王玉玲，杜文森，邱保國(guó)

(1.河南省第二人民醫(yī)院，河南 鄭州 451191； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

中風(fēng)病是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，以發(fā)病急、進(jìn)展快、致殘率高為特點(diǎn)，是全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，也是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因[1]。近年來(lái)，針對(duì)中風(fēng)病的研究、治療、預(yù)防引起了國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的重視，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中風(fēng)病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵。雖然近年來(lái)我國(guó)腦卒中防治取得了一定成效，但發(fā)病率仍然很高，且有持續(xù)加重之勢(shì)[1]。在該病的預(yù)防、治療和康復(fù)方面，中醫(yī)藥具有較為顯著的療效和優(yōu)勢(shì)。

邱保國(guó)研究員是第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院津貼，榮獲河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎(jiǎng)。他從事臨床工作六十余年，臨床診治時(shí)注重辨病與辨證相結(jié)合，在治療心腦血管疾病方面取得了較好效果，尤其在經(jīng)方治療中風(fēng)病和中風(fēng)先兆方面有獨(dú)特的理論體系和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中風(fēng)病注重認(rèn)清先兆，強(qiáng)調(diào)早預(yù)防、早診斷、早治療、防復(fù)發(fā)的四原則。他認(rèn)為中風(fēng)抓住先兆早期治療是降低中風(fēng)發(fā)病率和提高治愈率的關(guān)鍵，同時(shí)強(qiáng)調(diào)運(yùn)用食療、樂(lè)療、導(dǎo)引等能有效減少中風(fēng)先兆的復(fù)發(fā)。筆者現(xiàn)對(duì)邱老運(yùn)用經(jīng)方論治中風(fēng)先兆的理論探討如下。

1 中風(fēng)先兆的歷史沿革

中風(fēng)先兆是中醫(yī)學(xué)病名，即在中風(fēng)發(fā)生前出現(xiàn)不同程度的語(yǔ)言、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙等前驅(qū)癥狀，如在情緒波動(dòng)后或者活動(dòng)后出現(xiàn)頭暈頭痛，偏側(cè)肢體無(wú)力，偏側(cè)肢體發(fā)麻，視物成雙或模糊，言語(yǔ)不清，吞咽困難，飲水嗆咳，環(huán)指脹痛，健忘，神情呆滯，肌肉跳動(dòng)，倦怠嗜睡，站立不穩(wěn)等。中風(fēng)先兆是中風(fēng)的早期信號(hào)，該病與中風(fēng)有相似的病因病機(jī)，證候要素有“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”等，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要是氣血虧虛、肝腎陰虛，標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)在肝陽(yáng)化風(fēng)、化火，痰瘀阻絡(luò)[2]。中風(fēng)先兆的命名最早追溯到《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》，曰：“形有余則腹脹涇溲不利，不足則四肢不用。血?dú)馕床?，五臟安定，肌肉蠕動(dòng)，命曰微風(fēng)?！痹_天益提到“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中風(fēng)之疾”，清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載了中風(fēng)先兆的34種前驅(qū)癥狀，曰：“有偶爾一陣頭暈者，有耳內(nèi)無(wú)故一陣風(fēng)響者，有無(wú)故一陣眼睛發(fā)直者，有睡臥口流涎沫者，有平素聰明忽然無(wú)記性者，有兩手長(zhǎng)顫者，有胳膊無(wú)故發(fā)麻者……”王清任還強(qiáng)調(diào)說(shuō)：“因不痛癢，無(wú)寒無(wú)熱，無(wú)礙飲食起居，人最易疏忽?！彼运鲝垜?yīng)切實(shí)做好中風(fēng)預(yù)防工作。王清任所論之中風(fēng)與當(dāng)今人們的認(rèn)識(shí)基本相同，且范圍更廣[3]。張錫純對(duì)中風(fēng)具有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)：認(rèn)為中風(fēng)重在預(yù)防，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中著重提出中風(fēng)先兆，并對(duì)中風(fēng)先兆進(jìn)行了科學(xué)歸納，分別提出了腦缺血先兆和腦出血先兆，“是以西人對(duì)于萎廢之證皆責(zé)之于腦部，而實(shí)有腦部充血與腦部貧血之殊”[4]；對(duì)中風(fēng)先兆的病機(jī)進(jìn)行了提綱挈領(lǐng)地概括，對(duì)中風(fēng)先兆的辨證首辨虛實(shí)，在此基礎(chǔ)上再辨火盛、陰虧、表邪未解、胃氣不降、宗氣不足、腎精虧虛之區(qū)別，并以脈象、頭目的癥狀、胃的癥狀、心臟的癥狀、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙5個(gè)方面進(jìn)行歸納分類(lèi)，為中風(fēng)先兆的辨證論治提供了簡(jiǎn)潔的診療方法，對(duì)中風(fēng)先兆的認(rèn)識(shí)更趨完善[5]。馬云枝教授認(rèn)為，中風(fēng)病位雖在腦，但與臟腑關(guān)系密切[6]。邱老通過(guò)多年的臨床觀察，認(rèn)為中風(fēng)患者常有前驅(qū)癥狀，即先兆癥狀。若中老年時(shí)發(fā)眩暈、舌硬、唇麻、肢端麻木、一時(shí)言語(yǔ)不清、眼皮跳動(dòng)、視物模糊、耳內(nèi)無(wú)故蟬鳴、頭項(xiàng)無(wú)故一陣發(fā)直，或煩躁或倦怠嗜臥、健忘、神經(jīng)呆滯等，特別表現(xiàn)一側(cè)面麻、乏力、麻木應(yīng)引起足夠重視。故臨床應(yīng)細(xì)心問(wèn)診，四診合參，早預(yù)防，早診斷，早治療，防復(fù)發(fā)。

