趙曉溪 王如興

房顫是最常見的室上性心律失常,隨著年齡的增長,其患病率及死亡率逐漸增高。 研究表明,房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險是正常人的5 倍[1],因此,維持竇性心律以減少缺血性腦卒中事件的發(fā)生,是治療房顫的主要目的之一。 目前由于藥物治療效果有限,導(dǎo)管消融術(shù)已成為陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的一線治療方法。 然而,導(dǎo)管消融有一定的并發(fā)癥,尤其是腦卒中和血栓栓塞。 盡管房顫導(dǎo)管消融術(shù)后有癥狀性腦梗死的發(fā)生率<1%,但無癥狀性腦梗死(silent cerebral embolism,SCE)的發(fā)生率可高達(dá)4.3% ~38.9%[2]。 SCE 發(fā)生后可影響患者神經(jīng)功能,導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙,故預(yù)防和減少導(dǎo)管消融圍手術(shù)期SCE 的發(fā)生具有重要的臨床意義。 本文較為系統(tǒng)地綜述了SCE 的定義、發(fā)生率、發(fā)生部位及臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)制、危險因素和不同消融方法對SCE 的影響等,以期提高臨床醫(yī)生對SCE 的認(rèn)識,從而預(yù)防和減少房顫導(dǎo)管消融術(shù)后SCE 的發(fā)生。

1 無癥狀性腦梗死的定義

SCE 是一種特殊類型的腦梗死,磁共振成像在T1加權(quán)像顯示≥1 個低密度灶而在T2加權(quán)像上顯示高密度灶,但患者無任何臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 OMRAN 等[3]在對主動脈瓣狹窄患者行主動脈導(dǎo)管操作時,發(fā)現(xiàn)有患者發(fā)生了腦梗死卻無臨床表現(xiàn),從而在2003 年首次提出了SCE 的概念。LICKFETT 等[4]2006 年首次報道并證實了房顫導(dǎo)管消融術(shù)后可發(fā)生SCE。

2 無癥狀性腦梗死的發(fā)生率

de CARLO 等[5]通過磁共振檢查發(fā)現(xiàn)SCE 的發(fā)生率是有癥狀性腦梗死的10 倍。 有研究納入了232 例行導(dǎo)管消融的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者,發(fā)現(xiàn)1 例患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)了腦血管意外,而另有33 例患者術(shù)后通過磁共振發(fā)現(xiàn)了SCE[6]。 ICHIKI等[7]研究表明,心房碎裂電位消融術(shù)后SCE 發(fā)生率在2% ~14%。 此外,不同手術(shù)方式下SCE 的發(fā)生率也不盡相同。 HERRERA 等[8]對74 例房顫患者分別行鹽水灌注大頭導(dǎo)管消融、冷凍消融及多電極導(dǎo)管消融,經(jīng)磁共振檢查發(fā)現(xiàn),術(shù)后腦梗死的發(fā)生率分別為7.4%、4.3%及37.5%。 另有研究納入了123 例陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者,應(yīng)用冷凍球囊消融或熱消融,其SCE 的發(fā)生率高達(dá)21.5%[9]。 我們團(tuán)隊近期研究發(fā)現(xiàn),磁導(dǎo)航指導(dǎo)下房顫消融過程中SCE 的發(fā)生率僅為5.77%,而手工消融組為32.26%[10]。

3 無癥狀性腦梗死的發(fā)生部位及臨床表現(xiàn)

SCE 的病變大多位于大腦的非功能區(qū)域,主要會造成小血管堵塞,多發(fā)生在皮層、皮層下和放射冠等區(qū)域,既可單發(fā),也可散在多發(fā)。 既往研究表明,房顫消融術(shù)后的SCE 栓子一般體積較小,大多數(shù)直徑≤10 mm[11];DENEKE 等[12]研究發(fā)現(xiàn),52%的栓子直徑≤3 mm,42%的栓子為4 ~10 mm,而直徑>10 mm 的栓子僅占6%。 經(jīng)磁共振檢查發(fā)現(xiàn),T2顯像<3 mm 的病灶在數(shù)月后無神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕證據(jù);而T2顯像>10 mm 的病灶在長期隨訪后仍存在局灶性信號異常,表明微栓塞可造成結(jié)構(gòu)性腦損傷[3]。 雖然SCE 發(fā)生后通常不會立即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,但越來越多的證據(jù)表明,房顫消融術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率可達(dá)13% ~20%,同時可導(dǎo)致記憶力減退;雖然記憶力減退并不嚴(yán)重,似乎也沒有嚴(yán)重影響日常生活,但與日后的阿爾茨海默病可能存在一定相關(guān)性[13]。 此外,對嚙齒類動物模型的研究表明,盡管短暫缺血后彌散加權(quán)成像陽性病變在長時間的隨訪后磁共振成像可呈正?；?但免疫組織學(xué)評估顯示,其仍有不可逆的神經(jīng)元損傷跡象[14]。 因此,研究房顫導(dǎo)管消融相關(guān)SCE 的危險因素,對減少SCE 的發(fā)生具有重要的臨床意義。

