陳秋蘭，羅淑娟，王若梅，李青

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

0 引言

醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷（Medical adhesive related skin injuryMARSI），是指在醫(yī)用黏膠被移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30min甚至更長時間的紅斑伴或不伴水泡、糜爛或撕裂等皮膚異常癥狀[1]。MARSI往往是由于使用膠帶、傷口敷料、造口產(chǎn)品、電極片、藥物貼片等醫(yī)用膠粘劑產(chǎn)品或設(shè)備而引起的[2]。使用醫(yī)用黏膠劑技術(shù)不適當(dāng)，表層皮膚會隨著黏合劑被去除，這不僅會導(dǎo)致皮膚完整性受損，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛和感染的風(fēng)險增加，傷口延遲愈合，這些將會使得患者的生活質(zhì)量降低。另外，MARSI因傷口影響患者出院時間，增加患者額外的醫(yī)療費(fèi)用。國外研究報道醫(yī)用粘膠劑引起皮膚撕裂的平均費(fèi)用增加為21.96美元/例[3]，因此，如何預(yù)防和減少M(fèi)ARSI的發(fā)生應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，不同群體患者M(jìn)ARSI發(fā)生率差異顯著，加之不同研究報道的危險因素存有差異，因此本研究將對MARSI 的研究現(xiàn)狀及危險因素進(jìn)行綜述，為醫(yī)務(wù)人員預(yù)防MARSI 的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 概述

MARSI 的分類標(biāo)準(zhǔn)定義為機(jī)械性損傷、皮炎、浸漬、毛囊炎[1]。機(jī)械性損傷又進(jìn)一步分為表皮剝脫和皮膚撕裂傷、張力性損傷或水泡。皮炎是由于粘膠劑刺激引起的，包括接觸性皮炎和過敏性皮炎，皮炎通常發(fā)生在醫(yī)用黏膠的接觸區(qū)，與周圍皮膚分界清晰，接觸性皮炎一般持續(xù)時間短，過敏性皮炎通常維持一星期左右，均表現(xiàn)為紅斑、水泡、瘙癢等。浸漬是因醫(yī)用黏較強(qiáng)的密閉性導(dǎo)致皮膚長期置于潮濕環(huán)境中，表現(xiàn)為皮膚皺著、皮膚顏色發(fā)白或發(fā)灰。毛囊炎表現(xiàn)為毛囊周圍皮膚紅腫，嚴(yán)重者可能表現(xiàn)為丘疹或膿皰[2]。目前，對于MARSI發(fā)生機(jī)制的尚不明確[1]，當(dāng)醫(yī)用黏膠粘附強(qiáng)度超過表皮皮膚細(xì)胞間的強(qiáng)度時，就會引起內(nèi)聚性失效，從而導(dǎo)致表皮層分離或是真皮層完全分離。在沒有肉眼可見創(chuàng)傷的情況下，去除醫(yī)用膠粘時會導(dǎo)致不同數(shù)量的上表皮細(xì)胞層脫離，導(dǎo)致皮膚受損。

