品管圈在縮短新生兒氣管插管留置時間中的應用

林寶杰 鐘春霞 吳昱彤 刁莉萍 宋霞梅

新生兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，肺泡表面活性物質減少，進而增加呼吸衰竭的發(fā)生率[1]。有創(chuàng)機械通氣是新生兒呼吸衰竭后一種輔助治療手段，提高救治成功率，減少病死率。若機械通氣時間過長，容易引起呼吸機相關性肺炎、肺損傷等并發(fā)癥[2-3]；如何縮短新生兒氣管插管留置時間成為醫(yī)護人員面臨的難題，因此有創(chuàng)機械通氣治療過程中行科學、規(guī)范的護理干預，對提高治療效果、保障患者臨床安全意義顯著。筆者所在科室作為廣東省新生兒救治中心、國家臨床重點學科，收治需要上呼吸機的患兒占總人數(shù)的30%，其中包括早產兒肺透明膜病、重癥肺炎、重度窒息、小兒外科手術、敗血癥患兒等。本研究通過立項管理的方法，對新生兒氣管插管留置時間進行管理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3—6月在筆者所在科室收治的呼吸機輔助呼吸患兒57例為對照組，2020年9—12月呼吸機輔助呼吸患兒41例為觀察組，納入標準：（1）胎齡≥26周，體質量≥1 000 g，出生史明確；（2）帶氣管插管呼吸機輔助呼吸且家屬同意參加本項目研究的患兒。排除標準：（1）超早產兒、慢肺、多器官功能損壞疾病患兒；（2）家屬放棄治療拒不同意參加本次研究的患兒。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。且項目實施前后的醫(yī)生與護士均為同一批人。本研究經南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 責任護士依據(jù)患兒情況給予常規(guī)護理。

1.2.2 觀察組 立項管理，探討危險因素，分析問題，依據(jù)文獻總結，得出合理的護理管理方案提高新生兒治愈率。

1.2.2.1 成員組成 由14名人員組成。其中副主任護師2名，主管護師6名，護師1名，護士3名，主治醫(yī)師1名，康復治療師1名。年齡25～48歲，工作年限5～20年。為有效管理，本次活動由院質量管理科全程督導，檢查控制效果并及時公布。

1.2.2.2 現(xiàn)狀分析 運用4W1H方法，對筆者所在科室2020年3—6月57例帶氣管插管的患兒數(shù)據(jù)進行分析，總留置天數(shù)約為768.5 d，計算現(xiàn)狀值為（13.48±6.90）d。根據(jù)80/20原則，得出兩大主要問題：患兒不能撤機28例（49.12%）、患兒撤機不成功16例（28.07%）。

1.2.2.3 要因確定 采用頭腦風暴法，魚骨圖根本原因分析，繪制要因分析統(tǒng)計表，見表2，選出七大要因。

表2 要因分析統(tǒng)計表

1.2.2.4 真因驗證 使用《真因驗證核查表》進行核查，同時制定《氣管插管相關核查知識調查表》，抽查55名護士及6名醫(yī)生、2名護工。得出醫(yī)務人員科室培訓不夠重視；患兒感染、手術等突發(fā)事件；未及時有效地進行早期康復訓練；體位管理不當；未對患兒呼吸機管理進行操作標準化管理，占84.67%，得出5大真因。見圖1。

圖1 真因驗證柏拉圖

1.2.2.5 制定對策并實施 選擇2020年9—12月活動管理后入住筆者所在科室的呼吸機輔助呼吸的41例患兒實施針對性干預措施，觀察活動管理對氣管插管留置時間的影響。依可行性、效果性、圈能力等項目進行對策選定：優(yōu)5分、可3分，差1分；以 “80/20” 與5W1H原則，共選出4個對策。