4 無癥狀性腦梗死的發(fā)生機(jī)制

SCE 的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚,可能與多方面因素相關(guān)。 主動脈瓣狹窄患者行主動脈心導(dǎo)管介入治療時,SCE 的發(fā)生與鈣化瓣膜顆粒脫落相關(guān)[3]。 房顫導(dǎo)管消融時,SCE 的形成可能與微泡的產(chǎn)生相關(guān)[2]。 BOERSMA 等[15]認(rèn)為,SCE 的發(fā)生機(jī)制是“no bubbles, no troubles”,即房顫消融過程中如果沒有出現(xiàn)微泡,就不會發(fā)生SCE。 NAGY-BALó等[16]采用不同消融技術(shù),對心內(nèi)超聲心動圖中氣泡的形成情況和經(jīng)顱多普勒測得的微栓子信號進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)這些微栓子大部分是微氣泡。 尤其是多極導(dǎo)管進(jìn)入左心房時,微泡體積大于常規(guī)消融導(dǎo)管,原因可能是多極導(dǎo)管的幾何形狀復(fù)雜,其通過止血閥時更容易捕獲空氣;加之多極導(dǎo)管消融時,由于肺靜脈開口及前庭在大小和形狀上變化很大,受其解剖的限制,多極消融導(dǎo)管很難具有良好的組織貼靠性,而消融電極的重疊使消融時能量增高、炭痂形成增多,同時內(nèi)皮細(xì)胞破裂形成的血栓在導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)過程中脫落,形成大量微栓子[17]。

在房顫冷凍消融時,導(dǎo)管操作、球囊充氣和放氣以及肺靜脈造影時也可產(chǎn)生大量微泡,從而導(dǎo)致SCE 的發(fā)生率升高[18]。 此外,房顫消融過程中及消融后血栓的形成也與SCE 的發(fā)生密切相關(guān)[19]。 心房碎裂電位消融時,心內(nèi)膜損傷顯著增加,內(nèi)皮細(xì)胞遭到破壞,左心房功能發(fā)生障礙,微血栓形成,栓塞發(fā)生率也顯著升高[20]。 當(dāng)組織溫度>80 ℃時,內(nèi)皮細(xì)胞破裂、蛋白變性、凝血級聯(lián)激活、導(dǎo)管操作時間過長,長鞘或?qū)Ч芗舛搜ㄐ纬傻?均是微栓子形成的基礎(chǔ)[21]。

5 無癥狀性腦梗死的危險因素

SCE 的發(fā)生還與有冠心病病史、左心室射血分?jǐn)?shù)減低、高齡、房間隔穿刺時低流量沖洗、多鞘管操作、持續(xù)性房顫和活化凝血時間短等因素相關(guān)[22]。有研究表明,術(shù)后SCE 的發(fā)生與術(shù)中反復(fù)電復(fù)律有關(guān),電復(fù)律可使SCE 的發(fā)生風(fēng)險增大2.75 倍[23]。PIANELLI 等[24]將持續(xù)性房顫的電復(fù)律從消融手術(shù)結(jié)束后推遲到抗凝治療4 周后,結(jié)果顯示腦梗死的發(fā)生率顯著低于術(shù)后即刻電復(fù)律(6% vs. 16%)。

