周 敏，汪 瀚

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué), 安徽 合肥 230031； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ,安徽 合肥 230031)

肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration，HLD)是一種常染色體單基因隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可分為肝型、腦型、混合型和其他型[1]。作為一種單基因遺傳病，目前基因突變是其研究熱點，地域不同基因突變位點存在著差異性。《素問·異法方宜論篇》以“五方學(xué)說”探討了中醫(yī)方位學(xué)的起源，認(rèn)為人體受所處地理環(huán)境的影響可產(chǎn)生不同的疾病，表現(xiàn)出不同的臨床特征，從而有相應(yīng)的中醫(yī)療法?；谖宸降赜蚺c氣候特征建立起疾病的發(fā)生、流行一直為眾多醫(yī)家所探討。其中，五方圓運動理論[2]作為中國古代方位學(xué)的指導(dǎo)思想，指出疾病出現(xiàn)的原因在于氣機的運行出現(xiàn)異常,包括自然氣機、人體氣機，以及兩者的相互感應(yīng)。五方氣機運行失司，可以擾亂圓運動的有序運轉(zhuǎn)，導(dǎo)致人體疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化。因此，以“五方病機”為理論基礎(chǔ)，從五方的地域特征、氣候特點著手，在中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，探究地域與肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病的相關(guān)性，從而推演肝豆?fàn)詈俗冃缘陌l(fā)病機制。

1 “五方病機”的理論基礎(chǔ)

五方包括東、南、中、西、北五個方位，每個方位均擁有其獨特的自然氣候條件和地域特征。古人為了解自然界萬物與五方、五時及氣候變化相互關(guān)聯(lián)的規(guī)律，對自然界的事物進(jìn)行了五行的分類，并與人體的生理、病理相聯(lián)系，運用取象比類的方法，將自然界的五方、五位、五季、五色、五氣、五音與人體的五臟、五體、七竅、五聲和五志相對應(yīng)，成為藏象學(xué)說構(gòu)建的重要一環(huán)，形成了人與天地相參應(yīng)、人體表里相通應(yīng)的中醫(yī)五行系統(tǒng)。各系統(tǒng)之間存在相互依賴、彼此制約的關(guān)系[3]?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》載有“五運之始, 如環(huán)無端”,即五運皆升降浮沉, 一氣周流, 皆在圓中, 稱之為“五行圓運動”。《素問·五常政大論篇》對五行的特性進(jìn)行了相關(guān)的描述——“木曰敷和, 火曰升明, 土曰備化, 金曰審平, 水曰靜順”。五行常性有五運。若五運常性失司,則五行圓運動受到阻礙,最終導(dǎo)致機體疾病的發(fā)生。