對策一：利用網絡平臺，開展線上、線下培訓、考核及評價反饋。

由教學組長及秘書安排相應人員培訓；組長標準示范培訓考核內容及要求；將組員現(xiàn)場標準培訓考核后，形成種子，以點帶面，結合現(xiàn)場+網絡雙重培訓標準示范，減少護士工作量；對全科護士進行理論與實操考核，對不合格者繼續(xù)進行培訓；內容包括：項目品管手法、呼吸機的使用注意事項及維護、呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的預防、正確吸痰、體位管理等，活動中對不易掌握的操作增加培訓次數(shù)；及時評價培訓的有效性，定期（1次/周）現(xiàn)場抽查考核，檢查掌握率；小組成員每周自查1次，對存在的問題及時反饋并處理；每月小結，分析、討論困難點，制定改進措施。

對策二：科室設立督察小組，加強手衛(wèi)生及VAP預防。

設立科室督查小組，要求活動小組組員必須兼管；內容包括：嚴格無菌操作；提高手衛(wèi)生依從性；將呼吸機回路換成雙加熱裝置減少呼吸機冷凝水的產生，避免因冷凝水堆積造成感染；根據(jù)循證護理措施做好上機患兒口腔護理及抬高床頭等措施預防VAP的發(fā)生等[4]。督查員負責科室核查知識培訓考核，將其納入科室教學計劃；每周安排督查員自查，并要求其每月總結匯總分析反饋，追蹤整改措施；規(guī)范化督查形成常規(guī)，提高全員督查意識，月例會時由責任護士分享所記錄的錯失情況及有效的護理心得。

對策三：根據(jù)患兒實際情況進行早期康復訓練、正確體位管理。

根據(jù)文獻報道機械通氣撤機指征中包括有吞咽及咳嗽反射；通過自主呼吸試驗等[5-6]。在病情允許的情況下，督促康復師可為患兒進行適度的吞咽功能訓練，提高其吞咽反射能力；感覺統(tǒng)治治療及體位管理治療，以及每日對患兒進行喚醒治療，使其盡早拔除氣管插管。同時可根據(jù)情況對肺發(fā)育不良患兒間斷進行俯臥位通氣治療，降低因撤機后肺功能差導致的反復上機的發(fā)生率；經查驗本實施對策有效，僅個別患兒因特殊情況不適合進行吞咽功能訓練及俯臥位通氣治療。

對策四：制定標準操作流程指引。

小組成員重新梳理呼吸機使用患兒的各相關標準操作規(guī)程（standard operating procedure，SOP）等資料，相對應地制作標準操作示范；制定《新生兒呼吸機相關性肺炎感染預防標準流程》《口腔護理標準流程》；重新修訂了《患兒撤機評估表及撤機規(guī)范流程》。

1.2.2.6 觀察指標 比較活動管理實施前后兩組患兒留置氣管插管時間的情況；比較小組人員在活動管理前和活動管理后綜合能力的提升情況，采用Likert 5級評分法（5分＝非常高，4分＝較高，3分＝一般，2分＝能力差，1分＝非常差），能力求取平均分。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 開展QCC活動的有形成果

活動管理實施前后兩組新生兒氣管插管留置時間比較，觀察組新生兒氣管插管留置時間（9.59±5.11）d較對照組（13.48±6.90）d明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003，t=3.060），見表3。

表3 品管圈活動前后新生兒氣管插管留置時間的比較

2.2 開展QCC活動的無形成果

活動管理實施前后對小組成員自我評價均分比較，活動管理實施后，小組成員綜合能力均有提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 品管圈活動前后小組成員綜合能力比較（分， ±s）

表4 品管圈活動前后小組成員綜合能力比較（分， ±s）

時間 專業(yè)能力 團隊精神 管理意識 質量意識 溝通協(xié)調 解決問題能力QCC使用手法實施前（n=41） 2.67±1.44 2.83±1.59 2.50±1.24 2.50±1.24 2.33±1.30 2.83±1.03 2.17±1.03實施后（n=41） 4.17±1.03 3.67±0.98 3.17±1.34 3.67±1.30 3.67±1.30 4.00±1.04 3.67±1.30 t值 4.180 2.803 2.345 3.924 4.690 3.924 5.745 P值 0.002 0.017 0.039 0.002 0.001 0.002 0.000

