股骨頸骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療的研究進(jìn)展

高培栗，羅剛

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016）

0 引言

股骨頸為股骨頭下至股骨頸基底之間的部分，當(dāng)劇烈暴力或者在骨質(zhì)疏松情況下的輕微暴力作用于該部位時(shí)，則發(fā)生股骨頸骨折。股骨頸骨折為臨床常見的骨折部位，約占股骨近端骨折的50.55%～51.3%，占成人全身骨折的2.84%～3.2%[1]。股骨頸骨折因?yàn)槠浣馄什课坏奶厥庑裕钦蹠r(shí)股骨頭特殊的營養(yǎng)血管容易被破壞，骨折后骨折斷端不穩(wěn)定，骨折愈合過程中易發(fā)生骨不連、短縮、股骨頭壞死等并發(fā)癥。治療股骨頸骨折，包括充分的術(shù)前評估、合適的治療方案等，對股骨頸骨折病人的預(yù)后至關(guān)重要。本文對股骨頸骨折的系統(tǒng)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，對臨床治療股骨頸骨折提供參考。

1 術(shù)前評估

除了極少部分不完全性或嵌插型股骨頸骨折前期無明顯疼痛及髖關(guān)節(jié)活動受限容易漏診外，大多數(shù)股骨頸骨折根據(jù)病史、體征及現(xiàn)代化的輔助檢查，診斷股骨頸骨折并不難。但是充分對病人骨折及全身情況評估對于減少術(shù)后并發(fā)癥和致殘率是非常重要的。合適的治療方案的選擇取決于術(shù)前對患者的年齡、功能和骨質(zhì)量以及骨折的位置和穩(wěn)定性等因素的評價(jià)。

1.1 患者特點(diǎn)

目前成人股骨頸骨折患者因?yàn)橹委熾y度及預(yù)后特點(diǎn)的不同主要分為兩類，青壯年和老年。股骨頸骨折好發(fā)于老年人，最常見的受傷機(jī)制為跌倒。隨著年齡的增長，老年人骨質(zhì)丟失，髖部周圍肌群退變，老年人平衡能力下降，易發(fā)生摔倒。摔倒后髖部周圍肌肉力量下降，不能有效抵抗損傷導(dǎo)致股骨頸骨折。高齡患者常常合并高血壓、糖尿病、冠心病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對年輕人高。而疼痛以及髖部活動受限使患者長期臥床，隨之而來的就是壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、腸道問題以及泌尿系感染等一系列臥床并發(fā)癥。因此于老年人的股骨頸骨折的治療重點(diǎn)在于預(yù)防臥床并發(fā)癥，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，早日手術(shù)，盡早功能康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

青壯年股骨頸骨折的發(fā)病率雖然不高，但是由于青壯年股骨頸骨折大多數(shù)由于高能量暴力造成，斷端剪切力大，移位比較嚴(yán)重，骨折不穩(wěn)定，術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率達(dá)14.3%，骨折不愈合率達(dá)9.3%[2]。對于此類骨折，需嚴(yán)格把握的手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位策略、手術(shù)入路及固定方法。不僅如此Rogmark等[3]認(rèn)為一些青壯年骨折患者可能伴有隱匿性疾病、酒精中毒或骨強(qiáng)度降低作為主要或次要條件導(dǎo)致股骨頸強(qiáng)度降低。他們建議非老年髖部骨折患者應(yīng)謹(jǐn)慎治療，骨健康調(diào)查和繼發(fā)性骨折預(yù)防。對于青壯年的股骨頸骨折治療重點(diǎn)在于降低術(shù)后股骨頭壞死、股骨頸短縮、骨不連等并發(fā)癥，保證患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，盡早回歸社會。

1.2 骨折的影像分型

股骨頸骨折按解剖部位分型分為：頭下型、經(jīng)頸型、基底型。其中基底型血供破壞較小，較穩(wěn)定，預(yù)后較好。而頭下型最容易損傷股骨頭血供，術(shù)后股骨頭壞死并發(fā)癥發(fā)生率較高。Pauwels分型是根據(jù)骨折線相對于水平方向的傾斜度分為三組：Pauwels Ⅰ型小于30°;Pauwels Ⅱ型，30°至50°;Pauwels Ⅲ型，大于50°。隨著骨折線傾斜角的增大，壓力由壓縮向剪切轉(zhuǎn)變。垂直剪切力的增加會導(dǎo)致骨折越不穩(wěn)定，固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此在治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折時(shí)，醫(yī)師更傾向于選擇生物力學(xué)更加穩(wěn)定的內(nèi)固定系統(tǒng)。