2 不同群體患者發(fā)生MARS的現(xiàn)狀

MARSI的發(fā)生率在不同群體及病區(qū)發(fā)生率差異明顯，據(jù)國內(nèi)研究者[4,5]報道嬰幼兒MARSI發(fā)生率為 13.7%-17.41%，與國外研究者De Oliveira[6]報道的早產(chǎn)患兒MARSI發(fā)生率為19.5%結(jié)果相近。新生兒的面部和頭部是最經(jīng)常發(fā)生MARSI的部位，與頭面部常留置氣管內(nèi)管，胃管，靜脈通路裝置，鼻導(dǎo)管等，而管道需要使用各種黏膠來進(jìn)行固定有關(guān)[6]。新生兒主要損傷類型為表皮剝脫傷，由于新生兒皮膚角質(zhì)層發(fā)育不完善，皮膚非常脆弱，比成人皮膚薄40%-60%。另外，新生兒治療期間處于應(yīng)激狀態(tài)，伴隨基礎(chǔ)代謝率及機(jī)體分解代謝增加，影響皮膚的修復(fù)。關(guān)于老年患者，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)未實(shí)施有效干預(yù)措施預(yù)防MARSI的老年患者發(fā)生率為9.71%[7]，而加拿大學(xué)者一項關(guān)于4所長期老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的調(diào)查研究中MARSI發(fā)生率為14.7%[8]。老年患者年齡漸長，表層皮膚菲薄，水分流失加快，加之膠原蛋白和彈性纖維蛋白減少，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚彈性下降。除此之外，皮膚脆性增加使皮膚易受到摩擦、剪切力的影響，進(jìn)一步增加MARSI的風(fēng)險[2]。腫瘤患者發(fā)生MARSI概率相對較高，患有惡性腫瘤病人MARSI發(fā)生率可達(dá)29.83%[9]，林素蘭[10]研究報道乳腺癌患者M(jìn)ARSI現(xiàn)患率為19.7%。腫瘤患者M(jìn)ARSI的分型主要以接觸性皮炎為主，腫瘤患者M(jìn)ARSI的研究主要集中在靜脈導(dǎo)管相關(guān)性MARSI，對于其它醫(yī)用黏膠引起惡性腫瘤患者M(jìn)ARSI研究報道較少，因此有待進(jìn)一步的研究。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[11,12]危重癥患者M(jìn)ARSI發(fā)生率在11.86%-18.64%；最常見的機(jī)械損傷分類以表皮剝離為主占72.7%，皮膚撕裂占14.5%。危重癥患者往往伴有嚴(yán)重的外傷及各系統(tǒng)器官功能衰竭等，這些均可影響生命體征的穩(wěn)定，導(dǎo)致皮膚血液循環(huán)障礙，皮膚缺血缺氧，進(jìn)而對刺激反應(yīng)能力及皮膚修復(fù)能力較前降低。除此之外，危重癥患者需要使用各種儀器與管道，治療過程中護(hù)士預(yù)防患者非計劃性拔管，會使用不同類型醫(yī)用黏膠產(chǎn)品固定儀器及各種管道等，以及患者的分泌物、汗液、消毒液等刺激皮膚都會增加危重癥患者M(jìn)ARSI發(fā)生風(fēng)險。

3 MARSI影響因素

3.1 內(nèi)在因素

3.1.1 年齡

研究認(rèn)為年齡是影響MARSI的危險因素[11,13]，Van[14]等研究顯示年齡大于65歲是MARSI的危險因素，老年患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險是年輕患者的2.268倍[11]，一項前瞻性的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)年齡≥50歲的患者PICC插入部位發(fā)生MARSI風(fēng)險更大[9]。由于老年患者皮膚變薄，水分流失加快，膠原蛋白減少，皮膚彈性及修復(fù)能力降低。另外，老年患者皮膚對外界刺激反應(yīng)能力下降，易發(fā)生 MARSI。因此，對于高齡患者使用醫(yī)用黏膠后注意觀察皮膚的情況，減少皮膚損傷的發(fā)生。

3.1.2 水腫及營養(yǎng)狀態(tài)

3.1.3 肥胖

肥胖是患者發(fā)生MARSI危險因素，研究人員發(fā)現(xiàn)BMI≥28 kg/m2是患者發(fā)生 MARSI 的危險因素[15]，肥胖患者因脂肪細(xì)胞增大，吞噬細(xì)胞和免疫細(xì)胞浸潤誘發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致脂肪因子增加，加重接觸性皮炎的風(fēng)險。國外一項前瞻性研究報道BMI每增加一點(diǎn)，發(fā)生MARSI的機(jī)率則增加6%[12]。因此，使用醫(yī)用黏膠前醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)對肥胖患者皮膚情況的評估。

3.1.4 皮膚狀態(tài)

皮膚狀態(tài)潮濕及干燥均是患者發(fā)生 MARSI 的危險因素。李海英[11]研究發(fā)現(xiàn)皮膚干燥患者M(jìn)RRSI發(fā)生率是正?；颊叩?2.691 倍，皮膚潮濕患者M(jìn)ARSI發(fā)生風(fēng)險超出普通人群5.957倍。腫瘤患者PICC管在潮濕環(huán)境下MARSI發(fā)生率為35.3%[10]，潮濕環(huán)境使得皮膚損傷以及接觸性皮炎發(fā)生明顯增多，尤其是在夏季，天氣炎熱引起汗液分泌較多，皮膚長期受汗液刺激，皮膚角質(zhì)層通透性改變，皮膚抵抗力下降，易引感染的發(fā)生，且敷貼內(nèi)汗液難以蒸發(fā)，導(dǎo)致局部皮膚浸漬，使局部皮膚更易受到損傷[17]。因此夏天出汗較多的患者建議使用安普貼，可有效固定導(dǎo)管，同時能縮短皮膚愈合時間。

