羅翊華，羅志娟，吳媛媛，唐莫愁，黃汝玲，許文秋

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

0 引言

痛經(jīng)，是指女性經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)下腹部疼痛，或伴有小腹墜脹、腰酸及其他不適癥狀，呈周期性發(fā)作。亦稱“經(jīng)行腹痛”[1]。痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性痛經(jīng)是指生殖器官無明顯畸形或排除由器質(zhì)性病變引發(fā)的痛經(jīng)[2]。有相關(guān)學科研究調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性痛經(jīng)好發(fā)于年輕的未婚女性群體[3]，常年反復的痛經(jīng)給患者的日常工作生活帶來諸多不便。

羅志娟教授系廣西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床以及科研工作將近40年。在治療經(jīng)行腹痛方面，羅教授也有其獨到的見解，運用“三分法”，即從“分證型”“分周期”“分階段”三個方面指導遣方用藥，筆者有幸跟隨學習，現(xiàn)將其辨治原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)病因病機

《諸病源候論》首次提出“月水來腹痛候”，認為女子經(jīng)行腹痛，是由于體虛，又感受寒邪，在月經(jīng)來潮前，寒邪與血氣相搏，從而導致痛經(jīng)發(fā)作。這一理論的提出，為后世醫(yī)家研究本病的病因病機奠定了基石?！毒霸廊珪D人規(guī)》[4]記載: “經(jīng)行腹痛，證有虛實……”詳細闡述了關(guān)于原發(fā)性痛經(jīng)虛證、實證病因病機、疼痛發(fā)作的時間以及疼痛的特點。這一見解為后世在臨證治療原發(fā)性痛經(jīng)打開了新思路。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“凡經(jīng)來腹痛，在經(jīng)后痛，則為氣血虛弱；在經(jīng)前痛，則為氣血凝滯。”若肝腎虧損，腎水虛不能滋養(yǎng)肝木，肝木失養(yǎng)氣郁血虛，在經(jīng)期或行經(jīng)后，血海由滿盈而溢泄，氣血驟變，沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，故“不榮則痛”；若因肝郁氣滯，寒邪凝滯、濕熱蘊結(jié)等因素致使瘀血阻絡，客于胞宮，損傷沖任，阻礙氣血運行，故“不通則痛”。羅志娟教授總結(jié)前人對痛經(jīng)的認識，再結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，認為痛經(jīng)以實者居多，“瘀”是重要的病理基礎。其中以氣滯血瘀證在臨床上最為常見。羅師認為，痛經(jīng)的發(fā)生亦與肝脾腎功能失調(diào)密不可分?！陡登嘀髋啤穂5]謂：“經(jīng)本于腎”，“經(jīng)水出諸于腎”。這一理論體現(xiàn)了月經(jīng)的產(chǎn)生與腎的關(guān)系密切?！澳I為天癸之源、沖任之本、氣血之根”，腎氣充盛，則天癸至，任通沖盛，則氣血和調(diào)。若腎氣不充，每次行經(jīng)后，氣血、肝腎愈虛，精虧血少，胞宮失養(yǎng)，不榮則痛。肝藏血，主疏泄，《臨證指南醫(yī)案》[6]提出: “女子陰類，陰性凝結(jié)，于怫郁，郁則氣滯，血亦滯?！迸砸蜃陨淼纳硖匦?，常處于“氣常有余”的狀態(tài)，若平素憂思郁怒，肝失調(diào)達，女性經(jīng)前氣血充實，易使肝氣更為郁結(jié)，氣不行則血亦停，瘀阻沖任，從而導致氣血壅滯運行不暢，引發(fā)痛經(jīng)。脾為后天之本，氣血生化之源。胃為多氣多血之腑。陽明胃經(jīng)與沖脈會于氣街，故有“沖脈隸于陽明”之說。脾胃健旺，則氣血化生有源，血海充盈，月經(jīng)按時來潮；反之氣血化源不足，沖任氣血虛弱，胞宮沖任失于濡養(yǎng)，再加之沖任氣虛，無力推動則血行遲滯，引發(fā)痛經(jīng)[7]。

