基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟痹”探析糖尿病自主神經(jīng)病變*

王斌 ，龐湃 ，趙旭東 ，楊千晶

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

“痹”作為中醫(yī)的重要概念，既可指疾病，也可指病機(jī)和癥狀，涉及內(nèi)容廣泛。古今文獻(xiàn)中系統(tǒng)闡釋“痹”者首推《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論》作為專篇提出了“五體痹”“五臟痹”之分類，對后世影響深遠(yuǎn)，涵蓋范圍包括自身免疫相關(guān)結(jié)締組織病、神經(jīng)肌肉疾病、感染與代謝相關(guān)疾病等多種疾病[1]。典型的糖尿病神經(jīng)病變包括遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）和自主神經(jīng)病變（DAN）[2]，其中 DSPN 中醫(yī)稱為“消渴病痹癥”[3]，以氣血經(jīng)絡(luò)痹阻所致的肢體麻木、疼痛、怕涼、乏力為主，類似于“五體痹”。但對于自主神經(jīng)病變所致的以心悸、怔忡、嘔惡、腹脹、便秘、泄瀉、癃閉等臟腑功能失調(diào)為主者，中醫(yī)專篇從“痹”論述較少。筆者試從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟痹”角度探析糖尿病自主神經(jīng)病變這一類疾病的中醫(yī)認(rèn)識。

1 DAN和“五臟痹”

DAN是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，因病變累及內(nèi)臟自主神經(jīng)和交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，常涉及心血管、胃腸、泌尿生殖系統(tǒng)，以及體溫、汗腺等調(diào)節(jié)部位，起病隱匿，病情變化多樣。本病中醫(yī)病機(jī)多從正虛邪實(shí)來認(rèn)識。正虛多指臟腑氣血陰陽的虧虛，邪實(shí)包括氣滯、血瘀、痰濁、濕熱等[4]。病位不僅包括在內(nèi)之五臟六腑，還包括其絡(luò)脈聯(lián)系的玄府官竅。

“五臟痹”是按人體的五臟組織部位加以命名的一組痹證分類。按照中醫(yī)學(xué)“五體合五臟”觀點(diǎn)，“五體痹”進(jìn)一步發(fā)展可深入五臟，而形成肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹，其統(tǒng)稱為“五臟痹”?！拔迮K痹”不僅影響其本臟功能，也可影響到其所主之形體組織。

2 DAN與“五臟痹”中醫(yī)病因病機(jī)相關(guān)性

從“五臟痹”來探析糖尿病自主神經(jīng)病變，兩者除了在心、脾、腎等病位上相似，病因病機(jī)也有諸多聯(lián)系。

“五臟痹”的形成可以歸結(jié)為內(nèi)外兩條途徑：其一是外邪侵襲，造成氣血逆亂、閉阻不通形成“五體痹”后，延久不愈，復(fù)感外邪，邪氣內(nèi)傳相合臟腑形成五臟痹；其二為正氣內(nèi)虛、化源不足，使?fàn)I氣不能和調(diào)五臟，衛(wèi)氣不能正常運(yùn)行于皮膚分肉之間，氣血澀滯，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，形成“五臟痹”。

糖尿病自主神經(jīng)病變繼發(fā)于“消渴”病，雖缺少外邪侵襲的致病特點(diǎn)，但不管是“五臟皆柔弱”之消癉，還是“肥美之所發(fā)”的脾癉，最后都導(dǎo)致臟腑虛衰、脈絡(luò)損傷。如仝小林教授認(rèn)為，絡(luò)脈瘀滯是DAN主要病理基礎(chǔ)和核心病機(jī)，氣虛則貫穿于疾病的始終[5]。方朝暉教授也指出，痰、瘀、熱相互搏結(jié)，損傷絡(luò)脈，使臟腑功能失調(diào)，加之脾虛則氣血生化無源，出現(xiàn)病癥復(fù)雜多樣[6]。