Garden分類包括移位、骨折完全性、股骨頭和股骨頸骨小梁的關(guān)系。該分類包括:不完全和外翻嵌頓性骨折(Type Ⅰ)、無移位的完全性骨折(Type Ⅱ)、部分移位的完全性骨折(Type Ⅲ)、完全移位的完全性骨折(Type Ⅳ)。骨折移位越重，股骨頭血供破壞越厲害，發(fā)生股骨頭壞死和骨不連幾率越高。臨床醫(yī)生常常將股骨頸骨折分為非移位（Type Ⅰ/Ⅱ）和移位（(Type Ⅲ/Ⅳ），簡化了Garden分類，因?yàn)橐莆皇亲畛Ｖ笇?dǎo)治療選擇的因素。該分類已被骨科醫(yī)生廣泛接受和使用[4]。對于非移位性骨折，Bentley[5]發(fā)現(xiàn)對于保守治療非移位性骨折，骨折發(fā)生移位的幾率高達(dá)15%。因此，他建議所有Garden Ⅰ型和Ⅱ型非移位骨折均采用內(nèi)固定，以實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重和提供穩(wěn)定性，而不會增加缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。對于移位性骨折，大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為內(nèi)固定是年輕患者(小于60歲)的首選手術(shù)；對于80歲以上發(fā)生Garden Ⅲ或Ⅳ型骨折的患者，幾乎所有外科醫(yī)生都傾向于關(guān)節(jié)置換術(shù)；只有對60 - 80歲移位性骨折(Garden Ⅲ型或Ⅳ型)患者的治療偏好差異很大[6]。但是Garden分型只基于髖關(guān)節(jié)正位片，不足以立體描述骨折形態(tài)，并且Garden分型無法準(zhǔn)確判斷股骨頸骨折旋轉(zhuǎn)移位[7]。側(cè)位片也是評估頭的其他方向位移的必要手段。CT+三維重建檢查可全面理解骨折的形態(tài)，并幫助制定恰當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃。

2 治療方案

在股骨頸骨折的治療中，考慮到相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，很少需要非手術(shù)治療。非手術(shù)治療僅適用于有明顯醫(yī)學(xué)合并癥的患者。用非手術(shù)治療方式明確治療的患者采用疼痛控制方式進(jìn)行治療。護(hù)理在非手術(shù)治療中非常重要，患者護(hù)理的階段包括最初的疼痛/癥狀控制，然后在幾周后發(fā)現(xiàn)一些骨痂形成時(shí)嘗試康復(fù)。非手術(shù)治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)包括相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的增加，如肺功能障礙、肺炎、尿路感染、壓瘡(如骶骨壓瘡)和靜脈血栓栓塞等。余學(xué)文等[8]通過臨床研究對比尿毒癥股骨頸骨折患者的手術(shù)與非手術(shù)治療后,發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可以較快地緩減患者的疼痛、腫脹,能夠促進(jìn)患者關(guān)節(jié)髖功能恢復(fù),且并發(fā)癥總發(fā)生率低。絕大多數(shù)股骨頸骨折患者，無論是老年人還是年輕人，都建議手術(shù)治療。只是手術(shù)治療的方式不同，年輕人傾向于內(nèi)固定治療，而老年人則有內(nèi)固定或者髖關(guān)節(jié)置換等多種選擇。

3 手術(shù)復(fù)位

復(fù)位質(zhì)量是活動良好的臨床愈合的重要因素。精確的復(fù)位對促進(jìn)股骨頸骨折的愈合及減少股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死、骨不連、股骨頸短縮等并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用。