3.1.5 過敏史

多位研究者[15,18,19]報道既往有過敏史的患者是MARSI的危險因素，有過敏史的患者PICC局部發(fā)生MARS比無過敏史患者風(fēng)險要高出2.569 倍，有過敏過史的患者M(jìn)ARSI發(fā)生機(jī)率更高。過敏體質(zhì)患者容易免疫反應(yīng)的敏感性和特異性超出正常人范圍，患者一旦接觸易致敏的醫(yī)用黏膠，易出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。因此，針對既往有過敏史患者，使用黏膠前因充分評估患者既往過敏癥狀、過敏物質(zhì)及皮膚狀態(tài)，根據(jù)患者的具體情況選用抗過敏敷貼或者盡量減少黏膠的使用。

3.1.6 疾病因素

血液惡性腫瘤是MARSI的危險因素[9]，一項前瞻性研究顯示血液惡性腫瘤患者[20]MARSI的總發(fā)生率為33.99%，血液學(xué)惡性腫瘤患者在接受大劑量化療藥物的治療后，化療藥物的不良反應(yīng)會引起中性粒細(xì)胞減少和白細(xì)胞降低而容易誘發(fā)感染的發(fā)生。糖尿病患者因糖尿病對免疫系統(tǒng)的影響，皮膚屏障受損，糖尿病患者感染的風(fēng)險更高，因此在這些患者群體中避免藥物黏合劑相關(guān)的皮膚損傷至關(guān)重要。另外患者出現(xiàn)感染、腎功能不全、免疫抑制狀態(tài)、靜脈功能不全等均影響MARSI的發(fā)生[2]。另外，容易導(dǎo)致皮膚干燥、脫水的皮膚病，如濕疹、牛皮癬、皮炎和大皰性表皮松解癥，增加了醫(yī)用黏合劑相關(guān)皮膚損傷的風(fēng)險[21]。

3.1.7 種族

如綜合性學(xué)習(xí)《孝親敬老，從我做起》《倡導(dǎo)低碳生活》等，都可以開展圖文并茂的手抄報比賽，培養(yǎng)學(xué)生的想象力和創(chuàng)造力。

不同種族的皮膚結(jié)構(gòu)和功能的差異引起皮膚損傷風(fēng)險不一致，研究認(rèn)為[10,17]發(fā)現(xiàn)漢族人群相較于維吾爾族人群MARSI發(fā)生率高，漢族患者M(jìn)ARSI發(fā)生率高至33%，維吾爾族患者M(jìn)ARSI發(fā)生率為20.5%，可能是種族間的差異是由于皮膚組織結(jié)構(gòu)、遺傳基因以及生活方式間的差異所致。

3.1.8 性別

澳大利亞學(xué)者Rayner 等研究[22]顯示發(fā)生皮膚撕裂損傷發(fā)生率男性是女性的3倍，研究者通過META分析研究性別不是危險因素[15]，這與[23,24]前瞻性研究報道的女性MARSI發(fā)生率高于男性，女性患者的皮膚角質(zhì)層薄且細(xì)膩更易發(fā)生MARSI的研究結(jié)論相沖突。因此性別對MARSI的影響需待更進(jìn)一步研究。

3.2 外在因素

3.2.1 粘膠材料及敷貼類型

不同的醫(yī)用粘膠產(chǎn)品其原材料均有差異，在臨床中引起MARSI醫(yī)用黏膠產(chǎn)品中，普通醫(yī)用布膠帶最為常見，緊接著是電極片和透明貼膜[11]。Wang D研究發(fā)現(xiàn)[24]輕度皮膚剝離主要由軀干電極貼引起，通?？稍趲滋靸?nèi)自愈。中度皮膚剝離或皮膚撕裂多見于面部和頸部，由丙烯酸酯膠布引起，常用于固定氣管插管或固定血管通路的透明敷料。多項研究[15,17,18]均表明使用3M 透明敷料的患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險更高，與其透氣性較差且不易撕脫有關(guān)。Ⅳ3000透明貼膜透氣性強(qiáng)且容易撕脫，同時可預(yù)防細(xì)菌侵入傷口而誘發(fā)感染，減少對患者皮膚的刺激，因此選擇Ⅳ3000敷料更有利于減少M(fèi)ARSI的發(fā)生。

