占詩林，黃鶴

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430065)

0 引言

慢性腹瀉，是消化系統(tǒng)的常見疾病，通常是指每日排便超過3次以上，糞質(zhì)稀薄或水樣便，并伴有排便急迫感或失禁、腹部不適等癥狀，病程常超過4周，或表現(xiàn)為間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其病因復(fù)雜[2]，如胃源性、腸源性、肝膽胰脾源性、內(nèi)分泌源性等，不同病因引起的慢性腹瀉臨床表現(xiàn)也有所不同。臨床上此病常常反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在治療上，西醫(yī)以止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等對癥治療為主，其長期使用容易產(chǎn)生一定耐藥性，療效欠穩(wěn)定。中醫(yī)藥治療此病臨床療效顯著[3]，遠(yuǎn)期療效較好，可明顯改善患者臨床癥狀與生活質(zhì)量，相比西醫(yī)治療更具有優(yōu)勢。

“治瀉九法”源自明代醫(yī)家李中梓《醫(yī)宗必讀》，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀等九種治療泄瀉的方法，其以《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論為指導(dǎo)，高度總結(jié)和概括了明代以前醫(yī)家論治泄瀉的方法，對泄瀉的分型論治進(jìn)行了全面的論述，為后世治療泄瀉提供了臨床思路。

黃鶴教授為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，主要從事中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病的研究，對消化系統(tǒng)常見病、難治疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療有較深入的研究。本文就黃鶴教授運(yùn)用“治瀉九法”治療慢性腹瀉經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)慢性腹瀉的臨床癥狀，可以將其歸于中醫(yī)里“泄瀉”病癥范疇，中醫(yī)認(rèn)為其病位在脾胃、大小腸[4]，而病變主臟在脾，與肝腎關(guān)系密切，病機(jī)關(guān)鍵為“脾虛濕盛”，如《景岳全書·泄瀉》中提到：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！⑷跽撸蛱撍詾a，因?yàn)a所以愈虛……”；《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇中提到“濕盛則濡泄”，其發(fā)病常與感受外邪、飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)、臟腑虛弱等原因有關(guān)。

泄瀉一病，以濕邪致病為主，但風(fēng)、寒、暑、熱等邪都可夾雜濕邪而引起泄瀉，如《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中提到：“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳？不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不原于濕者也”。飲食不節(jié)，暴飲暴食，或嗜食生冷引起脾失健運(yùn)，也可引起泄瀉，如《癥因脈治·內(nèi)傷腹瀉》中提到：“飲食自倍，膏粱縱口，損傷脾胃，不能消化，則成食積泄瀉之證?！毙篂a一病還與情志密切相關(guān)，當(dāng)因憂思惱怒或情緒激動時，肝氣橫逆犯脾而引起泄瀉，如《景岳全書·泄瀉》篇提到：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。泄瀉雖病在脾胃，但與腎亦關(guān)系密切，如《普濟(jì)方》提到：“人皆以泄為脾恙，而不知腎病有泄焉”，當(dāng)腎陽不足，火不暖土，脾臟失于溫煦，則發(fā)為泄瀉，《馮氏錦囊》中也提到：“若腎氣實(shí)，則能約束不瀉，虛則失職而無杳固之權(quán)矣。”

黃鶴教授認(rèn)為，慢性腹瀉雖有多種病機(jī)，但無外乎邪正虛實(shí)，臟腑寒熱，總以脾虛為本，兼雜它證，或夾濕、夾熱、夾食等，多為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之癥，臨床上，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，靈活辨證。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

“治瀉九法”即：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀等九種治療泄瀉的方法。臨床上，黃鶴教授綜合運(yùn)用此九法治療慢性泄瀉取得良好效果。

2.1 淡滲法

此法即運(yùn)用甘淡性平的藥物，使?jié)裥皬男”愣?，即所謂“利小便以實(shí)大便也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也提到：“濕盛則濡泄”“治濕不利小便，非其治也”。常用藥物為：茯苓、薏苡仁、豬苓、澤瀉等。黃鶴教授認(rèn)為此法為治脾濕之要法，非獨(dú)為“泄瀉”而設(shè)，對于“泄瀉”乃治標(biāo)之法，因“泄瀉”之濕多為內(nèi)生，治“濕”之源方為上策，但臨床上配合其他治法一起使用往往會收到事半功倍的效果，另外對于津液不足的患者，應(yīng)防止過利傷陰。