2 審視病機(jī)，強(qiáng)調(diào)氣血逆亂和血瘀的致病作用

中風(fēng)的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)在秦漢隋唐、宋時(shí)期是以“外風(fēng)論”占主導(dǎo)地位，金元時(shí)期拋棄“外風(fēng)論”而創(chuàng)立“內(nèi)風(fēng)論”。元朝王履提出“真中風(fēng)”和“類(lèi)中風(fēng)”，對(duì)中風(fēng)進(jìn)行了創(chuàng)見(jiàn)性分類(lèi)。明朝張景岳正式提出中風(fēng)與外感風(fēng)邪無(wú)關(guān)，倡導(dǎo)“非風(fēng)”學(xué)說(shuō)，提出該病皆?xún)?nèi)傷積損頹敗而致病。明朝李中梓又將中風(fēng)病明確分為閉、脫兩證。晚清及近代醫(yī)家認(rèn)為該病的發(fā)生主要是陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、直沖犯腦所致，至此，對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)日臻完善。上述醫(yī)家雖對(duì)中風(fēng)先兆的癥狀進(jìn)行了描述，但均未提及中風(fēng)先兆的病因病機(jī)及治療。邱老根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中風(fēng)先兆的病機(jī)有以下三方面：①浮陽(yáng)上越，肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血逆亂，直沖犯腦。患者或因年老體弱，或久病氣血虧損，或勞倦內(nèi)傷，或七情所傷，再加情緒過(guò)激等導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，引動(dòng)心肝之火，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，氣血逆亂，直沖犯腦而出現(xiàn)眩暈頭痛，或目眩頭脹、偏側(cè)肢體無(wú)力、站立不穩(wěn)，或一過(guò)性肢體麻木，語(yǔ)言不利，口眼歪斜，持物落地等風(fēng)盛則動(dòng)之癥。②氣虛血瘀，腦絡(luò)瘀阻，氣血失于流暢，筋脈失養(yǎng)?；颊呋蚰昀象w弱，或素體虛弱氣血不足，或勞倦內(nèi)傷耗傷氣血。而氣為血之帥、血為氣之母，氣不足則不能行血使血瘀脈絡(luò)，經(jīng)脈不通則出現(xiàn)肢體麻木疼痛；氣不攝血，血溢脈外，形成離經(jīng)之血阻滯氣機(jī)運(yùn)行，造成氣血逆亂而出現(xiàn)頭暈、乏力，肢體麻木疼痛，氣短，倦怠嗜睡，精神萎靡等；血不足則脈道不充，經(jīng)脈失養(yǎng)，不能上榮清竅、清竅失養(yǎng)則出現(xiàn)頭暈、頭蒙，面色無(wú)華，肢體麻木不仁等。③陰虛陽(yáng)亢，血瘀或痰瘀腦絡(luò)而致病。素體陰虛，肝陽(yáng)上亢，化火生風(fēng)，風(fēng)火交煽，挾痰上擾，蒙蔽心竅則神志昏迷，流竄于經(jīng)絡(luò)則肢體麻木；風(fēng)痰或痰瘀阻于脈絡(luò)、腦脈，導(dǎo)致脈絡(luò)或腦絡(luò)瘀阻，氣血流通不暢，則出現(xiàn)口眼歪斜、舌強(qiáng)不語(yǔ)或偏癱，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)。邱老談到，心腦血管疾病是現(xiàn)代發(fā)病率和病死率較高的疾病，中風(fēng)先兆多見(jiàn)于原發(fā)性高血壓、高脂血癥、冠心病、肥胖和糖尿病合并原發(fā)性高血壓者。在中風(fēng)先兆的治療上應(yīng)識(shí)別其病因病機(jī)、原發(fā)病、證型，對(duì)癥進(jìn)行治療。

