陳 化，馬永慧

1南方醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣東廣州，510505； 2廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建廈門，361102

十九屆五中全會(huì)明確提出“十四五”期間要實(shí)現(xiàn)“社會(huì)治理特別是基層治理水平明顯提高”的目標(biāo)?！肮餐w”治理是處理醫(yī)患問題的源頭與樞紐，也是建構(gòu)命運(yùn)共同體發(fā)出的時(shí)代邀請(qǐng)。醫(yī)患沖突與暴力傷醫(yī)事件說明，醫(yī)患共同體問題成為困擾醫(yī)療秩序的頑瘴痼疾。《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》(2018)表明：62%的醫(yī)師發(fā)生過不同程度的醫(yī)療糾紛；66%的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)患沖突，絕大多數(shù)為偶爾的語言暴力(51%)[1]。如何有效治理醫(yī)患共同體，是治理理論與社會(huì)實(shí)踐需回應(yīng)的社會(huì)議題與公共關(guān)切。隨著醫(yī)患關(guān)系由醫(yī)療家長主義模式轉(zhuǎn)向知情同意模式，其治理范式與治理形態(tài)也相應(yīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變。知情同意作為生命倫理學(xué)領(lǐng)域的現(xiàn)代概念，要求臨床醫(yī)生告知患者或家屬的實(shí)質(zhì)信息，在雙方達(dá)成共識(shí)后實(shí)施臨床治療方案。從一項(xiàng)生命倫理原則演變?yōu)楣驳赖略捳Z，“知情同意”已經(jīng)成為治理醫(yī)患共同體的重要機(jī)制。這種可能性既是對(duì)當(dāng)下醫(yī)患社會(huì)治理的回應(yīng)，也是知情同意功能的延展，有助于豐富知情同意的學(xué)術(shù)意蘊(yùn)。

1 公共危機(jī)：醫(yī)患共同體的斷裂

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的解讀，可以從共同體的視角出發(fā)。醫(yī)患共同體是指基于治療疾病和維護(hù)健康而形成的醫(yī)方和患者群體,具有利益、情感、道德與價(jià)值等多重向度。在不同階段，醫(yī)患共同體的形式和性質(zhì)或有差別。在醫(yī)療父權(quán)主義階段，醫(yī)患共同體是主動(dòng)-被動(dòng)型形式出現(xiàn)的；在患者權(quán)利階段，建構(gòu)了指導(dǎo)-合作型醫(yī)患共同體；共同決策模式預(yù)示著合作共同體的生成。共同體規(guī)定了醫(yī)患雙方的道德屬性、個(gè)體存在及其身份認(rèn)同，并建構(gòu)了溫情脈脈的情感聯(lián)系與維系“健康善”的價(jià)值追求。正是在“善”的踐行中，疾病帶來的焦慮被消解，患者的期待獲得滿足，本體性安全得以確證；也是在共同體中，醫(yī)務(wù)人員的身份被肯定，社會(huì)價(jià)值得以實(shí)現(xiàn)，工作被賦予“以價(jià)值，把純粹的努力變成有意義的工作與有目的的行動(dòng)”[2]。然而，讓人向往的醫(yī)患共同體，在流動(dòng)的現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型進(jìn)程中出現(xiàn)斷裂。信任的瓦解與共同體“善”的流失成為危機(jī)最深刻的注腳。