2.2 升提法

黃鶴教授認(rèn)為此法有兩層含義：一為升提中氣，即運(yùn)用升提中氣的藥物治療中氣下陷之泄瀉。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“清氣在下，則生飧泄”，中氣不升，則泄下難止，脾胃為升降之樞紐，故升脾陽即升中氣，脾陽健則能運(yùn)化升清，泄下可止，常用藥物為：柴胡、升麻、葛根等；二為風(fēng)能勝濕。脾胃病濕，濕盛侵于下則為濡瀉，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到：“春傷于風(fēng)，夏生飧瀉，邪氣留連，乃為洞泄”，濕為土病，風(fēng)為木藥，木能勝土，且風(fēng)藥多燥，故風(fēng)亦能勝濕，風(fēng)藥味多芳香，可化濕祛濁，即所謂“芳香化濕”，濕去脾自健，則泄瀉止，臨床常用藥物有：防風(fēng)、羌活、白芷、藿香、佩蘭等。

2.3 清涼法

此法即運(yùn)用清涼之品治療濕熱明顯之泄瀉，常用藥物為：黃芩、黃連、秦皮等，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也提到：“熱淫于內(nèi)，平以咸寒，佐以甘苦”。黃鶴教授認(rèn)為此法臨床使用時，一定要注意舌苔是否黃膩，是否有瀉下臭穢不爽等濕熱表現(xiàn)，因?yàn)橛凇皾裥啊眮碚f，寒涼藥物并不利于濕邪的祛除，另外還應(yīng)注意中病即止或佐少許溫藥，以免寒涼太過，傷及中陽。

2.4 疏利法

此法即運(yùn)用疏利、瀉下、通導(dǎo)之品，祛除體內(nèi)積滯，治療泄瀉的方法?！夺t(yī)宗必讀》中提到：“痰凝氣滯，食積水停，皆令人瀉”，并提出“隨證祛逐，勿使稽留”的治療原則，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到的“實(shí)者瀉之”“通因通用”等治療原則，都可用于此法之列。黃鶴教授認(rèn)為現(xiàn)如今人們生活水平提高，飲食種類復(fù)雜多樣，且運(yùn)動量普遍減少，故此法使用機(jī)會較多，對于飲食積滯者常配合消食化積之法，對于大腸濕熱壅滯者可酌情使用通腑瀉熱之法，對于氣滯津停者常用理氣化痰之法，臨床上應(yīng)辨證準(zhǔn)確，隨證治之。常用藥物為：神曲、雞內(nèi)金、枳實(shí)、熟軍、木香、陳皮、厚樸等。

2.5 甘緩法

此法即運(yùn)用味甘補(bǔ)中之品以緩暴注下瀉之勢，常用藥物為：炒白術(shù)、茯苓、炙甘草等，《醫(yī)學(xué)正傳》中提到：“身重暴下，是大勢來，亦宜和也”，《黃帝 內(nèi)經(jīng)》中也提到：“脾欲緩，急食甘以緩之”。黃鶴教授認(rèn)為此法適用于久泄不止、腹痛里急的患者，以味甘之品緩中培土、緩急止痛，臨證多以黃土湯、理中丸加減。

2.6 酸收法

此法即運(yùn)用酸味收斂之品治療泄瀉的方法。常用藥物為：炒白芍、烏梅、五味子、山茱萸等。黃鶴教授認(rèn)為此法用意有三：一則為肝旺克脾之證，《素問·臟氣法時論》中提到：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，酸以瀉肝柔肝，避免脾運(yùn)受累。二則久泄正氣必虛，酸可收魄門以斂正氣；三則久泄會導(dǎo)致津液大量丟失，酸甘可化陰，故酸味藥物既可酸斂止瀉，又可化生津液，尤宜于以正虛為主的久泄，否則有“閉門留寇”之弊。

