張麗，唐學貴

(川北醫(yī)學院研究生2020級，四川 南充 637000)

0 引言

結(jié)腸黑變病(melanosiscoli，MC)是指結(jié)腸固有膜內(nèi)巨噬細胞含有脂褐素樣物質(zhì)的一種黏膜色素沉著性病變，是一種少見的非炎癥性、良性、可逆性疾病[1]。由醫(yī)療水平的發(fā)展和臨床上電子結(jié)腸鏡的大力開展，結(jié)腸黑變病在人群中的檢出率日益升高。西醫(yī)對于該病的治療措施主要為對癥處理，對于服用蒽醌類瀉藥致病的患者，停止使用蒽醌類瀉劑，倡導使用生物反饋療法；對于老年頑固性便秘患者可以改用促胃腸動力藥、腸道菌群調(diào)節(jié)藥等改善排便；對于無明顯誘因的結(jié)腸黑變病患者以隨訪觀察為主，對于伴有腸息肉、腫瘤或炎癥患者，積極干預指導治療[2]。西醫(yī)目前尚無特效治療藥物，治療后病情易反復，臨床療效不佳。

目前關(guān)于結(jié)腸黑變病的病因研究主要有以下幾個方面：(1)年齡和性別：研究[1,3]發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變病主要好發(fā)于女性，以大于60歲的患者多見。(2)應用蒽醌類瀉藥：相關(guān)研究[4,5]發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變病與長期應用蒽醌類瀉藥密切相關(guān)，主要通過加速促炎因子TNF-α的釋放，該因子促使結(jié)腸上皮細胞凋亡后形成褐色素物質(zhì)沉積在腸壁上[4]。(3)長期便秘：陳鴻[6]等人發(fā)現(xiàn)“老年人長期便秘是誘發(fā)結(jié)腸黑變病的重要因素”。結(jié)腸黑變病與息肉及腫之間的相關(guān)性一直是個研究熱點，有研究[1,7]證實結(jié)腸黑變病與結(jié)腸息肉及腫瘤之間存在一定的相關(guān)性，常越等人通過對156例結(jié)腸黑變病患者的臨床分析得出“結(jié)腸黑變病變可累及全結(jié)腸或右半結(jié)腸，存在發(fā)生腸息肉、癌變的趨勢[1]。積極的治療結(jié)腸黑變病有助于阻斷疾病進展及減輕患者的心理負擔。

結(jié)腸黑變病在中醫(yī)中沒有特定的病名，根據(jù)它的不同表現(xiàn)可以歸類于中醫(yī)“便秘”“腹脹”“腹痛”等疾病。結(jié)腸黑變病的病機主要為大腸的傳導功能失常，中醫(yī)可以通過整體辯證論治，基于以人為本的原則調(diào)節(jié)不同個體的陰陽平衡來達到改善患者整體內(nèi)環(huán)境的作用，以彌補西醫(yī)上的不足。目前中醫(yī)對結(jié)腸黑變病的認識尚不確切，筆者分析總結(jié)了各醫(yī)家治療結(jié)腸黑變病的臨床思路，筆者現(xiàn)將各醫(yī)家辯證思路綜述如下，以期更加完善結(jié)腸黑變病的中醫(yī)藥治療，提高該病治療的臨床療效。

1 益氣養(yǎng)陰法

《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門》謂：“若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結(jié)?！薄按蟮种尾?，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復下復結(jié)，極則以至引導于下而不通，遂成不救。”，大意津液的虧損可以導致腸道失于濡養(yǎng)，如水少舟停，燥屎內(nèi)結(jié)從而導致便秘的發(fā)生。老年人易氣陰虧虛，結(jié)腸黑變病的中醫(yī)流行病學調(diào)查研究表明老年結(jié)腸黑變病患者中以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主[8]。陸喜榮[9]等人通過隨機對照研究比較分析益氣養(yǎng)陰湯法與福松粉劑治療結(jié)腸黑變病之間的差異，結(jié)果顯示無論從臨床癥狀改善還是腸鏡下結(jié)腸改變，益氣養(yǎng)陰湯組療效都優(yōu)于福松粉劑組。張喜珍[10]等人也通過益氣養(yǎng)陰法口服加保留灌腸治療50例結(jié)腸黑變病患者，結(jié)果顯示6個月治愈率達88%，12個月治愈率達92%，證實益氣養(yǎng)陰法治療結(jié)腸黑變病的有效性。李元學[11]予以對照組25例患者聚乙二醇口服，治療組25李患者益氣養(yǎng)陰湯口服，分析兩組的有效率發(fā)現(xiàn)，治療組的腸鏡下療效比較的總有效率92.0%，明顯高于對照組84.0%，差異有統(tǒng)計學意義，證實了益氣養(yǎng)陰法臨床療效可靠。周興華等人[12]予以治療組34例益氣養(yǎng)陰法口服加灌腸，對照組34例未予藥物治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率94%，對照組總有效率32.4%，兩組差異有統(tǒng)計學意義，治療組臨床療效由于對照組，益氣養(yǎng)陰法治療結(jié)腸黑變病臨床療效確切。氣陰兩虛治療結(jié)腸黑變病的機理多數(shù)醫(yī)家認為由于蒽醌類瀉藥性質(zhì)苦寒，苦性燥耗傷陰津，腸道失于濡養(yǎng)，寒性傷陽氣，陽氣受損，腸道無力推動故導致大腸傳導失常[13]，或由于老年人存在中氣不足、精血虧虛的生理基礎(chǔ)。益氣養(yǎng)陰法能夠很好的加強腸道粘液屏障功能，促進腸道黏膜修復，增加腸道動力，益氣養(yǎng)陰湯劑選方多用補中益氣湯合增液湯加減，其中補中益氣湯益氣，促進腸道的蠕動，增液湯養(yǎng)陰，利于糞便的傳輸，陸喜榮[9]益氣養(yǎng)陰湯方中還加用肉桂溫陽，取陽生陰長之意，重在補陰，全方氣陰兩補，對于辯證為氣陰兩虛的結(jié)腸黑變病伴有腸動力障礙患者具有很好的臨床療效，為從益氣養(yǎng)陰法治療結(jié)腸黑變病提供一定的臨床思路。

