2020年醫(yī)院感染大腸埃希菌耐藥性差異化分析

鄭港森 江素香 練明建 逯曉輝

大腸埃希菌是臨床分離最多的病原菌，也是引起醫(yī)院感染最主要的致病菌之一，能引起多種醫(yī)院感染如血流感染、尿路感染、腹部感染和盆腔炎等疾病。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）依然是大腸埃希菌對臨床β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥主要的原因之一，但是其他耐藥機(jī)制（如產(chǎn)AmpC酶和碳青霉烯酶等）呈上升趨勢，尤其是耐碳青霉烯類抗菌藥物的大腸埃希菌已經(jīng)在臨床分離菌株中不斷檢出[1-2]，導(dǎo)致臨床面臨無藥可用的尷尬情況。另外，以往細(xì)菌耐藥分析比較單一，對于不同標(biāo)本來源和臨床科室分離菌株，缺乏具體分析，因此擬對醫(yī)院感染2020年臨床分離大腸埃希菌統(tǒng)計(jì)細(xì)分進(jìn)行比較差異性分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1—12月廈門某三甲醫(yī)院臨床送檢培養(yǎng)標(biāo)本中分離大腸埃希菌，共1 614株（同一患者同類標(biāo)本分離株不重復(fù)計(jì)入）。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和大腸埃希菌ATCC35218，由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.2 試劑和儀器

哥倫比亞血平板為鄭州安圖公司產(chǎn)品；GN鑒定卡和ASTGN67和AST-GN04藥敏卡為法國梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3 儀器與試劑

法國BioMerieux VITEK2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌的鑒定和藥物敏感性分析。藥敏檢測方法為微量稀釋法測定最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC），結(jié)果判讀按照2015年CLSI制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，以敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）報(bào)告結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料表示為n（%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

2020年臨床分離大腸埃希菌1 614株，標(biāo)本分布尿液分離947株，占58.7%，全血255株，占15.8%，體液（包括膽汁、腹水、胸腔積液、關(guān)節(jié)液等）375株，占23.2%，痰液37株，占2.3%；科室分布門急診489株，占30.3%，內(nèi)科病房472株，占29.2%，外科病房407株，占25.2%，ICU 133株，占8.2%，婦產(chǎn)科113株，占7.0%；ICU中體液來源最多占51.1%（68/133），門急診中尿液來源最多88.1%（431/489），外科體液最多51.8%（211/407），婦產(chǎn)科尿液最多50.4%（57/113）；尿液標(biāo)本中門急診分離最多45.5%（431/947），全血中內(nèi)科分離最多39.2%（100/255），體液中外科最多56.3%（211/375），痰液內(nèi)科分離最多59.5%（22/37）。具體詳見表1。

表1 大腸埃希菌臨床分離菌株分布情況

2.2 耐藥分析

2.2.1 產(chǎn)ESBLs情況 產(chǎn)ESBLs菌株710株占44.0%，不產(chǎn)ESBLs菌株890株占55.1%，其余非ESBLs有14株占0.9%；從科室分離大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株情況看，ICU檢出率最高；從標(biāo)本分離菌株看，痰液分離菌株產(chǎn)ESBLs最高，詳見圖1和圖2。

圖1 不同科室分離大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs情況

圖2 不同標(biāo)本類型分離大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs情況

2.2.2 耐藥性分析 從總體結(jié)果顯示，大腸埃希菌仍保持對亞胺培南極高敏感性，敏感率在98.9%（1 597/1 614），從標(biāo)本來源，除了全血未分離耐碳青霉烯類菌株，其他標(biāo)本均可檢出，耐碳青霉烯類菌株主要來自ICU和婦產(chǎn)科，門急診患者也可檢出；對頭孢噻肟和頭孢他啶敏感率分別是56.4%（910/1 614）和79.2%（1 279/1 614），兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=193.252，P＜0.000 5）。ICU對頭孢噻肟的敏感率只有37.6%（50/133），體液和痰液標(biāo)本來源均低于50%；對3種酶抑制劑組合（哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦）的敏感率分別是92.3%（1 489/1 614）、76.8%（1 240/1 614）和35.3%（569/1 614），ICU和婦產(chǎn)科敏感性均相對比較低，全血敏感性最好而痰液最差；對左氧氟沙星的敏感率46.3%（748/1 614），ICU和內(nèi)科敏感性均接近40%，尿液來源敏感性最差已接近40%；對氨曲南和阿米卡星敏感率分別是72.8%（1 175/1 614）和95.8%（1 547/1 614）。詳見表2和表3。