所以，兩者病機(jī)都存在“虛、邪、瘀”的特點(diǎn)。其中正氣不足、臟腑虧虛（虛）是共同的內(nèi)在條件，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻不通（瘀）是兩者基本病變；而在感邪方面，“五臟痹”側(cè)重風(fēng)寒濕等外邪因素，DAN多見“痰、熱、濕、濁”等內(nèi)邪致病；從發(fā)病和傳變上，“五臟痹”常由外至內(nèi)（肌表-經(jīng)絡(luò)-臟腑），而DAN多由內(nèi)及外（臟腑-氣血-經(jīng)絡(luò)）。

3 DAN與“五臟痹”癥候相關(guān)性

DAN雖然在西醫(yī)將其按照病變系統(tǒng)進(jìn)行分類，如心臟、消化、泌尿生殖內(nèi)臟系統(tǒng)和調(diào)節(jié)體溫、泌汗功能交感神經(jīng)系統(tǒng)等，但與“五臟痹”癥候相關(guān)性絕不僅限制于心痹對應(yīng)心臟系統(tǒng)自主神經(jīng)病變，脾痹肝痹對應(yīng)消化系統(tǒng)神經(jīng)病變等。基于中醫(yī)臟腑理論的功能性特點(diǎn)，很有可能各系統(tǒng)自主神經(jīng)病變對應(yīng)多臟痹的表現(xiàn)，可為從中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識和治療角度擴(kuò)展思路。

3.1 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變 因糖尿病引起支配心臟血管自主神經(jīng)系統(tǒng)（交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)）病變，導(dǎo)致心率異常、血管舒縮功能紊亂，稱為糖尿病心血管自主神經(jīng)病變（DCAN）。臨床主要表現(xiàn)為靜息性心動過速，體力下降，運(yùn)動耐力下降，直立性虛脫（體位性低血壓）和無癥狀心肌梗死。中醫(yī)將其歸屬為消渴繼發(fā)“心悸”“胸痹”“眩暈”等。

根據(jù)該病臨床特點(diǎn)，除心痹本病之“脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”（《素問·痹論》）表現(xiàn)反映了心梗血管痹阻的病理特征外，“脈之至也，喘而堅(jiān)”（《素問·五臟生成》）中尤指脈躁數(shù)（王冰注：“脈至如卒喘狀也”[7]）也生動描述了靜息下心動過速的表現(xiàn)。而諸如無癥狀心肌梗死、體位性低血壓、體力下降、運(yùn)動耐力下降亦屬中醫(yī)的“厥證、虛勞”范疇，可見于心痹之“厥氣上則恐”（《素問·痹論》）、肺痹之“有積氣在胸中，喘而虛”（《素問·五藏生成》）和腎痹之“舉體乏力，面無顏色”（《圣濟(jì)總錄·諸痹門》）等描述。

3.2 糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變 糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變可涉及消化系統(tǒng)中的任何器官，如食管蠕動功能受損導(dǎo)致胃酸反流表現(xiàn)為燒心、胸骨后的不適感、噯氣等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)吞咽困難；胃排空延遲、動力下降、節(jié)律紊亂可導(dǎo)致腹脹痛、早飽、惡心、嘔吐等癥狀；腸功能紊亂以便秘和腹瀉為主要癥狀，兩者常交替發(fā)生。中醫(yī)學(xué)將其歸屬為消渴繼發(fā)“痞滿”“嘔吐”“反胃”“泄瀉”等。

根據(jù)該病臨床特點(diǎn)，脾痹之“四肢懈惰，發(fā)咳嘔汁，上為大塞”（《素問·痹論》），以及“肌肉消瘦，心腹脹滿，水谷不化，食即欲嘔，飲食無味，四肢怠惰，或時(shí)自利”（《圣濟(jì)總錄·諸痹門》）等描述非常類似胃腸自主神經(jīng)病變的表現(xiàn)；同時(shí)，肝痹之“有積氣在心下支胠”（《素問·五臟生成》）和“搶心腹痛”（《圣濟(jì)總錄·諸痹門》）也有相關(guān)癥候的描述；此外，《素問·痹論篇》中論述的腸痹，可見“數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時(shí)發(fā)飱瀉”等癥狀，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腸梗阻相似，可由糖尿病自主神經(jīng)病變引起。