2 溫陽通便法

《傅山醫(yī)學全集·大便閉結(jié)門》所云：“大腸者，傳導之官也，有火則轉(zhuǎn)輸無礙，無火則幽陰之氣閉塞，其輸挽之途，如大溪巨壑，霜雪堆積，結(jié)成冰凍，堅厚而不可開，倘得太陽照臨，則立時消化”[14]，《景岳全書，秘結(jié)》也云：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也”，皆表明陽虛可以導致大便秘結(jié)不能傳導。結(jié)腸黑變病病程長，好發(fā)于老年人群，由于年老久病腎陽虛衰，加之長期服用蒽醌類苦寒藥物加重陽氣受損，腎陽為一身陽氣之根本，腎陽虛衰則陰寒之邪凝結(jié)，同時火不暖土，脾胃升清降濁功能失序，久之則形成便秘，任列鈺[16]認為此病由于久服瀉下類藥物，傷及陽氣、正氣、津液而成，脾腎陽虛是本病之本，氣滯血瘀為標，同時兼夾他證，臨床治療宜溫陽健脾、行滯(瘀)通腑入手，辯證論治，因人而異。莊煥忠[15]予以對照組61例患者莫沙必利口服，治療組61例患者溫陽通便中藥口服，結(jié)果顯示治療組總有效率86.89%，對照組總有效率68.85%，差異有統(tǒng)計學意義，溫陽通便法治療結(jié)腸黑變病療效確切。任列鈺[16]從脾腎陽虛論治結(jié)腸黑變病取得較好的療效，溫陽通便法治療結(jié)腸黑變病在臨床中切實可行。陽虛型結(jié)腸黑變病患者往往大便或干或不干，可能同時伴有小便清長，畏寒怕冷，手足不溫等表現(xiàn)，陽化氣，陽為氣之漸，陽虛常常伴隨著一定程度的氣虛，在溫陽的基礎(chǔ)上益氣、通便，臨床療效較好，為處理脾腎陽虛型結(jié)腸黑變病患者提供了一定的思路參考。

3 活血化瘀法

老年諸氣虛損，肺氣虛則氣機升降失常，大腸傳導無力，脾氣虛，脾主升清降濁，則升清降濁失常，濁氣不能降則發(fā)為嗔脹或便秘，氣為血之帥，氣虛則無力推動血液運行，血滯于腸道壁，腸道失于濡養(yǎng)，久之瘀阻的大腸糟粕被腸黏膜吸收從而導致結(jié)腸黑變病的發(fā)生。周嚴威[17]運用活血潤腸通便法治療20例結(jié)腸黑變病患者，實驗結(jié)果顯示19例患者明顯改善，1例患者不明顯，表明益氣活血法治療結(jié)腸黑變病療效可靠。孫曉娜教授[18]從活血化瘀法論治結(jié)腸黑變病療效確切，孫教授在治療上通常四君子湯合桃仁、紅花、赤芍、牡丹皮、丹參等活血之藥，使瘀阻之絡脈得通，使得脾胃升降功能恢復正常，則氣血淤阻得通，腸道功能得以恢復，活血必然會傷血，孫教授在活血藥里適當加入養(yǎng)血藥物可以驅(qū)邪而不傷正。李國棟[19]教授從“淤”論治結(jié)腸黑變病在臨床上取得了不錯的療效，李教授以活血化瘀為重，同時結(jié)合行氣健脾，特別之處是在治療女性患者時常加入疏肝理氣之品以散腸胃的結(jié)氣，更利于活血化瘀。臨床上治療氣滯血瘀型結(jié)腸黑變病患者常選用桃紅四物湯養(yǎng)血活血祛瘀，使淤血得驅(qū)，新血得生，腸道得通，活血化瘀法的應用豐富了臨床診治結(jié)腸黑變病的思路。