2.7 燥脾法

此法即運(yùn)用苦溫之品治療泄瀉的方法。常用藥物為：蒼術(shù)、厚樸、砂仁、陳皮、半夏等。脾喜燥惡濕，脾為濕困失于運(yùn)化則清濁不分發(fā)為泄瀉，此時應(yīng)使用苦溫藥物燥濕運(yùn)脾，恢復(fù)脾運(yùn)化功能則泄瀉止，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“脾苦濕，急食苦以燥之”。黃鶴教授臨證喜用蒼術(shù)，認(rèn)為其運(yùn)脾燥濕可為“泄瀉”治療之要藥，另外厚樸、砂仁燥濕兼能行氣，氣行則津液亦得輸布。

2.8 溫腎法

此法即運(yùn)用溫腎之品治療腎虛泄瀉。常用藥物為：附子、肉桂、補(bǔ)骨脂、吳茱萸等。《景岳全書·泄瀉》中提到“久瀉無火，多因脾腎之虛寒也”，腎陽為一身之真陽，脾陽賴于腎陽的溫煦，腎陽一虧，則全身之陽亦虧，如臨床所謂的“五更瀉”。黃鶴教授認(rèn)為臨證運(yùn)用此法不一定非要有“五更瀉”之表現(xiàn)，只要有腰膝酸軟冷痛、怕冷、四肢不溫、大便清稀等腎陽不足、虛寒表現(xiàn)者均可使用此法，此法以溫腎為主，臨證還常配合健脾之品使用，因腎虛往往由脾虛發(fā)展而來，而且臨床上也往往是脾腎兩虛證更常見。

2.9 固澀法

此法即運(yùn)用收斂之品治療滑脫不禁、關(guān)門不固之泄瀉。常用藥物為：肉豆蔻、罌粟殼、赤石脂、石榴皮、訶子、禹余糧等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“滑者澀之”，是指瀉下日久成虛滑不禁者，宜澀之，此法是單純的收斂固澀止瀉，故臨床上適用于純虛無邪的患者，黃鶴教授認(rèn)為此為治標(biāo)之法，對于久泄且次數(shù)過多，無明顯邪實(shí)者較為適宜，急則治標(biāo)，同時要注意治本和避免留邪。

3 典型病案

病例1：彭某某，男，21歲，2020年11月04日初診：患者自述3月前因飲食不潔引起大便排便次數(shù)增多，4次/日，色先褐后黃，質(zhì)稀，有黏液，無胨子膿血，伴有左上腹脹痛不適，便前明顯，便后痛減，飽食后及刷牙時感惡心欲吐，口干，無口苦，小便可。今晨查糞常規(guī)提示潛血(+)，舌暗，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：泄瀉病，證屬大腸濕熱證。治以“清熱解毒，祛濕止瀉”。處方：山茱萸10g，山藥15g，炒白術(shù) 15g，茯苓 15g，黃柏 15g，馬齒莧 15g，薏苡仁 30g，炒白芍 10g，木香 6g，砂仁 6g，秦皮 10g，椿根皮10g，五倍子15g，木槿花10g。七劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

11月12日二診：大便2次/日，不成形，色稍深，無黏液胨子膿血，偶有腹痛，腸鳴音明顯，矢氣少，納食可，無口干口苦。舌暗，苔黃微膩，脈滑。處方：前方加蒲公英15g。十四劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

11月26日三診：大便1次/日，便溏，無黏液，偶有血便，時感腹痛，右側(cè)明顯，無腹脹，無明顯腸鳴音，無口干，脈弦滑，舌暗苔白。處方：前方加芡實(shí)15g，肉豆蔻10g。七劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

12月4日四診：大便1次/日，先干后溏，無黏液胨子膿血，無腹痛腹脹，夜尿可，脈弦滑，舌暗苔白。處方:前方加蒼術(shù)10g，木香加至10g，柴胡10g。七劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。囑其注意飲食、適當(dāng)運(yùn)動，調(diào)暢情志，隨后未見復(fù)診。