《類經(jīng)·藏象類》載: “肝腎為子母，其氣相通也”，羅師認為肝腎同源，精血互化。又肝為腎之子，子病及母，母病及子，肝血腎精一榮俱榮，一損俱損。而脾胃為氣血化生之源，是月經(jīng)之本。先天之精起源于生殖之精，得后天之精不斷補充滋養(yǎng)，從而保證了腎精的充足，使其能正常發(fā)揮的生理作用；后天之精亦有賴于先天之精的資助，才能源源不斷地化生，二者相互依存，相互促進。故羅教授強調(diào)治療本病時，重視補肝腎之余，亦不能輕視補脾。

2 “三分法”治療思路

2.1 分證型

羅教授強調(diào)在治療本病時，應依據(jù)患者的癥狀、體征，明確病位，分清寒熱、虛實，在氣、在血。氣滯血瘀者治療應以活血化瘀，理氣止痛為主，方選血府逐瘀湯加減，使肝氣條達，沖任氣血通暢，塊下則痛減。寒凝血瘀者，治療以溫經(jīng)散寒，化瘀止痛為主，方選少腹逐瘀湯、溫經(jīng)湯加減。氣血虛弱者，治療宜以益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛為主，方選圣愈湯加減。使氣血充沛，子宮、沖任得養(yǎng)，疼痛自消。肝腎虧虛者治療以補益肝腎，調(diào)經(jīng)止痛為主，方選調(diào)肝湯加減，使腎氣盛，筋骨堅，陰血充沛，沖任得以濡煦，則疼痛自止。

2.2 分階段

2.2.1 緩解期，緩治其本

葛洪在《肘后備急方》中曾提出: “防治未發(fā)之疾，消除將起之患?！币虼肆_教授認為治未病思想在診治疾病過程當中是極為重要的。發(fā)作期止痛治標固然重要，亦不能忘記緩解期的調(diào)理才是根本。此階段，遣方用藥根據(jù)患者所屬病因病機的不同，或理氣化瘀，或溫經(jīng)活血，或益氣養(yǎng)血，或補益肝腎，通過糾正人體內(nèi)臟腑陰陽氣血失衡，使根本病因得以解除，防止痛經(jīng)再發(fā)。

2.2.2 發(fā)作期，急治其標

經(jīng)期前后，痛經(jīng)發(fā)作，疼痛難當，嚴重影響了患者的日常工作生活，此時止痛成了患者最迫切需要解決的問題，當以急則治其標，羅教授常選用血府逐瘀湯加減。方中桃仁、赤芍、川芎、柴胡等具有抑制神經(jīng)中樞、止痛的作用?，F(xiàn)代藥理學研究證明[9-10]，血府逐瘀湯具有抗凝、舒張血管改善血流運行、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。以血府逐瘀湯作為基礎方，根據(jù)患者的具體情況，隨證加減，以起到緩急止痛的作用?！端貑枴吮静髡摗吩疲骸安“l(fā)而有余，本而標之，先治其本，后治其標；病發(fā)而不足，標而本之，先治其標，后治其本，謹詳察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚為獨行……”羅教授指出在臨床治療中，必須細心、謹慎地辨別病情的輕重和疾病在不同時期中標本緩急的不同，治病雖以治本為原則，但病情較重的，或處于發(fā)作期時，則應先治其標，待病情減輕，或緩解后，再治其本或標本同治。

2.3 分周期

痛經(jīng)屬月經(jīng)病，決定了本病的特點為伴隨月經(jīng)周期而發(fā)，其原因在于經(jīng)期及行經(jīng)前后，血海由盈到虧，氣血變化急驟，導致氣血陰陽失和。因此，羅教授認為，痛經(jīng)雖發(fā)于經(jīng)期，但治療時應顧護婦人經(jīng)前期、行經(jīng)期及經(jīng)后期三個重點關(guān)鍵時期，根據(jù)各時期的生理特點，順應其陰陽氣血演變規(guī)律，靈活調(diào)整組方用藥[11-12]。

