生素、維持水電解質(zhì)平衡，同時(shí)結(jié)合中藥疏肝健脾以安臟、理氣止嘔以安胎，并結(jié)合穴位貼敷、耳穴埋豆等法，以求獲取最佳療效。

2 情志辨治定其經(jīng)緯

2.1 察情辨志，以救臟腑：滑胎致郁者，郁為治病之機(jī)要所在。王師曰“郁證非一證”，郁證雖以情志變化為最主要表現(xiàn)，然臨床病機(jī)多端，可從癥狀中察其端倪。從病理產(chǎn)物而言，王師承襲丹溪六郁思想，認(rèn)為郁證可分為氣郁、血郁、痰郁、火郁等[4]，臨床根據(jù)患者是否兼有氣滯、血瘀、痰結(jié)、化火的情況而采取不同的消解方法；從七情分類，郁證又可分為怒郁、思郁、憂郁等：多怒者肝氣急，此類患者急性易怒，肝火妄動(dòng)而致肝血不藏，應(yīng)注重養(yǎng)血柔肝泄火；多思者脾氣結(jié)，尤應(yīng)健脾理氣；多恐者腎氣下，應(yīng)以補(bǔ)腎固沖寧神為治療大法。王師通過(guò)經(jīng)驗(yàn)積累，總結(jié)出郁證調(diào)理多從心脾兩虛、肝郁脾虛、心腎不交入手。以心脾兩虛證為例，心者君主之官，藏神主脈，滑胎致郁者思慮甚，千頭萬(wàn)緒結(jié)于胸中，則心失駘蕩。同時(shí)，患者久思不遂而致氣機(jī)不暢，脾運(yùn)化失常，氣血不能相和。此類患者多面色不華、失眠健忘，伴脘腹脹滿、食少納呆，舌質(zhì)淡，或舌尖紅，或邊有齒痕，脈細(xì)弱?！稘?jì)陰綱目》云：“脾氣化液入心，而變見(jiàn)為血?！盵5]王師在治療上常以歸脾湯化裁，在原方基礎(chǔ)上靈活加味，脘痞苔膩者佐陳皮，口干失濡者佐天花粉，少腹急結(jié)者佐白芍，可獲良效。

2.2 調(diào)情解志，以怡心性：《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》中指出“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈”，指出心理因素在疾病中的重要地位?，F(xiàn)代研究亦指出，焦慮、緊張等負(fù)面情緒會(huì)引起一系列神經(jīng)免疫反應(yīng)，從而誘發(fā)妊娠不良結(jié)局[6]。故王師對(duì)于滑胎致郁患者，在首診時(shí)即重視情緒疏導(dǎo)，認(rèn)為“治病先治心”。通過(guò)深入了解病史、細(xì)致解釋病情，解除患者內(nèi)心疑慮，提升患者治療信心，從而促進(jìn)郁證的解除。

3 體質(zhì)辨治貫穿始終

3.1 陰平陽(yáng)秘，精神乃治：郁證患者多為本體氣郁質(zhì)，然臨床不可一概而論而疏于體質(zhì)辨證。王師認(rèn)為，體質(zhì)影響疾病易感性、癥候表現(xiàn)和傳變，滑胎致郁患者亦然。如本體氣虛患者易外感、易疲乏、不耐受風(fēng)暑濕邪，用藥常見(jiàn)人參、茯苓、甘草、白術(shù)、扁豆等，氣虛濕盛者增山藥、蓮子、芡實(shí)，腠理疏松者添防風(fēng)；本體陽(yáng)虛患者易患痰飲、腫脹、感邪易從寒化，常用附子、鹿角霜、巴戟天以溫腎暖宮；本體陰虛患者不耐燥邪、感邪易從熱化，多以生熟地同用滋補(bǔ)腎水，亦予麥味養(yǎng)陰斂陰；氣滯血瘀者多延胡索、川楝同用，陰血虧虛者多當(dāng)歸、白芍并行。王師言，若能正確辨其體質(zhì)、平調(diào)陰陽(yáng)，則治療時(shí)事半功倍。且對(duì)于婦女，其月經(jīng)周期、經(jīng)期及其量色均應(yīng)詳詢并記錄，融調(diào)經(jīng)養(yǎng)卵于體質(zhì)辨治之中，“調(diào)經(jīng)然后子嗣也”，殆為此也。