3.2.2 醫(yī)用粘膠產(chǎn)品使用時間及更換間隔

MARSI發(fā)生與醫(yī)用黏膠產(chǎn)品的使用時間及更換間隔相關(guān)[17]，由于在同一位置反復(fù)的撕除敷料，皮膚角質(zhì)細(xì)胞數(shù)量脫落累積增加，皮膚損傷也隨之加重，皮膚屏障功能受損，最終形成MARSI[26]。PICC導(dǎo)管患者每星期須進(jìn)行一次維護(hù)換藥，每撕除一次貼膜，會導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層缺失2-3層，而正常皮膚角質(zhì)層更新需要28天[7]。

3.2.3 維護(hù)方法

維護(hù)方法是影響MARSI發(fā)生的重要影響因素[17]，據(jù)報道[12]27.27%的MARSI是由于移除膠帶的方法不當(dāng)引起的，移除醫(yī)用黏膠時醫(yī)務(wù)人員速度過快或是與所形成的皮膚角度過大都極易造成患者皮膚撕裂、剝脫。2021年新生兒皮膚護(hù)理指南[27]推薦使用油劑或醫(yī)用除膠劑，如礦物油和植物油，可有效預(yù)防黏膠去除過程中發(fā)生皮膚損傷。另外，粘貼手法不恰當(dāng)增加醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險。

3.2.4 放射治療

放射治療是否為MARSI的危險因素有待進(jìn)一步驗證研究。何滿蘭[15]等研究認(rèn)為放射治療史不是病人發(fā)生MARSI的危險因素，因作者行Meta分析時僅納入了有2 篇或 3 篇包含放射治療這一因素的文章，可能存在偏倚。而黃賽艷[13]等人則認(rèn)為放射治療是MARSI危險因素，該研究人員認(rèn)為放射治療會破壞細(xì)胞表皮結(jié)構(gòu)，皮膚發(fā)生改變，如變薄、萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，在使用醫(yī)用黏膠后產(chǎn)生的張力進(jìn)一步造放療區(qū)域皮膚的損傷。

3.2.5 Braden評分量表

多項研究證實(shí)[11,24,28]Braden量表評分是MARSI的影響因素，一項橫斷面調(diào)查研究[29]顯示發(fā)生MARSI患者Braden壓瘡評分為10-12分，發(fā)生壓瘡風(fēng)險高；未發(fā)生MARSI患者的Braden 壓瘡評分為12-16分，兩組患者在Braden評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于Braden評分越低的患者，其發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越高，而這類患者往往可能存有營養(yǎng)不良或是身體受摩擦力、剪切力影響。因此，護(hù)士要注重對于Braden壓瘡評分較低，壓瘡高危風(fēng)險患者進(jìn)行評估，有效預(yù)防MARSI的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究將 MARSI 的危險因素進(jìn)行綜述，公認(rèn)的內(nèi)在影響因素為年齡、肥胖、過敏史、水腫、皮膚干燥及潮濕狀態(tài)、血液惡性腫瘤、合并糖尿病、使用免疫抑制劑等。MARSI的外在影響因素包括醫(yī)用黏膠材料、敷貼類型、Braden壓瘡評分、維護(hù)方法、醫(yī)用黏膠產(chǎn)品的使用及更換時間，而放療史、性別是否為MARSI影響因素，不同研究結(jié)論存有爭議，仍有待進(jìn)一步研究。目前國內(nèi)外MARSI的發(fā)生率仍比較高，普遍對于MARSI的發(fā)生仍不夠重視，國內(nèi)外對于MARSI的研究處于早期階段，對其管理尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外，國內(nèi)外對MARSI的研究主要針對的是老年人、嬰幼兒以及重癥患者，對于腫瘤患者群體開展的研究主要與靜脈導(dǎo)管相關(guān)的MARSI，且目前大部分研究主要為觀察性研究，對于MARSI的干預(yù)研究仍開展的較少，有待進(jìn)一步研究探討。