6 不同消融方法對無癥狀性腦梗死發(fā)生的影響

GAITA 等[25]采用常規(guī)鹽水灌注消融導(dǎo)管、多極消融導(dǎo)管及冷凍消融導(dǎo)管三種不同的消融方法,評估房顫消融術(shù)后SCE 的發(fā)生率,并探討SCE 的發(fā)生機(jī)制。 該研究為多中心研究,消融時通過顱內(nèi)多普勒實時監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)在接受多極導(dǎo)管消融治療的患者中,SCE 的發(fā)生率高于鹽水灌注消融導(dǎo)管及冷凍消融導(dǎo)管組,原因可能與下述因素相關(guān):①消融過程中多極消融導(dǎo)管進(jìn)入鞘管時帶入空氣,形成氣栓;②多極導(dǎo)管進(jìn)入左心房后,容易造成血栓形成;③消融時能量高,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷面積大,而導(dǎo)管頭端無鹽水灌注且冷卻降溫能力差。 近年來,磁導(dǎo)航指導(dǎo)下的導(dǎo)管消融廣泛應(yīng)用于房顫患者,主要包括機(jī)器人磁導(dǎo)航和機(jī)械機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù);前者如美國Stereotaxis 公司生產(chǎn)的磁導(dǎo)航系統(tǒng),后者如美國Hansen 公司生產(chǎn)的Sensei 機(jī)械機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng),但后者SCE 發(fā)生率高達(dá)18%,2016 年已退出市場[26]。

近期我們團(tuán)隊報道的磁導(dǎo)航指導(dǎo)下房顫導(dǎo)管消融患者的SCE 發(fā)生率顯著低于手工消融組[10],可能與以下因素相關(guān):首先,NAGY-BALó 等[16]研究表明,SCE 中80%的微栓子是微氣泡,雖經(jīng)積極的抗凝治療可以減少微栓子的發(fā)生,但并沒有完全消除。 這也進(jìn)一步支持了血栓只占微栓子一小部分的假設(shè),其原因可能與消融裝置相關(guān)。 磁導(dǎo)航指導(dǎo)下房顫導(dǎo)管消融時只將一個Swartz 鞘插入右股靜脈,鞘管固定在計算機(jī)控制的導(dǎo)管推進(jìn)系統(tǒng)上,鞘與股靜脈之間沒有相對運動,并且無需交換導(dǎo)管;而手工消融過程中需要雙隔穿刺,并在左心房放置兩個Swartz 鞘,同時通過多次更換導(dǎo)管實現(xiàn)肺靜脈隔離,因此可能會將氣體微泡引入左心房,導(dǎo)致SCE的發(fā)生。 其次,血栓形成是房顫消融過程中發(fā)生SCE 的另一重要原因[27]。 在磁導(dǎo)航指導(dǎo)下進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融時,只有一個Swartz 鞘和一個消融導(dǎo)管進(jìn)入左心房;而在進(jìn)行手工導(dǎo)管消融時,左心房放置兩個Swartz 鞘和其他導(dǎo)管,如Lasso 導(dǎo)管或Pentaray 導(dǎo)管,左心房內(nèi)的鞘管越多,就會出現(xiàn)越多的微血栓。 最后,微小顆粒,即組織變性帶來的炭,也是房顫導(dǎo)管消融過程中發(fā)生SCE 的原因之一。消融過程中導(dǎo)管與組織接觸時產(chǎn)生的能量會引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷,導(dǎo)致炭痂的形成。 有研究表明,減少炭痂的形成可明顯降低SCE 的發(fā)生率[27]。 近年來采用的磁導(dǎo)航消融大頭導(dǎo)管為一種新型的3.5 mm 尖端開放式?jīng)_洗消融導(dǎo)管,其遠(yuǎn)端軸內(nèi)配備3 個永磁體,與遠(yuǎn)程控制磁場平行,局部接觸穩(wěn)定,且不受心臟運動的影響,穩(wěn)定的貼靠可減少炭痂形成;加之導(dǎo)管內(nèi)徑較大,灌洗液流動均勻,可提高導(dǎo)熱系數(shù),從而減少血栓的形成[9]。

7 小結(jié)

為了預(yù)防和減少導(dǎo)管消融術(shù)后SCE 的發(fā)生,在整個消融過程中,所有患者術(shù)前都應(yīng)進(jìn)行食管超聲檢查以排除左心房血栓;術(shù)中放置鞘管和導(dǎo)管的過程中應(yīng)持續(xù)靜注肝素化生理鹽水并進(jìn)行沖洗,嚴(yán)格監(jiān)測活化凝血時間;術(shù)后盡量減少或避免電復(fù)律。