2 從“五方病機”論肝豆?fàn)詈俗冃?/h2>

2.1 東方升發(fā)失和、肝失疏泄

東方傍海，地區(qū)溫差較內(nèi)陸地區(qū)小，受亞熱帶季風(fēng)氣候的影響，天氣溫?zé)?。常人腠理疏松，氣機喜升發(fā)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……神在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在藏為肝?！睎|方五行屬木，風(fēng)性開泄，善于走竄，然木氣以平調(diào)、敷和為貴，使其不協(xié)調(diào)狀態(tài)趨于和諧。正如張介賓所注：“木得其平，則敷布和氣以生萬物?！比f物秉承敷和之氣，得以復(fù)蘇生發(fā)，故為“木曰敷和”?！疤斓刂畾猓詵|而升，為陽生之始?！比絷枤馍l(fā)太過，上逆化火，易于外泄，可導(dǎo)致東方陽氣始生不足，即“陽氣不滿”。肝為東方風(fēng)木之臟，若不能適應(yīng)陰陽之氣的升發(fā)運動，氣機不暢，疏泄失常，可產(chǎn)生一系列的病理反應(yīng)。金平等[4]從肝主疏泄角度論治了肝豆?fàn)詈俗冃?，認(rèn)為：若疏泄不及，則銅毒蓄積于肝膽；若疏泄太過，則氣機四逆，以致銅毒亂聚于腦、腎、骨骼等部位。膽汁乃肝之余氣，肝失疏泄而不能敷布少陽生發(fā)之氣，導(dǎo)致銅濁毒邪內(nèi)蘊使膽汁排泄不能，外溢肌膚而發(fā)黃，臨床可出現(xiàn)黃疸、血清氨基轉(zhuǎn)移酶增高等急慢性肝炎、肝硬化或爆發(fā)性肝衰竭等疾病的癥狀[5]。此外，足厥陰肝經(jīng)上連于目系。若銅毒循肝經(jīng)上攻于目，可見角膜色素環(huán)。東方之氣主升發(fā)，具有調(diào)暢情志的生理功能。李自艷等[6]認(rèn)為：肝魂稟受肝的生發(fā)之性，是夢境產(chǎn)生及個體化表達(dá)的動力；若邪擾肝魂，可發(fā)生認(rèn)知障礙、情緒紊亂及睡眠異常，出現(xiàn)幻聽、妄想、心境紊亂、早醒等癥狀。肝為東方風(fēng)木之臟，其性剛暴，主動主升，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，因內(nèi)有相火聚積，體陰而用陽，故名“肝為剛臟”。若肝氣升發(fā)太過，肝之精氣不能濡養(yǎng)諸筋而影響肢體的正常運動，可表現(xiàn)為震顫、肌張力障礙、舞蹈樣動作、運動障礙或步行障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本……其充在筋。”從藏象學(xué)說來看，肝豆?fàn)詈俗冃猿霈F(xiàn)的肌肉、關(guān)節(jié)和骨骼等一系列運動癥狀與“肝主筋”的原理一脈相承，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念，并指導(dǎo)臨床用藥應(yīng)施以濡潤來營養(yǎng)肝體，不可施以剛燥之品。

2.2 中央樞機不利、脾失健運

《素問·異法方宜論篇》曰：“中央者，其地平以濕……其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱。”中原地區(qū)位于我國中央，氣候寒溫適宜?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》指出：“中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾?！敝醒朐跁r為長夏，在天為濕，在氣為充，在臟為脾，濕化成中央。在病理條件下多表現(xiàn)為濕熱之象，正如《濕熱病篇》云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》[7]曰：“濕傷筋,則病痿弱；濕傷足，則病下厥，謂逆冷也，中央當(dāng)南北之沖，水火之所交襲，故病寒熱?！币虼耍鶕?jù)中央的地域和氣候特點，肝豆?fàn)詈俗冃缘陌l(fā)病多與中央脾土有著密切的關(guān)系。廉龍江等[8]指出素體先天不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素導(dǎo)致脾臟功能受損,脾失健運,氣血化生無源,氣機升降紊亂,水谷中的銅無法正常敷布排泄而沉積于五臟六腑、形體官竅，從而產(chǎn)生風(fēng)火、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，擾亂機體正常的運轉(zhuǎn)秩序,導(dǎo)致該病的發(fā)生。周剛等[9]認(rèn)為，脾虛失運是肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)生的關(guān)鍵，脾的功能正常與否決定著肝豆?fàn)詈俗冃缘陌l(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸預(yù)后。脾主運化、升清降濁的功能正常則能確保銅的正常敷布和排泄；反之，銅濁蓄積體內(nèi), 成為銅毒，繼而損傷脾胃肝腎,出現(xiàn)脘痞腹脹、四肢拘攣、肌肉僵直,甚則吐血便血等癥狀；上泛阻于舌乃見口角流涎、舌強語謇等。趙婷婷[10]認(rèn)為：脾位于中央，處于樞機地位，調(diào)節(jié)氣機主運化，是五臟六腑的中心，而銅作為人體的精微物質(zhì)，敷布和排泄依賴于中央脾土的功能。若脾失健運，氣機紊亂，水谷中的銅不能正常敷布和排泄，過量的銅則沉積于體內(nèi)而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。

