補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合體外膈肌起搏對(duì)慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙的影響

顏彬邑，陳志新，張發(fā)煬，李思會(huì)

（臺(tái)山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 臺(tái)山 529200）

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）屬于常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)氣流受限為主要癥狀表現(xiàn)。此病患者通常會(huì)出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、胸悶、喘息等癥狀，特別是在劇烈活動(dòng)過(guò)程中此類(lèi)癥狀會(huì)進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生呼吸困難，一些患者甚至在日常活動(dòng)中也會(huì)出現(xiàn)氣短表現(xiàn)[1]。慢阻肺不僅發(fā)病率高，其致殘率和致死率也較高。此病若持續(xù)加重，可引起呼吸衰竭，威脅患者的生命安全。目前臨床上針對(duì)慢阻肺多采用常規(guī)西藥治療，雖然可緩解患者的癥狀，但整體效果一般[2]。近些年隨著中醫(yī)藥在臨床上的應(yīng)用愈加廣泛，通過(guò)中西醫(yī)聯(lián)合的方式治療慢阻肺取得了顯著成效，這也為本病的治療提供了新途徑。本次研究選取我院2020 年4 月至2022 年3 月期間收治的慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭需行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者100 例為研究對(duì)象，分析應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合體外膈肌起搏對(duì)其呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭需行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者100 例作為研究對(duì)象，入組時(shí)間為2020 年4 月至2022 年3 月。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各50 例。對(duì)照組中有男28 例，女22 例；年齡56 ～78 歲，平均（65.63±3.63）歲；病程3 ～15 年，平均（8.56±1.23）年。觀察組中有男29 例，女21 例；年齡57 ～79 歲，平均（65.52±3.48）歲；病程2 ～14 年，平均（8.72±1.11）年。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：1）有明確的慢性咳嗽、咳痰持續(xù)性發(fā)作病史，伴有活動(dòng)后氣短和（或）呼吸困難。2）有吸煙史，或顆粒粉塵密切接觸史。3）氣流受限呈不完全可逆性，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC ＜70%。慢阻肺急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2017 年更新版）》[4-5]：1）既往慢阻肺的主要癥狀加重，如咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變，常伴有胸悶、氣喘、氣促及發(fā)熱等。2）伴或不伴全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁、精神紊亂等表現(xiàn)。3）病情持續(xù)性加重，導(dǎo)致需要額外治療。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息、正常呼吸的狀態(tài)下，動(dòng)脈血氧分壓＜60 mmHg，伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓＞50 mmHg。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在ICU 行氣管插管及機(jī)械通氣；2）年齡介于18 ～90歲之間。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)患者已存在膈肌功能障礙，或存在膈疝、膈肌損傷等情況；2）超聲監(jiān)測(cè)困難；3）出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如氣胸、器官功能不全等；4）已知對(duì)本研究所用的中藥或其成分過(guò)敏。

1.4 方法

對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、化痰、平喘、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持等。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯及體外膈肌起搏治療。補(bǔ)中益氣湯組方：黃芪50 g、人參6 g、當(dāng)歸3 g、升麻6 g、柴胡6 g、白術(shù)9 g、陳皮6 g、炙甘草9 g，由我院中藥室統(tǒng)一煎藥，100 mL/1劑，1 劑/d，早晚各鼻飼50 mL，療程7 d。使用呼吸機(jī)后通過(guò)體外膈肌起搏器刺激雙側(cè)膈神經(jīng)，每天3 次，每次15 min。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后的膈肌功能指標(biāo)，包括膈肌厚度變異率、膈肌呼吸活動(dòng)度。利用床邊超聲測(cè)量膈肌功能，膈肌厚度變異率=（吸氣末膈肌厚度- 呼氣末膈肌厚度）／呼氣末膈肌厚度×100%。分別在5 min內(nèi)進(jìn)行3 次測(cè)量計(jì)算，取平均值。膈肌呼吸活動(dòng)度：分別在5 min 內(nèi)進(jìn)行3 次測(cè)量計(jì)算，取平均值。比較兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間、總住院時(shí)間、住院病死率及再插管事件發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以% 表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后膈肌功能指標(biāo)的對(duì)比

治療前，兩組的膈肌厚度變異率、膈肌呼吸活動(dòng)度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組的膈肌厚度變異率、膈肌呼吸活動(dòng)度均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后膈肌功能指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表1 兩組治療前后膈肌功能指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 膈肌厚度變異率（%） 膈肌呼吸活動(dòng)度（mm）治療前 治療后 t 值/P 值 治療前 治療后 t 值/P 值對(duì)照組（n=50） 25.12±7.22 27.78±3.52 2.342/0.011 1.12±0.56 1.32±0.34 2.159/0.017觀察組（n=50） 26.02±8.13 34.10±2.52 6.713/＜0.001 1.15±0.78 1.67±0.41 4.173/＜0.001 t 值 0.585 10.323 0.221 4.647 P 值 0.280 ＜0.001 0.413 ＜0.001

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間及總住院時(shí)間的對(duì)比

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間和總住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間及總住院時(shí)間的對(duì)比（± s）