3.2 燮陽(yáng)理陰，精神乃得：慢性病“三分藥，七分養(yǎng)”，滑胎致郁證患者往往病程漫長(zhǎng)，日常調(diào)養(yǎng)不可忽視。王師根據(jù)患者體質(zhì)辨證施膳，如氣虛患者選用山藥熬粥、黃芪泡服以健脾益氣，血虛患者平素可食用阿膠、大棗養(yǎng)血安神，陰虛患者宜食百合、枸杞滋養(yǎng)陰精，此類不勝枚舉。對(duì)于氣血精俱虛患者可建議其食用膏方以滋養(yǎng)調(diào)體，以增加機(jī)體儲(chǔ)備?！蹲C治匯補(bǔ)·郁證》言：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”[7]?，F(xiàn)代人久處室內(nèi)，缺乏鍛煉，機(jī)體氣行不暢，亦與郁證密切相關(guān)。故王師常建議滑胎致郁患者夫婦共同鍛煉，以微汗為度。此法不僅可緩解郁證情況，還可改善精卵功能，提高機(jī)體燮陽(yáng)理陰能力，為胚胎孕育打下基礎(chǔ)[8]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者方某，女，32歲。2020年12月16日初診。主訴：復(fù)發(fā)流產(chǎn)4次。0-0-4-0。平素月經(jīng)尚規(guī)律，5-6/26-28，量少色黯。既往胎停清宮3次，生化妊娠1次。患者面色萎黃，心中煩悶，納呆，夜寐欠安，近日受風(fēng)感涼后有周身不適感，偶有咳嗽，有強(qiáng)直性脊柱炎、橋本甲狀腺炎病史，西藥治療中。舌質(zhì)黯、苔薄白，脈弦細(xì)略浮。西醫(yī)診斷為習(xí)慣性流產(chǎn)、焦慮狀態(tài)，中醫(yī)診斷為滑胎病、郁證。證屬脾腎陽(yáng)虛、肝郁氣滯之證。處方：熟地、炒白芍、雞內(nèi)金、山藥、葛根、龍眼肉各15g，焦六曲、香附、郁金、山茱萸、炙甘草各10g，酸棗仁、黨參各9g，砂仁、杭白菊、茯神、決明子、防風(fēng)、烏梅、木瓜、陳皮各6g，肉桂3g。7劑，水煎，每日1劑，分2次溫服。囑患者怡情易性，適當(dāng)鍛煉，飲食宜溫、宜軟，“不能全侍藥餌”“持心為先”。2021年1月14日復(fù)診?；颊吣壳耙褵o(wú)咳嗽及周身不適感，睡眠及胃納較前明顯改善，緊張焦慮情況亦有所好轉(zhuǎn)?？滔拢喝陨愿薪箲]，畏寒、手足涼。舌質(zhì)黯淡、苔薄白，脈弦細(xì)。診斷同前。處方：菟絲子、巴戟天各20g，川斷、覆盆子、山藥、香附各15g，當(dāng)歸、炙甘草、潼蒺藜各10g，益智仁9g，茯苓、麥冬各6g，肉桂、附子、厚樸各3g。14劑。并給予其作息、飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，對(duì)其預(yù)后予以鼓勵(lì)。2021年4月27日三診，患者諸癥改善，停經(jīng)33天前來(lái)就診，確認(rèn)妊娠。后隨訪孕檢正常、病情穩(wěn)定。

按：婦人沖任，本于腎氣之旺也，腎旺而藏精。且流產(chǎn)傷母體，該患者既往流產(chǎn)4次，清宮3次，先天之腎精、后天之脾氣俱傷。同患者言語(yǔ)交談中可發(fā)現(xiàn)，患者心思敏感細(xì)膩，且有強(qiáng)直性脊柱炎、橋本甲狀腺炎病史，對(duì)于妊娠之事時(shí)常擔(dān)心，從情志特點(diǎn)來(lái)看，為多思多恐。故本例用菟絲子、山茱萸、川斷、熟地、白術(shù)、山藥等補(bǔ)腎健脾，先后天雙補(bǔ)，為孕育提供根本保障。患者多次妊娠失敗，焦慮緊張，氣血沖任失調(diào)，故予香附、郁金、芍藥、砂仁等理氣疏肝、解郁兼醒脾。此外，王師根據(jù)患者的具體情況，在一診中予防風(fēng)、葛根、木香等祛風(fēng)舒筋之品以解其患，在二診中以附子、巴戟天、覆盆子溫腎固精之力以強(qiáng)其本，合理處方用藥。

綜上，對(duì)于滑胎致郁患者，王師重視初診時(shí)疾病根源的甄別，重視辨病辨證相融合、調(diào)體調(diào)神相結(jié)合、飲食運(yùn)動(dòng)相配合，臨床上謹(jǐn)守病機(jī)、多方辨治，并致力于提供日常指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，體健經(jīng)調(diào)、胎孕自至，從而達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育、以平為期的目的。