2.3 北方閉藏失調(diào)、腎虛不充

《素問·異法方宜論篇》曰: “北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風(fēng)寒冰冽……臟寒生滿病。”北方主閉藏，陽氣潛降至此，深藏入地下，故而地上寒冷。受西伯利亞高壓影響，北方大陸的冬季最為嚴(yán)寒。常人應(yīng)北方之氣，其性主靜少動，其氣喜閉藏。腎主蟄守位，具有潛藏、封藏、固攝的生理特性，與北方寒冷封藏的地域特征相適應(yīng)，對防止人體精、氣、血、津液過量亡失具有重要的意義。銅是人體的微量元素，是維持機體正常生理功能所必需的。若腎閉藏失調(diào)，加之先天稟賦不足的內(nèi)在遺傳缺陷，致外銅入里,內(nèi)生毒邪而蓄積于體內(nèi),內(nèi)外相合而發(fā)病[11]。銅毒沉積在不同部位會產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。腎主骨，生髓，上通于腦?！鹅`樞·海論》指出：“腦為髓之海?！敝嗅t(yī)學(xué)的五體學(xué)說認(rèn)為：骨為腎所主，腎氣是否充足決定了骨髓的生長發(fā)育是否順利。腎虛則髓不足，精血無以化生，不能滋潤、濡養(yǎng)骨骼筋絡(luò)，則會出現(xiàn)骨痛、骨痿等癥狀，易骨折[12]。方向等[13]測定了肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩墓氢}素、骨堿性磷酸酶、I型膠原末端肽等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)該病患者骨代謝異常，其病變可能與激素調(diào)節(jié)及銅中毒造成的骨代謝紊亂有關(guān)，與銅過多地沉積在腎近曲小管上皮細(xì)胞而致腎小管功能紊亂、腎功能損害影響鈣的吸收等因素有關(guān)；臨床表現(xiàn)無特異性，會出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)不明疼痛、不同程度紅腫、膝內(nèi)外翻、病理性骨折、骨質(zhì)疏松等癥狀。肝豆?fàn)詈俗冃圆∫蛑臼窍忍旆A賦不足致腎失氣化、脾失健運、膽道失司、氣血津液運化失常，使銅毒積聚體內(nèi)而化生為銅毒之邪。病位起于腎。銅濁毒邪蓄積損害腎臟，腎虛水泛，運化不及，導(dǎo)致水濕停聚，發(fā)為水腫；銅毒久積，腎中精微物質(zhì)外泄，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、糖尿、低尿酸、低血鉀等不同程度腎功能損害癥狀。

2.4 南方溫煦失司、心神失主

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》指出：“南方生熱，熱生火……其在天為熱，在地為火，在體為脈，在臟為心?！蹦戏綖殛枤馔⑻帲靥師釒Щ騺啛釒?，靠近赤道，較為炎熱，萬物盛長。常人應(yīng)南方火氣，其氣主長養(yǎng)。陽氣由東方升浮至南方為極，南方陽氣浮越于地上，則地下之陽氣易于虛弱，水土失于溫煦(“水土弱”)；多霧露，聚濕生寒，痹阻筋脈，筋脈失養(yǎng)，可致“攣痹”，表現(xiàn)為肢體震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣、舞蹈樣動作等。南方應(yīng)時為夏,在氣為火,易助長心火,熱邪促生濕熱作祟致濕熱內(nèi)生、蘊久不化；火熱濕交阻可致肝火熾盛, 木火生風(fēng)，繼而內(nèi)擾心神，產(chǎn)生一系列的情志病。例如：癲證主要表現(xiàn)為精神萎靡、沉默懶言、表情抑郁、喃喃自語，治療以行氣疏肝、化痰開竅為主；狂證主要表現(xiàn)為煩躁不安、喧擾打罵、登高而呼，治療以鎮(zhèn)驚瀉火、清心豁痰為主[14]。有學(xué)者[15]認(rèn)為，肝豆?fàn)詈俗冃猿霈F(xiàn)精神-心理障礙與銅離子沉積在基底節(jié)、大腦皮質(zhì)及白質(zhì)，累及邊緣系統(tǒng)有關(guān)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害。從中醫(yī)學(xué)角度來看，心為五臟六腑之大主，五臟主宰著人類的精神活動；銅毒內(nèi)聚可使機體陰陽平衡失調(diào)、氣血運行不暢及臟腑功能失衡，產(chǎn)生心神疾病[16]?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“心者，生之本，神之變也……為陽中之太陽，通于夏氣?！毙幕鹁哂袦仂阃苿又裕兄谄⑽傅母爝\化、溫煦蒸騰腎陽、促進(jìn)水液的代謝，進(jìn)而影響銅的代謝、吸收和輸布，產(chǎn)生相應(yīng)的病理反應(yīng)。