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間及總住院時(shí)間的對(duì)比（± s）

組別 機(jī)械通氣時(shí)間（h）住ICU 時(shí)間（d）總住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=50）192.12±16.85 10.11±2.89 20.13±6.96觀察組（n=50）150.45±9.10 7.85±1.88 17.71±4.08 t 值 15.386 4.635 2.121 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.019

2.3 兩組住院病死率及再插管事件發(fā)生率的對(duì)比

觀察組的住院病死率和再插管事件發(fā)生率均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組住院病死率及再插管事件發(fā)生率的對(duì)比[例（%）]

3 討論

對(duì)于呼吸衰竭患者來(lái)說(shuō)，機(jī)械通氣屬于必要的呼吸支持方式，但臨床上有20% ～30% 的患者會(huì)發(fā)生呼吸機(jī)依賴(lài)問(wèn)題，導(dǎo)致脫機(jī)困難[6]。呼吸機(jī)撤機(jī)延遲或困難則會(huì)引起呼吸肌功能障礙，而呼吸肌以膈肌為主。通常情況下在平靜狀態(tài)下呼吸時(shí)膈肌收縮可產(chǎn)生70% 左右的潮氣量，當(dāng)前臨床研究認(rèn)為脫機(jī)困難與機(jī)械通氣誘發(fā)的膈肌功能障礙有關(guān)[7]。呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙是指因膈肌去負(fù)荷以及機(jī)械通氣等原因?qū)е碌碾跫∈湛s功能障礙，使膈肌出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，但其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，無(wú)法用藥物因素、營(yíng)養(yǎng)不良、膿毒血癥、代謝紊亂、后天獲得性神經(jīng)肌肉病變等因素進(jìn)行解釋?zhuān)耶?dāng)前并未對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防、治療方法進(jìn)行明確。研究指出，慢阻肺患者呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙的發(fā)生率達(dá)35% ～67%[8]。機(jī)械通氣患者出現(xiàn)的膈肌功能障礙主要與膈肌神經(jīng)傳導(dǎo)受到抑制、肌肉功能受損、膈肌去負(fù)荷有關(guān)，膈肌主要受到膈神經(jīng)的支配。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的膈肌功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間、總住院時(shí)間均更短，住院病死率和再插管事件發(fā)生率均更低。由此可見(jiàn)，在慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者的治療中應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合體外膈肌起搏療效確切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膈肌功能障礙根據(jù)癥狀表現(xiàn)可納入“喘脫”的范疇，病因在于肺氣虛。補(bǔ)中益氣湯不僅可補(bǔ)脾益氣，還可升陽(yáng)舉陷，具有補(bǔ)益脾肺的作用。組方中黃芪能夠補(bǔ)中益氣，還可升陽(yáng)固表，白術(shù)、人參、甘草可補(bǔ)氣健脾，增強(qiáng)黃芪補(bǔ)中益氣的功效，陳皮可理氣和胃，柴胡、升麻可升陽(yáng)舉陷。全方共用，可健脾補(bǔ)肺，使氣虛得補(bǔ)[9-10]。體外膈肌起搏在臨床上的應(yīng)用已有30 余年，其主要利用對(duì)膈神經(jīng)纖維的生理性電刺激作用，促使其產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，并向下傳導(dǎo)直至神經(jīng)末梢，進(jìn)而起到促進(jìn)膈肌收縮的作用。通過(guò)體外膈肌起搏的方式對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行治療，可對(duì)膈神經(jīng)進(jìn)行功能性電刺激，進(jìn)而促使其收縮[11]。膈神經(jīng)在電刺激的作用下，呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)兩種效應(yīng)，首先是離心性膈神經(jīng)興奮，即膈神經(jīng)受到電刺激后，使得運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維興奮，進(jìn)而形成神經(jīng)沖動(dòng)，再向下傳導(dǎo)至神經(jīng)末梢，在電- 化學(xué)- 電的傳遞過(guò)程中，使膈肌興奮，產(chǎn)生以深吸氣為主的表現(xiàn)；其次是向心性膈神經(jīng)興奮，即膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維在電刺激作用下出現(xiàn)興奮狀態(tài)，感覺(jué)纖維也在刺激作用下表現(xiàn)出興奮狀態(tài)，促使神經(jīng)沖動(dòng)向上傳導(dǎo)至脊髓，引起呼氣中樞興奮，對(duì)吸氣中樞產(chǎn)生抑制作用，使吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化，并加快呼吸過(guò)程的交替，使呼氣量增加。在膈神經(jīng)放電頻率變化的影響下，其所支配的骨骼肌運(yùn)動(dòng)單位收縮會(huì)受到影響，出現(xiàn)適應(yīng)性改變，強(qiáng)化了膈肌的耐力、肌力。相關(guān)的研究指出，膈肌起搏能夠重新募集膈肌肌纖維，強(qiáng)化肌纖維功能，使肌纖維比例維持在相對(duì)正常的狀態(tài)，使膈肌肌力、血液供應(yīng)提高，并提升膈肌的耐受力，增加膈肌強(qiáng)度[12]。

綜上所述，在慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者的治療中，應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合體外膈肌起搏能顯著改善呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙，縮短康復(fù)時(shí)間，降低病死率和再插管事件發(fā)生率，臨床價(jià)值顯著。