4 益腎健脾法

隨著年齡的漸長，腎精虧虛，腎為先天之本，脾為后天之本，腎精不足則無力濡養(yǎng)腸道，燥屎內(nèi)結(jié)，脾主升清降濁，脾氣不足，無力傳輸糟粕，糟粕在腸道日久則成結(jié)腸黑變病。苑靜等人[20]通過隨機對照研究觀察30例治療組與30例對照組的治療情況，治療組服用益腎健脾的歸蓯潤腸對照組口服枸櫞酸莫沙必利片，湯患者之間的結(jié)腸黑變病治療情況，結(jié)果顯示治療組總有效率93.3%，對照組總有效率73.3%，治療組明顯優(yōu)于對照組，益腎健脾法法治療結(jié)腸黑變病療效顯著。脾腎虧虛型結(jié)腸黑變病患者好發(fā)于中老年人，這類患者多有脾氣虧虛、腎精不足的臨床表現(xiàn)，如：納差消瘦、腹脹、頭暈乏力、腰膝酸軟、四肢不溫等，治療此類患者應該“塞因塞用”，運用益腎健脾之法，燥屎得腎精則潤，得脾氣則傳輸有力，應當禁用下法，否則虧損益重，延誤病情。

5 疏肝健脾法

《素靈微蘊·噎膈解》所云：“飲食消腐，其權(quán)在脾；糞溺疏泄，其職在肝”，《金匱翼·便秘》日：“氣秘者，氣內(nèi)滯，而物不行也”，二者皆說明肝脾在大腸傳導中的重要性，隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代焦慮、抑郁的人群也在不斷增加，肝主疏瀉，疏瀉不及則橫逆克脾土，脾主運化，脾土被克則運化失司導致大腸傳導失常，日久則表現(xiàn)為結(jié)腸黑變病。謝晶日[21]教授運用疏肝健脾法治療結(jié)腸黑變病療效確切，謝教授治療上常用的藥物有柴胡、佛手、枳殼、檳榔等理氣疏肝之品，見肝之病，知肝犯脾，肝郁則脾虛，同時配合健運脾胃之藥物，常用健脾益氣及溫補脾陽之品，如附子、白術(shù)、干姜、黃芪等，病久傷陰，病久入絡，在疏肝健脾的基礎(chǔ)上酌情予以滋陰潤腸、活血化瘀之法，為臨床從肝脾治療結(jié)腸黑變病提供了新的思路。

6 清熱通腑法

腸道實熱癥在結(jié)腸黑變病患者中占比不多，由于熱邪導致腸燥津虧，燥屎結(jié)于腸道，腑氣不通，表現(xiàn)為便秘，毒素不能隨著糞便代謝掉，日久積于腸道則表現(xiàn)為結(jié)腸黑變病，臨床通常表現(xiàn)為大便干結(jié)、腹脹、腹疼或小便多、大便干，口干或口臭，舌質(zhì)暗紅，舌苔燥，脈弦或數(shù)等一派實熱證。何耀普[22]等人通過清熱通腑法治療5例腸道實熱證結(jié)腸黑變病患者取得了良好的臨床療效。熱盛則津傷，臨床上從腸道實熱證論治結(jié)腸黑變病臨床常用麻子仁丸合增液湯，在清熱通腑的基礎(chǔ)上增液生津潤腸通便，治療此類結(jié)腸黑變病強調(diào)中病即止，恐過于清熱通腑傷及人體正氣，運用該法治療結(jié)腸黑變病療效確切，臨床可辯證施治。

7 結(jié)語與展望

中醫(yī)整體辯證論治結(jié)腸黑變病療效確切，且復發(fā)率較低，臨床上治療該病常結(jié)合益氣養(yǎng)陰、溫陽通便、活血化瘀、益腎健脾、疏肝健脾、清熱通腑等治法辯證治療，目前關(guān)于結(jié)腸黑變病的中醫(yī)辨證治療方面的相關(guān)文獻仍較少，有賴于我們通過臨床實踐、學術(shù)交流、總結(jié)名老中醫(yī)驗方等途徑不斷完善結(jié)腸黑變病的中醫(yī)辯證治療，為臨床醫(yī)師提供參考，提高該病治療的臨床療效；結(jié)腸黑變病好發(fā)于中老年人，隨著社會老齡化的進展，如何利用中醫(yī)的優(yōu)勢加強結(jié)腸黑變病患者日常生活的調(diào)護從而提高患者的生活質(zhì)量及減輕患者的心理負擔是廣大中醫(yī)師值得關(guān)注的問題，中醫(yī)辯證論治是中華文化傳承下來的一座巨大的寶庫，有待于廣大中醫(yī)師不斷去探索與開括。