2.3 標準化

經過本次活動，制定了規(guī)范制度，形成了標準化的呼吸機使用流程，在原有的基礎上增加了患兒上機、撤機前的評估及人員物品準備；患兒上機過程中的病情監(jiān)測及患兒撤機后的效果評價及反饋，見圖2。

圖2 新生兒呼吸機使用標準操作流程

3 討論

3.1 品管圈活動縮短了新生兒氣管插管留置時間，降低新生兒的感染風險，保障生命安全

新生兒肺發(fā)育不成熟，由于各種原因在出生后不能建立正常的呼吸或者呼吸循環(huán)轉換障礙，常常需要有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，但長時間有創(chuàng)機械通氣會導致肺損傷，增加VAP、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）及敗血癥的風險[7-9]。

品管圈實行的是問題管理，持續(xù)性提出問題，漸進性解決問題，有利于發(fā)揮小組成員的作用，保障患者的生命安全[10-11]。筆者所在科室實施品管圈后，新生兒氣管插管留置時間由活動前的（13.48±6.90）d降至活動后（9.59±5.11）d，效果顯著。

3.2 實施品管圈活動管理統(tǒng)一新生兒上機及撤機管理標準

通常，撤機指征的評估主要仍依賴臨床醫(yī)生個人經驗，并受血氣分析、氧供需求和通氣設置的影響[12-13]，然而這些評估往往是主觀的、不精確的，缺乏客觀的評估方法。而護理人員亦對患兒是否可以撤機的條件沒有統(tǒng)一的認識和評估，大多數(shù)情況下被動地依賴醫(yī)生的醫(yī)囑執(zhí)行操作，缺乏判斷力，醫(yī)護之間差距較大，加之部分年輕或進修醫(yī)務人員經驗不足等原因，筆者所在科室患兒氣管插管率及撤機后失敗率仍占一定的比例?；顒庸芾砗螅ㄟ^統(tǒng)一標準操作流程，使醫(yī)務人員對患兒上機及撤機等操作有了具體的概念和明確的依據(jù)。

3.3 實施項目管理有利于護理質量持續(xù)改進

韋娜[14]對QCC在國內醫(yī)療護理質量管理中的應用現(xiàn)況進行了綜述，可以看出QCC活動的開展，有助于改進臨床存在的問題，保證了護理質量持續(xù)改進。表4中小組成員的自評均分比較也提示，品管圈活動提升了護理團隊的綜合能力，護士在參與QCC活動中，充分調動了工作積極性和主動性，質量意識明顯增強，護理人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力有所提高，增強了團隊的凝聚力和專科護理水平。

4 其他

能夠建立長期的督導機制，針對科室各個環(huán)節(jié)進行督導、培訓、核查，將督導內容進行分析、總結、反饋；網絡培訓的應用可以動態(tài)評估醫(yī)務人員需求、床邊現(xiàn)場指導、線上+線下多層次培訓，并把學習內容納入護士層級培訓計劃；同時通過與醫(yī)生交流溝通，增加了彼此信任感及縮短與醫(yī)生之間的距離，提高醫(yī)護滿意度。存在的一些問題：未對改善前和改善后患者的滿意度進行具體的統(tǒng)計分析；數(shù)據(jù)采集的樣本量不夠，可再多采集一些樣本，尋找原因的針對性會更強[15-16]；個別患兒由于慢肺、遺傳代謝等多種特殊疾病，本次活動措施對其效果不顯著，需要以后進一步積累案例進行深入探討分析。

5 小結

通過本次的QCC活動，降低了新生兒氣管插管留置時間，增強了全體圈員在發(fā)現(xiàn)與解決問題方面的能力，圈員掌握了正確護理帶氣管插管患兒的相關理論知識，提升了實踐能力；此文的研究結果為新生兒安全質量控制指標的后期標準制定提供了借鑒內容，同時也增強了護理團隊的向心力和?？谱o理能力。