3.1 閉合復(fù)位

在確保股骨頸骨折的復(fù)位質(zhì)量情況下，閉合復(fù)位能縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。目前各國專家提出的股骨頸閉合復(fù)位方法：Whitman 法是使用牽引床牽引，患肢外展 20°，再內(nèi)旋 20°～30°，予復(fù)位；Leadbetter[9]法是屈曲內(nèi)旋，再伸直外展內(nèi)旋，予復(fù)位；Mcelvenny 法是加大牽引，內(nèi)旋內(nèi)收，使骨折遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)內(nèi)移，位于股骨頭內(nèi)下方；Gotfried法是徒手牽引，內(nèi)收內(nèi)旋，達(dá)到陽性支撐，予復(fù)位；于沂陽等[10]提出以近端對遠(yuǎn)端的順勢互動復(fù)位技術(shù)實(shí)現(xiàn)股骨頸骨折的閉合復(fù)位；林振恩等[11]對47例股骨頸骨折，其中Garden Ⅲ型 32 例，Ⅳ型 15 例研究后得出結(jié)論，用非牽引床，將患肢 45°外展，并極度內(nèi)旋患肢的復(fù)位方法也能獲得良好的復(fù)位效果。股骨頸骨折的閉合復(fù)位在臨床工作中引用廣泛，但閉合復(fù)位不總是成功的，并且過多次數(shù)的閉合復(fù)位可能會增加股骨頭的滋養(yǎng)血管的損傷。

對于難復(fù)性股骨頸骨折[12]，微創(chuàng)使用股骨頭干互動三維閉合復(fù)位技術(shù)[13]可增加股骨頸骨折復(fù)位成功的幾率。該方法通過對置入股骨頭內(nèi)的斯氏針針尾的控制，提拉或下壓矯正股骨頭前后傾斜，上下移動調(diào)整骨折的頸干角，旋轉(zhuǎn)調(diào)整股骨頭的旋轉(zhuǎn)移位，以達(dá)到對股骨頸的復(fù)位。

3.2 切開復(fù)位

股骨頸骨折復(fù)位良好比復(fù)位不良更容易愈合，當(dāng)閉合復(fù)位不能滿足復(fù)位要求時(shí)。切開復(fù)位時(shí)提高手術(shù)暴露質(zhì)量更容易實(shí)現(xiàn)解剖性骨折復(fù)位。股骨頸骨折常用的兩種開放入路：前路(Smith-Petersen)或前外側(cè)路(Watson-Jones)。其它入路還有DAA入路、Hueter入路等。Smith-Petersen[14]前入路可以很好地顯示股骨頸，包括頸下區(qū)和基底區(qū)。Joseph T Patterson[15]等對32例改良Smith-Petersen前路手術(shù)和48例Watson-Jones前外側(cè)手術(shù)對比后發(fā)現(xiàn)行Watson-Jones前外側(cè)入路與改良Smith-Petersen前路的開放性復(fù)位質(zhì)量無差異。當(dāng)術(shù)前不進(jìn)行骨骼牽引時(shí)，Smith-Petersen入路可提供更好的復(fù)位。Lichstein和Singh團(tuán)隊(duì)[16-17]研究發(fā)現(xiàn)改良的Smith-Petersen入路提供了更好的股骨頸和關(guān)節(jié)面暴露，以及臨床相關(guān)股骨近端解剖標(biāo)志的可視化和觸診。術(shù)者根據(jù)病人的骨折特點(diǎn)以及喜好選擇合適的手術(shù)入路。通過以上入路將骨折斷端暴露，然后根據(jù)術(shù)中情況，使用克氏針、斯氏針作為操作桿或者使用復(fù)位鉗復(fù)位骨折，在利用克氏針或者復(fù)位鉗臨時(shí)固定，最后用合適的內(nèi)固定物固定骨折。

3.3 復(fù)位評價(jià)

Alberts等[18]采用逐步logistic回歸分析評估各種因素對股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥愈合率的影響，發(fā)現(xiàn)最重要的因素是復(fù)位的質(zhì)量，其次是骨折類型和內(nèi)固定材料的位置。術(shù)中復(fù)位后手術(shù)醫(yī)生需根據(jù)投照評判斷出復(fù)位質(zhì)量的好壞，再決定行內(nèi)固定。目前Garden對線指數(shù)[19]和Lowell曲線[20]是臨床常用評價(jià)復(fù)位質(zhì)量的指標(biāo)。前側(cè)皮質(zhì)和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位移超過2mm也可作為不滿意復(fù)位的衡量指標(biāo)[21]。對于難以實(shí)現(xiàn)股骨頸骨折解剖復(fù)位的病例，可采用Gotfried 提出一種股骨頸骨折非解剖復(fù)位方法[22]。Gotfried陽性支撐：股骨頸骨折的遠(yuǎn)骨折端內(nèi)上緣向近側(cè)骨折斷端遠(yuǎn)端內(nèi)緣的內(nèi)側(cè)。田力、Huang K等[23-24]回顧性分析臨床資料發(fā)現(xiàn)Gotfried陽性支撐復(fù)位固定治療股骨頸骨折的臨床效果與解剖復(fù)位相似，但明顯優(yōu)于Gotfried陰性支撐復(fù)位。對于股骨頸骨折移位嚴(yán)重、復(fù)位困難的患者，無需進(jìn)行解剖復(fù)位。取得陽性外翻復(fù)位也可獲得滿意的臨床效果，應(yīng)盡量避免陰性支撐。