3.3 糖尿病泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 糖尿病泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變主要見于糖尿病神經(jīng)源性膀胱和糖尿病性勃起功能障礙。糖尿病神經(jīng)源性膀胱因自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致排尿反射異常及膀胱功能障礙，臨床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急、小便淋瀝不盡、尿失禁，甚或出現(xiàn)尿潴留等排尿功能障礙癥狀，多可引起泌尿系感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致或加重腎功能不全。該疾病屬中醫(yī)“癃閉”“遺尿”“淋證”范疇，病位在膀胱，與脾腎關(guān)系密切。糖尿病性勃起功能障礙是糖尿病男性患者較常見的并發(fā)癥之一，中醫(yī)將這種痿而不舉、舉而不堅(jiān)或堅(jiān)而不久的現(xiàn)象稱之為“陽痿”“筋萎”“陰器不用”“陰痿”等。

根據(jù)該病臨床表現(xiàn)，《素問·痹論》中“淫氣遺溺，痹聚在腎”和《素問·五臟生成》中“有積氣在小腹與陰，名曰腎痹，得之沐浴清水而臥”的論述與病因病位相似。同時(shí)，《素問·痹論》中還提到胞痹，描述其癥狀為“少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便”，《古今錄驗(yàn)方論》提到“消渴飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此時(shí)腎消病也”；《醫(yī)貫》論述消渴病時(shí)也提到“或小便頻數(shù)，或白濁陰痿”類似泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變的表現(xiàn)。

3.4 糖尿病其他自主神經(jīng)病變 其他自主神經(jīng)病變包括糖尿病泌汗功能異常、以及膈神經(jīng)病變等。糖尿病泌汗異常是發(fā)生DAN時(shí)，汗腺功能失常而出現(xiàn)的汗液排泄異常。其多表現(xiàn)為下肢皮膚干、涼、出汗減少甚至無汗，而上半身尤其是面部及胸部大量汗出，原因可能與支配汗腺的催汗纖維傳出途徑障礙有關(guān)[8]。

五臟痹中直接描述皮膚泌汗異常的表現(xiàn)文字較少，《素問·玉機(jī)真藏論》中僅見因感受風(fēng)邪所致肺痹“皮膚閉而熱”，其他還有“皮膚痹”“足清”等下肢冷痛癥狀的描述。糖尿病患者合并膈神經(jīng)病變時(shí)存在呼吸肌力下降和呼吸肌耐力下降情況，而且在合并有微血管并發(fā)癥的患者中尤為明顯，嚴(yán)重時(shí)可致膈肌癱瘓、并出現(xiàn)呼吸困難，可參考肺痹中“有積氣在胸中，喘而虛”等描述[9]。

4 DAN與“五臟痹”治療的相關(guān)性

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中針對痹證的治療與其病因病機(jī)的認(rèn)識密不可分，其中除了提出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的外因作用外，《素問·痹論》中還強(qiáng)調(diào)“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡，飲食自倍，腸胃乃傷”所致臟腑功能失調(diào)的內(nèi)因作用，并進(jìn)一步補(bǔ)充了榮衛(wèi)之氣調(diào)和，可榮養(yǎng)臟腑、護(hù)衛(wèi)機(jī)體，即使感受外邪，也可以“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。其治療原則在《素問·痹論》中提出“五臟有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病瘳也”。具體治法后代醫(yī)家據(jù)此提出了調(diào)理臟腑功能、通經(jīng)活絡(luò)、導(dǎo)藥驅(qū)邪3個(gè)方面[10]，這對糖尿病自主神經(jīng)病變的治療亦有重要指導(dǎo)意義。

