劉金鳳,孫 蕾
(徐州市中心醫(yī)院透析室,江蘇 徐州 221009)
終末期腎病(end stage renal disease,ESRD) 是指由各種原因引起的腎臟疾病導致腎功能衰竭且發(fā)展為不可逆性病變[1],患者的腎臟會逐漸失去正常的解毒與濾過作用,嚴重影響患者的日常生活及生命安全,需盡早對癥治療,并配合一定的干預措施,包括血液透析(hemodialysis,HD)、建立血管通路(vascular access,VA) 等[2]。HD 在ESRD 患者中運用較廣泛,并且其治療效果良好;VA 可提高透析效果,在緩解患者的腎功能病變方面具有重要作用[3]。目前,臨床上統(tǒng)一認可動靜脈內(nèi)瘺的使用效果[4-6],但考慮到老年化社會日趨嚴重,疾病譜發(fā)生改變,在建立動靜脈內(nèi)瘺過程中可能會發(fā)生一系列問題[7-9]。為了能夠確保血液透析患者的治療效果,護理人員應(yīng)當做好相應(yīng)的準備工作,能夠有目的、有方向地展開規(guī)范化管理,以延長內(nèi)瘺的使用時間,并減少治療期間并發(fā)癥的發(fā)生。有關(guān)調(diào)研結(jié)果顯示,信息化管理是結(jié)合現(xiàn)代信息技術(shù)與現(xiàn)代管理理念,轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理方式的一種管理手段,醫(yī)務(wù)工作者在評估ESRD 患者血管通路過程中靈活運用信息化管理,有助于其在短時間內(nèi)收集、掌握、追蹤患者的個人資料,保障護理工作的順利進行。本文主要探討基于VA 護士主導的繩梯式穿刺策略在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺管理中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。
選擇2020 年4 月至2020 年11 月在徐州市中心醫(yī)院進行血液透析治療的患者70 例,患者均同意參與研究,并且本研究已獲批。將其隨機分為對照組和觀察組, 各35 例。對照組:男性患者17 例,女性患者18 例;年齡區(qū)間為28 ~52 歲,平均年齡(37.32±2.12)歲;慢性腎臟病4 期3 例,慢性腎臟病5 期32 例;平均動靜脈內(nèi)瘺使用時間(2.0±1.3)年。觀察組:男性患者16 例,女性患者19 例;年齡區(qū)間為25 ~54 歲,平均年齡(38.03±2.13)歲;慢性腎臟病4 期5 例,慢性腎臟病5 期30 例;平均動靜脈內(nèi)瘺使用時間(2.1±1.4)年。兩組的基線資料相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2.1 納入標準 1)樣本年齡范圍最低18 歲,最高75 歲,每周透析次數(shù)2 ~3 次;2)患者意識清晰而且能夠主動配合醫(yī)生及護理人員的工作;3)所有患者均符合AVF 成熟的判斷標準[8];4)無其他并發(fā)癥影響;5)均對本次研究知情,并簽署同意書。
1.2.2 排除標準 1)精神疾病患者;2)嚴重心肺疾病、嚴重腦血管疾病患者;3)有血栓栓塞病史者。
對照組患者采用常規(guī)繩梯式內(nèi)瘺穿刺方法進行穿刺,方法是:責任護士主動與患者溝通,引導其訴說身體疼痛情況,同時對其內(nèi)瘺情況進行評估,詢問患者上次穿刺點的位置,根據(jù)經(jīng)驗判斷患者提供的信息是否準確,按穿刺順序予以穿刺。常規(guī)進行健康宣教,講解注意事項及功能鍛煉方法。觀察組患者采用VA護士主導的信息化繩梯穿刺策略進行穿刺,方法是:1)設(shè)置VA 專職護士崗位。在VA 護士中進行考核,考核標準為HD 工作年限≥5 年、自愿參加VA 教育活動、熟練各項HD 護理內(nèi)容、完全掌握護患溝通技巧、獨立工作能力強等,最終選出1 ~2 名合格者。明確崗位職責,工作流程。培訓、學習最新血管通路管理指南,掌握繩梯式穿刺相關(guān)要點,統(tǒng)一穿刺方法及技巧。2)血管穿刺位點圖制作。評估患者血管內(nèi)徑、距皮深度、分支及走行、血流速等。確定穿刺點后作相應(yīng)記號,同時拍照、上傳信息化系統(tǒng)。3)啟用信息化管理。穿刺計劃位點圖上傳于信息化系統(tǒng),床旁打開iPad 患者信息系統(tǒng)后,有提示功能,可以提醒護士準確定位,正確地執(zhí)行穿刺計劃。在穿刺過程中如經(jīng)多次穿刺后仍失敗或者發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)并發(fā)癥,則重新規(guī)劃穿刺位點圖,并更新信息化系統(tǒng)。4)開展個性化健康宣教,實現(xiàn)護患共同管理。召開ESRD 病友交流會,在會中向患者及其家屬詳細講解關(guān)于內(nèi)瘺管理的基礎(chǔ)知識。叮囑患者必須熟記穿刺點,并在透析過程中主動向護士說明穿刺點位置,與護士共同確認后再穿刺,以減少護患糾紛,為患者提供滿意的服務(wù)。5)管理VA 數(shù)據(jù)庫。建立專業(yè)的血管通路管理軟件,實現(xiàn)VA有效、規(guī)范、連續(xù)的一體化管理;完善系統(tǒng)數(shù)據(jù);動態(tài)監(jiān)測內(nèi)瘺;定期進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析(AVF 及AVG 占比、各類血管通路占比、VA 不良事件發(fā)生率等)。