3 治未病思想，強(qiáng)調(diào)早預(yù)防是最有效的治療

早預(yù)防、治未病思想是邱老治療中風(fēng)先兆的核心思想，認(rèn)為早預(yù)防和治未病是減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、控制患病率、提高治愈率的關(guān)鍵，能有效控制疾病向中風(fēng)先兆和中風(fēng)發(fā)展。因中風(fēng)先兆和中風(fēng)之間的轉(zhuǎn)換往往表現(xiàn)為進(jìn)展快、察覺(jué)難、治療遲的特點(diǎn)，主張?zhí)崆皩?duì)易發(fā)病人群進(jìn)行普查、登記、科普，并根據(jù)辨證類(lèi)型制定相應(yīng)的預(yù)防措施，避免向中風(fēng)發(fā)展。即使不慎出現(xiàn)中風(fēng)先兆也能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)、就診、治療，這和現(xiàn)代西醫(yī)進(jìn)行腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的理念是一致的?！峨y經(jīng)·七十七難》云：“經(jīng)言上工治未病，中工治已病，何謂也？然：所謂上工治未病者，見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪，故曰治未病焉?！睆堉倬霸凇秱s病論序》中言：“余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其才秀也。”說(shuō)明在東漢末年對(duì)于治未病和早預(yù)防、早治療已經(jīng)相當(dāng)推崇。孫思邈在《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》中“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”的基礎(chǔ)之上提出“上工治未病之病，中工治欲病之病，下工治已病之病”，將疾病分為“未病”“欲病”“已病”3個(gè)層次。以上可以看出歷代醫(yī)家對(duì)治未病的重視。邱老在中風(fēng)先兆預(yù)防中，注重從養(yǎng)生、欲病入手，善于平衡陰陽(yáng)，調(diào)整臟腑氣機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，根據(jù)不同病因病機(jī)采用導(dǎo)引、頭部耳朵全息按摩、音律調(diào)攝、補(bǔ)先天腎氣、養(yǎng)后天脾氣的辦法，使心神安、氣血旺、經(jīng)脈充，臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋脈得養(yǎng)，從而預(yù)防中風(fēng)先兆的發(fā)生。

4 治宜求因辨證

邱老認(rèn)為：中風(fēng)先兆主要為風(fēng)、火、痰、瘀、虛所致，屬本虛標(biāo)實(shí)證，目前臨床多分為肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾、氣虛血瘀痰濕等類(lèi)型，可分別給予平肝潛陽(yáng)、清熱息風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)、化痰息風(fēng)、補(bǔ)氣健脾、祛濕化瘀等治則。他根據(jù)以上特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中把中風(fēng)先兆分為肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、痰濕阻逆3型進(jìn)行辨證論治。