4.1 調(diào)理臟腑功能 DAN主要病位在內(nèi)臟，所以調(diào)理臟腑功能是治療的核心。臟腑功能失調(diào)不僅表現(xiàn)為功能低下，還包括其所致升降失常、寒熱失常、開闔失常等。

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變病位主要在心，癥候特點(diǎn)也可見心痹、肺痹、腎痹表現(xiàn)，常見證型有心陰血虛、心陽不振、心脾兩虛、中氣下陷等本臟虛弱證，臨床可采用炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯治療[5]。還可見到心腎不交所致陰虛之火上擾心神而發(fā)心悸難安，甚至可以出現(xiàn)心失所養(yǎng)、神無所附，致心神脫散、發(fā)為厥脫等重癥，臨證遣方時(shí)除補(bǔ)心氣、養(yǎng)心血外，還需交通心腎、回陽固脫[11]。

糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變病位主要在脾胃，同時(shí)可見脾痹、肝痹、腸痹表現(xiàn)。臟腑之氣虛衰和與之相關(guān)的升降失常并見，虛證多見脾胃虛弱、胃陰不足、中焦虛寒、脾腎陽虛、腸燥津枯，升降失常則多見肝胃不和、寒熱錯雜；虛證常選用香砂六君子湯、麥門冬湯、黃芪建中湯、四神丸、濟(jì)川煎等加減治療[12]，升降失常選用柴胡疏肝散、半夏瀉心湯恢復(fù)其升降功能。

糖尿病泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變中，補(bǔ)臟腑之虛更是其治療要點(diǎn)，常從脾腎論治。因消渴日久、導(dǎo)致脾腎虧虛、三焦氣化功能失常所致神經(jīng)源性膀胱癥狀，常見中氣下陷和腎陰陽虧虛，采用補(bǔ)中益氣湯、水陸二仙丹、滋腎通關(guān)丸加減治療；糖尿病勃起功能障礙多責(zé)之腎、肝、脾三臟，腎精虧耗、肝失疏泄、脾胃虧虛、化源不足，導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)而陽痿不舉，臨證可采用腎氣丸、右歸丸合五子衍宗丸加減治療[5]。

糖尿病泌汗異常多由營衛(wèi)失和、腠理開闔失司所致，總以虛為主，或?yàn)榉纹馓摚驗(yàn)殛幪?、陽虛，甚至陰陽兩虛。氣虛衛(wèi)弱證、表虛不固證選用玉屏風(fēng)散；營衛(wèi)不和證，多選用桂枝湯加減；營陰不足、陰虛火旺證，方選當(dāng)歸六黃湯加減[5，8，13]。

4.2 通經(jīng)活絡(luò) DAN與“消渴病痹癥”密不可分，各種原因所致的臟腑絡(luò)脈痹阻貫穿整個(gè)病程，以通為用、活絡(luò)宣痹也常伴隨治療的始終。

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變在進(jìn)展中，逐漸耗損機(jī)體的氣血津液，導(dǎo)致機(jī)體經(jīng)脈失養(yǎng)，血脈澀滯，日久瘀血痹阻于心，與葉天士之“久病入絡(luò)”相合。用桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減治療，或在辨證的基礎(chǔ)上，加用丹參、川芎、地龍、水蛭、生蒲黃、鬼箭羽等藥物活血通絡(luò)、化瘀止痛[14]。

糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變可兼見氣滯血瘀、陰虛血瘀，導(dǎo)致脾胃絡(luò)脈受阻，氣血運(yùn)行不暢，最終發(fā)為胃輕癱。常在調(diào)理臟腑同時(shí)，加入川芎、郁金、紅花、土鱉蟲、地龍等通經(jīng)活絡(luò)之品[15]。