2.5 西方收引失序、肺性失潤

《素問·異法方宜論篇》曰：“西方者，金玉之域，沙石之處，天地之所收引也。其民陵居而多風(fēng)，水土剛強……故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)。”西方之人受地勢環(huán)境影響，氣候多風(fēng)，飲食厚膩，形體厚實，外邪難入，病多內(nèi)生。西方內(nèi)陸，多風(fēng)沙戈壁，溫差較大。常人應(yīng)西方金氣，腠理致密，其性喜收引斂降，與東方升發(fā)呈相對運動。西方主秋金之氣,在臟為肺,在氣為燥[17]。西方氣候多風(fēng)，晝夜溫差大，最易生燥，燥性干澀，易損肺臟，久之則耗損心肝之陰血和肺、脾、腎三臟精元之氣，津血虧虛，陽氣虛衰。從中醫(yī)學(xué)藏象理論來看，肺為水之上源 ,具有宣發(fā)肅降的生理特性，可維持和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄。肺失宣降, 體內(nèi)濁氣排出困難，津液、水谷精微不能由脾轉(zhuǎn)輸、布散至全身,水液停聚釀生痰濁，以致肌肉、骨節(jié)失于濡養(yǎng)滋潤, 出現(xiàn)肢體的震顫、麻痹，以及肌肉僵直等癥狀[18]。正如《素問·經(jīng)脈別論篇》中指出：“飲入于胃……脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！?肺朝百脈，協(xié)助心推動血液在脈管中運行不息。若宗氣不足，氣機失暢，血液瘀滯，產(chǎn)生瘀血。生理上，微量元素銅歸屬于津液、血液范疇，并蘊于其中[19]，津血運行緩慢產(chǎn)生痰濁、瘀血，銅毒因津血瘀滯而生，并相互膠著、相互影響。臨床可見患者既有脅下痞塊堅硬、刺痛不移、面色青黑、舌質(zhì)紫暗等瘀血征象，又有腹大如鼓、肢體顏面浮腫、咳唾痰涎等痰濁征象。這與肺臟的生理功能緊密相關(guān)，順應(yīng)了西方的地域特征。臨證西方之病，應(yīng)著眼周身陽氣的收引下行、運化水濕，重視宣通肺氣、通暢陽道，從而保障陽氣的潛降通暢。

3 小 結(jié)

《素問·異法方宜論篇》運用五方的思想，從東南中西北五個不同的方位，闡述了地理因素、氣候條件對人類健康或疾病的影響，正如原文所說：“醫(yī)之治病，一病而治各不同，皆愈，何謂也？”歧伯對曰：“地勢使然也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝豆?fàn)詈俗冃缘牟∫虿C是先天肝腎虧虛、后天脾胃運化失常導(dǎo)致銅毒蓄積，與痰濁、瘀血、濕熱等邪氣夾雜有關(guān)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，治宜驅(qū)除銅邪、補益肝腎為主。本文以“五方病機”為出發(fā)點，分析了五方不同的地理環(huán)境和氣候特點，基于古代典籍，結(jié)合中醫(yī)學(xué)藏象理論，從五行學(xué)說推演肝豆?fàn)詈俗冃缘陌l(fā)病機制，為臨床辨證論治提供理論基礎(chǔ)。所謂“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”。此體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)三因制宜的辨治理念，為今后臨床辨證用藥提供方法和依據(jù)。