4.1 肝陽(yáng)上亢型

主證：常見(jiàn)眩暈頭痛，或目眩頭脹，偏側(cè)肢體無(wú)力，或一過(guò)性肢體麻木，語(yǔ)言不利，口眼歪斜，持物落地，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦。病機(jī)為肝陽(yáng)風(fēng)火，上擾清竅。治宜平肝潛陽(yáng)，清熱息風(fēng)。方用天麻鉤藤飲加減，藥物組成：天麻10～15 g，鉤藤10～30 g，石決明20～30 g，桑寄生10～20 g，杜仲10～15 g，川牛膝10～30 g，珍珠母10～30 g，炒梔子10 g，黃芩10 g，益母草20～30 g，茯神15～30 g，夜交藤20～30 g。方中天麻、鉤藤平肝息風(fēng)，降逆，潛陽(yáng)，通絡(luò)，共為君藥。石決明、珍珠母咸寒質(zhì)重，平肝潛陽(yáng)，清熱明目，與君藥合用，加強(qiáng)平肝息風(fēng)之力；川牛膝引血下行，活血利水，共為臣藥。桑寄生、杜仲滋補(bǔ)肝腎以治本；炒梔子、黃芩清肝降火，以折其亢陽(yáng)；益母草合川牛膝活血利水，平降肝陽(yáng)；夜交藤、茯神寧心安神，共為佐藥。加減：眩暈頭痛劇者，可加羚羊角、龍骨、牡蠣等，以增強(qiáng)平肝潛陽(yáng)息風(fēng)之力；若肝火盛，口苦面赤，心煩易怒，加龍膽草、夏枯草，以加強(qiáng)清肝瀉火之功；脈弦而細(xì)者，加生地黃、枸杞子、當(dāng)歸、何首烏以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰補(bǔ)血，舌苔黃膩，脈弦滑者，加天竺黃、石菖蒲以清熱化痰、定驚開(kāi)竅；若頭疼固定、肢體或舌體強(qiáng)硬、言無(wú)不利，舌質(zhì)紫暗瘀血明顯者，加全蝎、蜈蚣息風(fēng)解痙，當(dāng)歸、桃仁、川芎、赤芍活血補(bǔ)血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)；若以高血壓而論，本方所用之黃芩[7-8]、杜仲、益母草[9]、桑寄生[10-11]等，經(jīng)研究均有降低血壓之作用。

4.2 陰虛陽(yáng)亢型

主證：頭暈頭痛，耳鳴眼花，心煩燥熱，失眠多夢(mèng)，四肢麻木，腰腿酸軟，舌質(zhì)紅或暗紅，少津，苔薄白，脈沉細(xì)。病機(jī)為肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢。治宜補(bǔ)益肝腎，滋陰潛陽(yáng)。方用增液湯合天麻鉤藤飲加減，藥物組成：玄參20～30 g，麥冬20～30 g，生地黃10～50 g，天麻10～15 g，鉤藤10～30 g，桑寄生10～20 g，杜仲10～15 g，川牛膝10～30 g，炒黃芩10 g，菊花5～15 g，羅布麻葉10～15 g，龍骨15～30 g，牡蠣15～30 g。方中以玄參、麥冬、生地黃補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰生津；天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)；川牛膝為引經(jīng)藥，可增強(qiáng)天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)之力以治療肝陽(yáng)上亢；桑寄生、杜仲滋補(bǔ)肝腎以治本；炒黃芩、菊花清肝降火、明目祛風(fēng)，以折其亢陽(yáng)；羅布麻葉平肝、清熱、利水；龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神。全方合用，共奏補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽(yáng)之效。加減：大便干結(jié)者，加肉蓯蓉、大黃以補(bǔ)腎通便；內(nèi)熱交甚、心煩燥熱者，加梔子以清熱除煩；脾虛不攝，口角流涎者，加益智仁、石菖蒲等溫脾攝涎；風(fēng)熱上繞者，加地龍、蟬蛻等清熱息風(fēng)等。