糖尿病神經(jīng)源性膀胱辨治中，臟腑功能失調(diào)所致絡(luò)氣虛損是其發(fā)病根本，絡(luò)脈瘀滯不通是其致病關(guān)鍵因素[16]。在糖尿病性勃起功能障礙辨治中，也強(qiáng)調(diào)消渴日久，久病必瘀，久病入絡(luò)，加之氣血不足導(dǎo)致絡(luò)脈空虛，痰濕、水飲、瘀血等邪實(shí)阻滯，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，治療在調(diào)補(bǔ)臟腑的同時(shí)，采用川芎、三七、當(dāng)歸、土鱉蟲、川牛膝、蜈蚣、鬼箭羽等藥物通經(jīng)活絡(luò)，增加藥物效果[17]。

糖尿病泌汗異常由瘀血脈絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，津液敷布失衡而致，在治療中應(yīng)重視化瘀通絡(luò)法的運(yùn)用，可選用血府逐瘀湯化裁，或配合使用水蛭、地龍、丹參、鬼箭羽等活血化瘀之品[18-19]。

4.3 導(dǎo)藥驅(qū)邪 五臟痹常由風(fēng)寒濕外邪入內(nèi)，或復(fù)感，或伏于體內(nèi)、適時(shí)發(fā)病，病變多由外及內(nèi)或遇感而發(fā)，所以其邪性質(zhì)多為外感六淫邪氣，治療以透邪、透邪為主[20]；而糖尿病自主神經(jīng)病變多為內(nèi)生邪氣，常見郁、熱、瘀、痰、濕、濁等，在治療上，主張兼顧扶正祛邪。

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變中，內(nèi)生之邪除了瘀血所致脈絡(luò)不通外，常見主要以寒凝、痰熱、水飲等，臨證常用通脈四逆湯、小陷胸湯、苓桂術(shù)甘湯等加減治療。

糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變中，常見脾胃功能衰弱，日漸因虛致實(shí)，郁熱、痰濕、血瘀等病理表現(xiàn)接踵而至，影響氣機(jī)功能，常用大柴胡湯、旋覆代赭湯、黃連溫膽湯、失笑散等祛邪扶正。

糖尿病泌尿生殖神經(jīng)病變在臟腑虧虛的同時(shí)，同樣伴隨氣滯、痰濕、濕熱、瘀血等病理因素，治法上也采用行氣開郁、清利濕熱、活血化瘀治法，臨證常采用加味逍遙散、豬苓湯、八正散、桃核承氣湯等加減治療。

糖尿病泌汗異常之實(shí)證多見肺胃熱盛、或濕熱蘊(yùn)蒸，多采用白虎加參湯、三仁湯等加減治療。

5 總結(jié)

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟痹”的提出到后世歷代醫(yī)家對該類病證的不斷完善和發(fā)展，以及西醫(yī)的微觀化研究，都是對傳統(tǒng)“痹”證理論的深化和挖掘。糖尿病自主神經(jīng)病變雖然是繼發(fā)于糖尿病的慢性疾病，與傳統(tǒng)意義認(rèn)識的風(fēng)寒濕合邪外感致痹病因上有所差別，但在基本病機(jī)上，還存在臟腑虧虛、榮衛(wèi)不和等內(nèi)在的共同點(diǎn)，并且氣血不足、經(jīng)絡(luò)空虛復(fù)感外邪致病的特點(diǎn)在糖尿病自主神經(jīng)病變中也廣泛存在。臨床中所見臟腑經(jīng)絡(luò)痹阻的共同特征以及病位相似使糖尿病自主神經(jīng)病變同“五臟痹”更能緊密的聯(lián)系在一起，并從臟腑、經(jīng)絡(luò)、感邪的角度進(jìn)行論治也具有廣泛的指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟痹”的視角對現(xiàn)代糖尿病自主神經(jīng)病變進(jìn)行認(rèn)識和思考是將中醫(yī)經(jīng)典理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐的有益嘗試，也希望為該類疾病的研究擴(kuò)展思路。