4 內(nèi)固定的選擇

4.1 螺釘

空心螺釘固定適用于無移位、囊內(nèi)股骨頸骨折的老年患者，以及具有理想骨質(zhì)的移位骨折的年輕患者。通常是由3顆空心螺釘以倒三角結(jié)構(gòu)組成。文獻(xiàn)指出[25]，與僅使用2顆空心螺釘固定骨折相比，使用三顆螺釘?shù)埂捌贰?字形固定的效果更好。該技術(shù)對螺釘?shù)闹冕斠蟊容^高，螺釘需平行且盡量貼近骨皮質(zhì)。Lindequist等[26]比較72例股骨頸骨折復(fù)位的質(zhì)量和固定螺釘?shù)奈恢门c愈合率。13例非移位骨折全部愈合。螺絲均在離股骨頸皮質(zhì)3毫米內(nèi)不愈合率為11%,只有一個(gè)螺絲有相同的密切接觸股骨頸皮質(zhì)不愈合率為41%。兩顆固定螺釘均未放置在距股骨頸皮質(zhì)3mm內(nèi)不愈合率為100%。該研究的結(jié)果強(qiáng)調(diào)了在股骨頸骨折手術(shù)中獲得皮質(zhì)支撐對固定螺釘?shù)闹匾?。目前三枚螺釘?shù)牡沽⑷切慰臻g構(gòu)型是臨床常用的置釘構(gòu)型，新型的空間構(gòu)型不斷有學(xué)者提出：包括Filipov 等[27]報(bào)道了一種雙平面雙支撐螺釘內(nèi)固定方法。Ru Yi Zhang等[28]通過計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)模塊用來探索由三個(gè)平行螺絲組成的最大三角形的理想空間結(jié)構(gòu)（oblique triangle configuration，OTC），它是基于股骨頸峽部的橢圓形橫截面，建立了單變量評估模型。他們研究發(fā)現(xiàn)OTC方法為使用三顆平行螺釘固定股骨頸骨折提供了一個(gè)理想的空間結(jié)構(gòu)，并且后路螺釘?shù)奈恢靡策h(yuǎn)離干骺動脈，可能減少血管損傷和螺釘穿透的可能性。

除了空心螺釘可用于固定股骨頸骨折外，全螺紋螺釘也可用于股骨頸骨折的固定，并且有較好的生物力學(xué)表現(xiàn)。Yi lin Wang等[29]通過臨床回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)將空心拉力螺釘替換為全螺紋螺釘具有更低的退釘率、股骨短縮率、角度降低率和相似的功能評分，但在移位的股骨頸骨折中具有較高的螺釘切出率，不推薦用于移位的股骨頸骨折。Kaixuan Yuan等[30]通過對113例患者隨訪27.1個(gè)月，探討全螺紋空心加壓螺釘治療移位和非移位新鮮股骨頸骨折患者的療效后，也發(fā)現(xiàn)全螺紋空心加壓螺釘固定的臨床效果令人鼓舞，可能是治療新鮮股骨頸骨折的一種合理選擇。

對于Pauwels Ⅲ型這種不穩(wěn)定的股骨頸骨折，斷端剪切力大，常規(guī)的空心螺釘固定方式仍有很高的失敗率[31]。Chao Ma等[32]通過對比多螺釘與聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療不穩(wěn)定股骨頸骨折療效中發(fā)現(xiàn)：多螺釘組有(2.1%)缺血性壞死，10.6%術(shù)后不愈合，10.6%內(nèi)固定失敗，4.3%股骨頸縮短；聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組，4.5%內(nèi)固定失敗，9.1%術(shù)后骨不連，9.1%骨撞擊?？招穆葆斅?lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)有更好的結(jié)果，兩組間最終結(jié)果相似。但聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組并發(fā)癥較少，尤其是Pauwels Ⅱ型和Ⅲ型。楊波等[33]研究空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板與空心釘內(nèi)固定治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的臨床效果，也發(fā)現(xiàn)該方式治療不穩(wěn)定股骨頸骨折愈合時(shí)間短,內(nèi)固定失效較少,骨折復(fù)位質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于空心釘內(nèi)固定術(shù)式。