按：本例患者用到的治療泄瀉的思路，如：淡滲、酸收、燥脾、清涼、疏利、溫腎、固澀等，此患者初期辨證以實(shí)證為主，故治療主要以清大腸濕熱，但脾虛濕盛為泄瀉發(fā)病之本，故同時輔以健脾祛濕，二診從舌脈看，濕熱仍在，故加強(qiáng)清熱利濕之力，三診癥狀好轉(zhuǎn)，苔由黃膩?zhàn)儼?，恐寒涼太過，佐少許溫藥起溫腎健脾之功，四診從癥狀看考慮肝木克土，故治以抑木扶土。此患者病情之中，有舌苔變化，有病機(jī)變化，臨床應(yīng)辨證準(zhǔn)確，隨患者病機(jī)變化靈活施治。

病例 2：張某某，男，76歲，2021年 4月 3日初診：大便次數(shù)多一年余，大便6-7次/日，質(zhì)稀，無黏液胨子，無腹痛，口干口苦，脈弦滑，舌紫暗苔黃。中醫(yī)診斷：泄瀉病，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治以“清熱祛濕止瀉”。處方：木香10g，砂仁10g，黃連6g，防風(fēng) 10g，炒白芍 10g，茯苓 15g，薏苡仁 30g，葛根10g，柴胡6g。七劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

4月22日二診：癥狀稍減輕，大便次數(shù)仍多，質(zhì)稀，肛門瘙癢，失氣頻，口干口苦，脈弦微數(shù)，舌暗苔白滑。處方：前方加黃芩10g，厚樸10g，蒼術(shù)10g，十四劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

5月4日三診：大便5-6次/天，口干口苦，夜尿多，肛門瘙癢減輕，納食可，脈弦細(xì)，舌暗邊有齒痕，苔白滑膩。處方：前方加補(bǔ)骨脂10g，肉豆蔻10g，金櫻子10g，芡實(shí)20g。十四劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

5月20 日四診：大便4-5次/天，前2-3次成形，口干喜飲，口苦減輕，夜尿2-3次，肛門瘙癢減輕，脈弦緩，舌暗邊有齒痕，苔白。處方：前方去補(bǔ)骨脂，加澤瀉10g，陳皮10g，蒼術(shù)加重15g。十四劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

6月10日五診：大便2-3次/天，基本成形，口干減輕，晨起口苦，眼干澀，夜尿好轉(zhuǎn)，肛門無瘙癢，納食可，脈弦緩，舌暗苔白。處方：前方去蒼術(shù)、厚樸，加山茱萸10g，枸杞10g，神曲10g，黨參10g。十四劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。囑其清淡飲食、舒暢情志，隨后未見復(fù)診。

按：本例泄瀉患者也用到了多種治療泄瀉的方法，如：淡滲、升提、甘緩、酸收、清涼、疏利、溫腎、固澀，此患者腹瀉一年多，雖屬久泄癥狀，但初期辨證以實(shí)證為主，重在祛邪，治以清熱利濕為主，后期證屬虛實(shí)夾雜，應(yīng)祛邪與扶正同施，此患者病情之中既有虛實(shí)變化，亦有寒熱變化，體現(xiàn)了辨證的靈活性，臨床應(yīng)隨證加減，以平為期。

4 總結(jié)

綜上所述，慢性腹瀉現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其病因復(fù)雜，臨床癥狀多樣化，且易反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，中醫(yī)通過對其病因病機(jī)分析，系統(tǒng)總結(jié)出“治瀉九法”，基本涵蓋了泄瀉的常用治療方法，這些方法在臨床使用中也被證明是非常有效的。但黃鶴教授認(rèn)為：臨床上運(yùn)用“治瀉九法”時，首先要辨證準(zhǔn)確，選擇相應(yīng)的治法，要注意根據(jù)病因病機(jī)不同往往會多種治法同時施用，起到相互協(xié)同的作用；而在治療過程中，可能也會出現(xiàn)病機(jī)、虛實(shí)、寒熱轉(zhuǎn)變等情況，故治療時應(yīng)細(xì)心辨證，不可墨守某種方法，應(yīng)根據(jù)患者癥狀靈活辨證，隨證而變，靈活施治，才能應(yīng)手而效。