比較兩組患者的滿意度評價、繩梯穿刺依從性,記錄兩組患者穿刺點滲血、血栓形成、血管狹窄等的發(fā)生情況,計算患者的規(guī)律復診率。
應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析本次研究所得的數(shù)據(jù),計量資料用均數(shù)± 標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料用百分比(%)表示,采用χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
相較于對照組患者,觀察組患者的滿意度更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組的繩梯穿刺執(zhí)行率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。穿刺后,觀察組中發(fā)生穿刺點滲血、血栓形成、血管狹窄、血管瘤樣擴張患者的例數(shù)分別為2 例、3 例、1 例、3 例,對照組中發(fā)生穿刺點滲血、血栓形成、血管狹窄、血管瘤樣擴張患者的例數(shù)分別為6 例、7 例、5 例、5 例;觀察組穿刺點滲血、血栓形成、血管狹窄的發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組血管瘤樣擴張的發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組的規(guī)律復診率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1、表2、表3。
表1 患者滿意度及繩梯穿刺執(zhí)行率比較[ 例(%)]
表2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
表3 兩組患者規(guī)律復診率比較[例(%)]
受內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)、穿刺所致刺激性、內(nèi)膜增生、血脂代謝異常等因素的影響,部分動靜脈內(nèi)瘺患者容易發(fā)生血栓并影響到后續(xù)的治療。VA 護士主要負責正確引導內(nèi)瘺患者規(guī)劃穿刺點,盡量減少內(nèi)瘺狹窄、管腔閉塞等情況的發(fā)生[10-11]。穿刺護理人員需按照規(guī)范化操作流程完成穿刺,以避免引起并發(fā)癥。引進先進信息技術(shù)可保證準確穿刺,提高穿刺有效性。有研究指出,利用信息化管理技術(shù)可提高穿刺準確性、有效性。在患者接受護理期間,需嚴格監(jiān)測其血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等,并在其逐漸恢復后進行功能鍛煉指導。VA 護理人員在多個學科的團隊合作中發(fā)揮著重要的協(xié)調(diào)作用。
通常情況下,HD 患者應(yīng)每月進行1 次超聲檢查與通路血流量監(jiān)測,間隔3 個月進行1 次靜脈壓檢測[12-14]。但實際上多數(shù)HD 患者的檢查意識較薄弱,自我管理能力較低,同時擔心復查費用過高,常不能按時進行復查[15]。有關(guān)研究認為,VA 護理人員需要加強患者的健康知識宣傳,讓患者能夠深層次地了解定期復查的重要性,并提高自我管理意識及行為。通過調(diào)動患者的主觀能動性,能夠幫助患者形成良好的治療依從性。同時VA 護理人員需要接受專職護理人員的培訓,提高自身的責任感與威信力,與患者形成良好的相處模式,取得患者的信任,為HD 患者提供滿意的護理服務(wù),提高其復診率。此外,應(yīng)運用專業(yè)的VA 管理軟件,記錄完善通路基礎(chǔ)數(shù)據(jù),提高跟蹤隨訪工作效率。
本研究VA 護士協(xié)助多學科醫(yī)生應(yīng)用科學的定位定點方法,通過超聲引導能夠盡量減少穿刺失誤發(fā)生,通過準確作圖,構(gòu)建血管穿刺圖,能夠輔助護理人員完成相關(guān)工作。而且護理人員在實際工作中能夠以此為依據(jù),并可將其視為護理質(zhì)量及考核的標準之一,以更好地應(yīng)對穿刺過程中容易出現(xiàn)的問題。VA 護士全面了解患者的內(nèi)瘺使用計劃,能夠快速、高效地展開各項護理工作,確保內(nèi)瘺繩梯穿刺順利進行,提升患者對醫(yī)院護理服務(wù)的體驗感。
總而言之,設(shè)置VA 專職護理崗位,讓VA 護理人員學習并使用信息化技術(shù)參與血管通路工作的維護中,加強HD 患者的健康教育指導、隨訪建議與病情監(jiān)測等工作,能夠盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,做到早發(fā)現(xiàn)早干預,從而有效保護HD 患者的動靜脈內(nèi)瘺,提升患者AVF 的使用率。專職的護理人員能夠延長患者的內(nèi)瘺使用時間,通過良好的學習與培訓后,能夠提升自身的職業(yè)認同感、責任感、價值感。