2.3.1 行經(jīng)期

此時血室大開，經(jīng)血下泄，除陳生新，此期的關(guān)鍵點在于經(jīng)血順暢而徹底地排出，不留瘀滯[13]。故治療以理氣止痛，活血化瘀為主，因而用藥多選柴胡、枳殼、三棱、紅花、當歸、川芎、牛膝、澤蘭等活血理氣之品，以順應此周期子宮泄而不藏的特性，處方常用桂羅氏自擬調(diào)經(jīng)4號方或血府逐瘀湯加減。

2.3.2 經(jīng)后期

經(jīng)后期是血海由空虛到逐漸恢復的過程，是子宮氣血蓄積的階段，也是月經(jīng)周期陰陽消長節(jié)律中陰長的高峰時期。因月經(jīng)來潮后，沖任虛少，此期易出現(xiàn)血、陰、精的虧損[14]，故治療應著重補腎滋陰養(yǎng)血，羅教授常用左歸丸加減，于方中加入菟絲子、黃精、桑椹、女貞子等補腎養(yǎng)陰之品，佐以少量補陽之品以陽中求陰，如巴戟天、仙靈脾等。溫性藥蘊含升發(fā)之意，正符合張景岳先生提出“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”的觀點。與此同時，治療中可酌情加入黨參、白術(shù)、山藥等健脾益氣藥物，助脾胃生化有源。

2.3.3 經(jīng)前期

經(jīng)前期陰極而生陽，此時的治療應以補腎助陽為主，羅教授常用附子、肉桂、鹿角膠、杜仲等溫腎助陽藥物，同時佐以少量滋陰藥物，同樣體現(xiàn)了“陰中求陽，陽中求陰 ”的原則。同時，因經(jīng)前末期陰陽皆盛，氣血充盛上行，為避免此時氣血壅滯，誘導痛經(jīng)發(fā)作，羅教授認為可酌情加入一些行氣活血藥物，如枳殼、香附、丹參等調(diào)暢氣機，做到補而不滯。

3 經(jīng)驗舉隅

嚴某，女，21歲，未婚，2020 年7月8日初診。主訴：痛經(jīng)8年余，月經(jīng)延遲1年?，F(xiàn)病史：患者自訴平素月經(jīng)量多，色鮮紅，伴少許血塊，月經(jīng)第1-2天痛經(jīng)較劇烈，經(jīng)前陰道有少量褐色分泌物流出，患者末次月經(jīng)為6月29號，伴經(jīng)前乳房脹痛、腰酸，近一年出現(xiàn)月經(jīng)周期推遲，周期30-50天，余無不適。納寐可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦。婦檢及陰超未見明顯異常。CA125：16.4U/mL。西醫(yī)診斷: 原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷: 1.痛經(jīng)2.月經(jīng)后期。中醫(yī)證型：腎虛氣滯血瘀證。治則: 補腎填精，活血化瘀。處方:六味地黃丸合四物湯加減。藥物組成：山藥 15g、生地 10g、山萸肉 10g、澤瀉 10g、牡丹皮 10g、茯苓 10g、白芍 10g、當歸 10g、川芎 10g、太子參20g、川楝子10g、玫瑰花8g、雞血藤15g、三棱15g、大棗10g。7劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。囑患者調(diào)情志、慎起居。

按桂羅氏三分法：患者現(xiàn)處于經(jīng)后期，緩解期，證屬腎虛氣滯血瘀證，故治療可標本兼顧，治宜補腎益精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方中地黃、山藥、山萸肉填精益髓、補養(yǎng)肝脾腎，凡補腎之法，必當泄其“濁”，方可存其“清”，故佐澤瀉利濕泄?jié)?，而使陰精得補，丹皮清利，能制山萸肉之溫澀。經(jīng)后期血?？仗?，陰血不足，茯苓健脾滲濕，配伍山藥補脾而助健運。脾胃健旺，則精血充沛。當歸能補血，又補中有行，白芍柔肝養(yǎng)陰，川芎擅活血行氣、祛瘀止痛，配伍地黃、白芍、當歸之中，可使補而不滯?；颊呓?jīng)前乳房脹，脈弦，肝氣不舒，少佐川楝子、玫瑰花疏肝行氣、活血止痛，氣血郁滯，加雞血藤補血行血、調(diào)經(jīng)止痛，三棱、莪術(shù)相伍共奏破血行氣止痛之功。全方既補養(yǎng)肝脾腎精血，又行氣活血，使沖任氣血沖盛而不滯。