4.2 釘板結(jié)合系統(tǒng)

目前常見的治療股骨頸骨折的釘板結(jié)合系統(tǒng)包括：動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)；股骨近端鎖定鋼板（Proximal Femoral Locking Plate, PFLP）；還有臨床應(yīng)用時(shí)間較短的新型內(nèi)固定系統(tǒng)：股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng)（Femoral neck system，F(xiàn)NS）。與空心螺釘系統(tǒng)相比，動力髖螺釘聯(lián)合抗旋螺釘（Dynamic Hip Screw Combined with Derotation Screw, DHS+DS）能夠提供更好的抗剪切力和旋轉(zhuǎn)力。在一項(xiàng)生物力學(xué)研究中，F(xiàn)reitas等人[34]報(bào)道，與空心螺釘相比，DHS+DS可減少近15%的垂直位移和超過50%的旋轉(zhuǎn)位移。Jian Zhu[35]等研究發(fā)現(xiàn)對于難以復(fù)位的移位性股骨頸骨折患者，DHS+DS聯(lián)合陽性支撐復(fù)位對年輕患者是一種有效的治療方法，因?yàn)樗哂懈玫臋C(jī)械支持、更短的手術(shù)時(shí)間、更少的輻射暴露以及更高的Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率。Jun Zhang[36]等對77例股骨骨折患者采用PFLP(36例)或空心螺釘(41例)治療后，發(fā)現(xiàn)PFLP組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯低于空心螺釘組。2例PFLP患者(5%)和9例空心螺釘患者(21%)因發(fā)生內(nèi)固定切出或股骨頭缺血性壞死或骨不連，而接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。PFLP組股骨頸縮短和Harris髖關(guān)節(jié)評分均明顯優(yōu)于螺釘組。盡管如此，鎖定鋼板仍被報(bào)道有、股骨頭內(nèi)螺釘彎曲、螺釘松動和螺釘折斷等現(xiàn)象[37]。

近年來，股骨頸系統(tǒng)逐漸被運(yùn)用到了股骨頸骨折的治療中，相對于空心拉力螺釘固定而言，該系統(tǒng)操作更簡便，抗剪切力作用更強(qiáng)。Schopper等[38]通過新鮮尸體的生物力學(xué)測試，證實(shí)在不穩(wěn)定股骨頸骨折中，股骨頸系統(tǒng)的力學(xué)強(qiáng)度可達(dá)空心釘?shù)膬杀叮瑤缀跖cDHS生物力學(xué)相當(dāng)。而范智榮等[39]進(jìn)行有限元分析后同樣證實(shí)FNS治療不穩(wěn)定股骨頸骨折的生物力學(xué)優(yōu)于空心拉力螺釘。Huaijian Hu等[40]對比FNS與空心拉力螺釘治療股骨頸骨折患者，F(xiàn)NS組股骨頸縮短程度明顯低于CCS組(10.0% vs 37.5%，p=0.036)。Chang Ho Jung等[41]對Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的FNS有限元分析顯示，螺釘尖端靠近軟骨下骨提供了更高的穩(wěn)定性。FNS主釘置入位置不好會增加了骨折塊加壓的滑動距離、壓應(yīng)力和剪應(yīng)力。

5 展望

不論是青年股骨頸骨折還是老年股骨頸骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定都是臨床治療的難點(diǎn)，難點(diǎn)在于怎么減少術(shù)后發(fā)生骨不連、股骨頭壞死、股骨頸短縮等并發(fā)癥發(fā)生率。正如AO原則所提倡的解剖復(fù)位、穩(wěn)定或者相對穩(wěn)定的固定、盡量少的血供破壞以及早期功能康復(fù)訓(xùn)練。不管是哪一種復(fù)位方式，不管是哪一種內(nèi)固定方式，都離不開這四個(gè)環(huán)節(jié)。雖然股骨頸骨折治療難度大，但希望未來不管是年輕人還是老年人，股骨頸骨折得到有效的預(yù)防和治療。