表2 不同科室分離大腸埃希菌抗菌藥物敏感率

表3 不同標(biāo)本類型分離大腸埃希菌抗菌藥物敏感率

3 討論

大腸埃希菌在環(huán)境中分布廣泛，也是人類腸道中正常菌群之一，是引起醫(yī)院感染中最主要的病原菌之一[4-5]。從臨床分離來源分析，最主要是尿液標(biāo)本，說明尿路感染是大腸埃希菌主要的感染方式，也是最主要的致病菌[6]，尤其是門急診患者。另外，體液分離標(biāo)本主要來自外科科室，而在外科不同標(biāo)本來源中的占比也很大（51.8%），外科手術(shù)一個(gè)很大風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)后引起的感染，尤其是腹部腸道的手術(shù)，容易引起大腸埃希菌感染，對于該部位術(shù)前用藥預(yù)防應(yīng)根據(jù)該來源耐藥數(shù)據(jù)分析。

細(xì)菌耐藥問題一直是臨床治療中無法回避的問題，且呈日趨嚴(yán)重。大腸埃希菌雖然相較于鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥問題沒有那么棘手，但是隨著碳青霉烯酶的出現(xiàn)，其耐藥問題也日益突出。產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要原因，其中ESBLs和AmpC酶是最主要機(jī)制[7]。從本次數(shù)據(jù)分析，與往年和其他地區(qū)相比，ESBLs的陽性率呈相對穩(wěn)定狀態(tài)，但I(xiàn)CU的ESBls的檢出率還是相對比較高。對于臨床主要三代頭孢菌素頭孢噻肟和頭孢他啶敏感性相差比較大，兩兩比較有顯著性差別，大腸埃希菌產(chǎn)生ESBLs

的耐藥基因型主要是CTX-M型有關(guān)[8-9]，對于一般左右產(chǎn)ESBLs菌株，頭孢他啶也表現(xiàn)出敏感性。3種酶抑制劑復(fù)合物，敏感性從高到低依次為TZP、AMC和SAM，也符合3種酶抑制劑對β-內(nèi)酰胺酶水解能力，也說明了除了產(chǎn)生ESBLs，還有AmpC酶等β-內(nèi)酰胺酶耐藥機(jī)制[10-11]。而碳青霉烯酶的產(chǎn)生，是臨床面臨比較棘手問題，使得本來大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素敏感性100%出現(xiàn)耐藥菌株，雖然不像肺炎克雷伯菌表現(xiàn)那么突出[12]，但這種呈上升趨勢已經(jīng)不可避免。另外從臨床研究發(fā)現(xiàn)[13-15]，其產(chǎn)碳青霉烯酶多數(shù)屬于金屬酶，有別于肺炎克雷伯菌主要是產(chǎn)絲氨酸酶，對目前新的酶抑制劑頭孢他啶/阿維巴坦的敏感性比較差，但對氨曲南的敏感，本次數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)17株耐碳青霉烯類抗菌藥物菌株有11株對氨曲南是敏感的，有待于進(jìn)一步耐藥基因檢測進(jìn)行驗(yàn)證。對于常用其他抗菌藥物如左氧氟沙星，總體敏感率已低于50%，門急診患者也是如此，尤其從尿液標(biāo)本分離菌株對左氧氟沙星的敏感率只有40%左右，對于門急診尿路感染患者，如沒有進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏檢測，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥則謹(jǐn)慎選擇[16]。

總之，通過回顧性分析最近臨床分離大腸埃希菌對抗菌藥物敏感性情況，從標(biāo)本類型和主要科室來源細(xì)分，觀察其中差異性，得到更加豐富的敏感性分析數(shù)據(jù)，充分及時(shí)監(jiān)測醫(yī)院感染大腸埃希菌耐藥菌株的流行情況，同時(shí)為臨床治療相關(guān)性感染提供比較具體用藥依據(jù)。