4.3 痰濕阻逆型

主證：頭暈頭懵，頭重如裹，心煩胸悶，惡心痞滿(mǎn)，食少多寐，便溏，苔白膩，脈弦滑。病機(jī)為痰濕中阻，上蒙清竅，清陽(yáng)不利。治宜化痰息風(fēng)，健脾祛濕。方用半夏白術(shù)天麻湯合澤瀉湯加減，藥物組成：半夏10～12 g，天麻10～20 g，茯苓10～30 g，陳皮10～15 g，竹茹10～12 g，白術(shù)10～30 g，澤瀉10～50 g，甘草片6～10 g，生姜3～5片，大棗3～5枚，鉤藤10～30 g，白蒺藜10～15 g，地龍10～30 g，全蝎5～10 g，車(chē)前子10～20 g，薏苡仁10～30 g，玉米須15～30 g。方中半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻平肝息風(fēng)而止頭眩；白術(shù)運(yùn)脾燥濕；茯苓健脾滲濕；陳皮理氣化痰；生姜、大棗調(diào)和脾胃；甘草片調(diào)合諸藥。邱老在臨床中常以陳皮加竹茹代替橘紅以增強(qiáng)行氣化痰止嘔的功效，澤瀉湯中僅澤瀉、白術(shù)兩味藥，澤瀉味甘寒淡滲利濕、通利小便，白術(shù)健脾祛濕，兩藥合用可去水停，升清陽(yáng)，降濁陰，治療頭目昏眩，能加強(qiáng)半夏白術(shù)天麻湯的健脾祛濕之效。因濕性重濁、黏膩，該證型證眩暈往往病程長(zhǎng)，兼夾癥多，故伴有肝陽(yáng)化風(fēng)者常加鉤藤、白蒺藜以平肝鎮(zhèn)靜安神、解郁祛風(fēng)，病程日久伴有血瘀者加全蝎、地龍以活血通絡(luò)，痰濕阻滯三焦、小便不利、舌苔厚膩者加車(chē)前子、薏苡仁、玉米須以加強(qiáng)祛濕利小便之功?，F(xiàn)代藥物研究發(fā)現(xiàn)，澤瀉[12]、白術(shù)、玉米須[13-14]、車(chē)前子、薏苡仁、茯苓[15]等有降壓作用。

5 重視中風(fēng)先兆早干預(yù)

中風(fēng)先兆在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的基礎(chǔ)上，一般治療效果顯著，常能做到藥到病除，覆杯而愈。但邱老在長(zhǎng)期的臨床過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，凡出現(xiàn)過(guò)中風(fēng)先兆的患者，在之后數(shù)年內(nèi)再發(fā)中風(fēng)先兆或者中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)較未得過(guò)中風(fēng)先兆患者的概率大大提高，為此提出中風(fēng)先兆治愈后早干預(yù)的思想，在中風(fēng)先兆患者病愈后及時(shí)給予飲食指導(dǎo)，利用天然食物的寒熱溫涼屬性指導(dǎo)患者進(jìn)行健康飲食。如肝陰不足、肝陽(yáng)上亢者要禁食辛辣厚膩之物，宜服清淡、養(yǎng)陰之百合、枸杞子、山藥等；氣血虧虛者宜服當(dāng)歸、大棗、黃芪、黨參等；性格內(nèi)向或肝郁、肝火旺盛，情緒波動(dòng)大者，常根據(jù)五音與五臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系利用五音之間的生克制化關(guān)系給予音樂(lè)治療及心理開(kāi)導(dǎo)，使患者心態(tài)平和，情緒穩(wěn)定，五臟安和；對(duì)痰濕或痰瘀患者給予健脾化濕的食療指導(dǎo)及導(dǎo)引吐納方法和丸藥緩慢圖之使患者濕祛瘀化，經(jīng)脈暢通，從而避免疾病復(fù)發(fā)。

6 小 結(jié)

邱老從事心腦血管疾病臨床及研究多年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，在治療中風(fēng)先兆方面形成了自己獨(dú)特的治療方法和理論。對(duì)中風(fēng)先兆的辨證與治療深有心得，既辨證又辨病，既重視早期預(yù)防又強(qiáng)調(diào)后期干預(yù)。在臨證用藥方面既崇尚經(jīng)方又不拘泥于經(jīng)方，既尊重古方炮制又結(jié)合現(xiàn)代科技成果及藥理研究。筆者根據(jù)其理論特點(diǎn)進(jìn)行合理的加減運(yùn)用，療效確切，為中風(fēng)先兆的防治提供有益的借鑒。