二診(2020年7月15日)：上癥，無其他不適。予方藥：桂羅氏自擬調(diào)經(jīng)4號方合血府逐瘀湯加減。治以理氣活血，化瘀通經(jīng)，處方：桃仁10g、紅花 8g、當歸 10g、川芎 10g、牛膝 6g、澤蘭 15g、路路通 15g、王不留行 10g、枳殼 10g、甘草 6g、柴胡 6g、桔梗 6g、地黃 10g、赤芍 10g、三棱 15g、莪術(shù) 15g。7劑，日一劑，水煎早晚分服。

按周期分：患者現(xiàn)處于經(jīng)前期，按階段分：此時腹痛未作，治療以求本為主，按證型分：患者沖任瘀阻，氣血運行不暢，導致“不通則痛”。肝郁氣滯，經(jīng)血不利，故見乳房脹痛，治療以行氣化瘀，活血調(diào)經(jīng)為主。方中取桃仁、紅花活血化瘀止痛，赤芍、川芎可助桃仁、紅花活血祛瘀，牛膝性擅下行，能祛瘀血、通血脈，路路通能通經(jīng)活絡，使血脈通暢，澤蘭活血調(diào)經(jīng)，三藥合用，有活血化瘀通經(jīng)之效，生地滋陰養(yǎng)血；與當歸合用養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，使瘀血得去而不傷正；赤芍清熱涼血，散瘀止痛，三者合用，可養(yǎng)血化瘀滋陰。桔梗性升散，枳殼苦降下行，兩藥合用，一升一降，有理氣寬中之效；柴胡疏肝解郁，與桔梗、枳殼合用，可理氣行滯，使氣血調(diào)和，氣行則血行。三棱、莪術(shù)兩藥相須為用，使全方破血行氣消積止痛之力更雄。甘草調(diào)和諸藥，合而用之，既散血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，養(yǎng)血的同時兼以活血化瘀，升降兼顧，使氣血調(diào)和。

三診(2020年7月30日)：今晨發(fā)現(xiàn)少許淡紅色陰道分泌物，近一年否認性生活，余無其他不適。舌暗紅，苔白，脈弦。繼守上方7劑，日一劑，水煎早晚分服。

四診(2020年8月6日)：末次月經(jīng)7月31日，訴服藥后，月經(jīng)第一天仍有痛經(jīng)，但程度較前明顯減輕，伴輕微腰酸，無其他不適，納寐可，二便調(diào)。予方藥：左歸丸合四君子湯加減。處方：山藥15g、熟地12g、山茱萸12g、枸杞子15g、牛膝6g、菟絲子30g、鹿角霜 12g、醋龜板 10g、黨參 30g、茯苓 10g、白術(shù) 10g、甘草 6g、紅景天 12g。15劑，日一劑，水煎早晚分服。

左歸丸首見于明代醫(yī)家張景岳的《景岳全書》中，是在六味地黃丸基礎上化裁而來的，二者均是補陰藥，但因左歸丸中加入了鹿角霜和醋龜板兩味血肉有情之品，以及菟絲子用量加大，故在補腎滋陰方面更勝一籌，方中熟地滋腎陰；山茱萸補肝腎；山藥補脾益陰，滋腎固精；龜板滋陰補髓；鹿角膠補益精血，溫腎助陽，菟絲子補陽益陰，配入方中，取“陽中求陰”之義。枸杞子、菟絲子補肝腎，助精髓；牛膝補肝腎強筋骨。黨參健脾益氣補血，脾為氣血生化之源，婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生，脾氣健運，則血循常道而經(jīng)調(diào)，配白術(shù)，既助黨參補益脾胃之氣，助脾運化，茯苓以其甘淡之性，滲濕泄?jié)?，還能使黨參、白術(shù)補而不滯。佐以甘草調(diào)和諸藥。再按“桂羅氏三分法”治療2個月，后隨訪未再發(fā)經(jīng)行腹痛。