1.1 醫(yī)患信任坍塌是共同體危機(jī)最直接的表現(xiàn)形式

信任是醫(yī)患共同體建構(gòu)與價(jià)值敘事的基礎(chǔ)，也是醫(yī)患合法利益的保護(hù)墻與醫(yī)患復(fù)雜問題的簡約機(jī)制。在家長主義模式下，醫(yī)患因熟悉模式與對(duì)健康解讀的同質(zhì)化，而呈現(xiàn)較高的信任指數(shù)。在流動(dòng)的現(xiàn)代社會(huì)中，因傳統(tǒng)道德權(quán)威的衰落，患者自主性得到充分張揚(yáng)，醫(yī)患雙方由傳統(tǒng)的道德朋友流變?yōu)榈赖庐愢l(xiāng)人，對(duì)患者利益、健康認(rèn)知、道德觀念等均存在價(jià)值分歧。這種分歧在市場經(jīng)濟(jì)的刺激與發(fā)酵中，以患者診療為目的的醫(yī)療綁架了醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體利益，加劇沖突發(fā)生的現(xiàn)實(shí)性。以暴力傷醫(yī)為例，它所引發(fā)的“破窗效應(yīng)”，不僅傷害承載道德承諾的醫(yī)務(wù)人員，也傷害置于共同體中的患者，使彼此安全感依存的保護(hù)墻——醫(yī)患信任的坍塌。傳統(tǒng)社會(huì)環(huán)境下，醫(yī)患信任是本體性的，本體性的信任關(guān)乎個(gè)體的心理特質(zhì)、實(shí)踐體驗(yàn)與人格結(jié)構(gòu)，并不必然構(gòu)成對(duì)社會(huì)大眾產(chǎn)生消極影響?，F(xiàn)代性語境中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生與醫(yī)療體制的建構(gòu)、權(quán)利話語在醫(yī)療領(lǐng)域的生成等諸多元素的聚合，催生的醫(yī)患信任危機(jī)，不再是個(gè)體情感的簡單宣泄，已經(jīng)演繹為患者對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療體制的信任危機(jī)。醫(yī)患信任危機(jī)已超越純粹的個(gè)體模式，擯棄了特定情境下處理信息的個(gè)人品質(zhì)，嬗變?yōu)閷?duì)醫(yī)療專家系統(tǒng)、公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生醫(yī)療制度的懷疑與失望，正是在這種意義上說，醫(yī)患信任危機(jī)是現(xiàn)代公共危機(jī)的呈現(xiàn)。

1.2 共同體危機(jī)深層次表現(xiàn)為“善”的流失

作為“倫理共同體”，醫(yī)患共同體是以患者健康為道德承諾而展開互動(dòng)的空間與場域，彼此存在不言而喻的共同理解的“溫馨的地方”，“善”成為醫(yī)患共同體根本的價(jià)值追求。善是一種價(jià)值，它是對(duì)人有用的好處與利益，是事物具有的能滿足人的需要、實(shí)現(xiàn)欲望、達(dá)到目的的效用性，是人們所贊許、所選擇、所欲望、所追求的東西[3]。然而，共同體危機(jī)弱化醫(yī)務(wù)人員安全感與身份認(rèn)同感。暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生，執(zhí)業(yè)環(huán)境的惡化，醫(yī)務(wù)人員安全保障的不足，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員身份認(rèn)同的弱化，近年來醫(yī)務(wù)人員流失現(xiàn)象就是最好的注解。不論是少部分“成功者的逃離”，抑或是大部分“堅(jiān)守者的自?！保瑪⑹隽藢?duì)共同體“善”流失的反抗和無奈。于患者而言，共同體危機(jī)傷害“健康善”。“健康善”是醫(yī)療共同體的根本，自在地內(nèi)生于醫(yī)學(xué)結(jié)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的臨床實(shí)踐中，它的實(shí)現(xiàn)離不開醫(yī)患共同體的健康發(fā)展。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的本體性安全暴露于醫(yī)療暴力中而依賴于自我保護(hù)時(shí)，過度醫(yī)療與責(zé)任轉(zhuǎn)嫁或成為堅(jiān)守者無奈的選擇，這種選擇會(huì)導(dǎo)致在經(jīng)濟(jì)或醫(yī)療層面?zhèn)颊摺?/p>

共同體危機(jī)催生醫(yī)患雙方的排斥甚至敵視，維系共同體的集體性紐帶被割斷，這不僅剝奪醫(yī)務(wù)人員承載的“尊嚴(yán)、價(jià)值與榮譽(yù)”等意義，更傷害了患者的健康利益，“危險(xiǎn)的潛伏”引發(fā)醫(yī)療生態(tài)的濫觴。然而，原有的共同體日漸式微，需要適應(yīng)社會(huì)形態(tài)的現(xiàn)代轉(zhuǎn)向，依托現(xiàn)代衛(wèi)生制度治理。但是我們必須承認(rèn)，共同體的內(nèi)部治理是關(guān)鍵與核心。只有挖掘共同體內(nèi)在的治理機(jī)制，修復(fù)共同體的崩潰，塑造一個(gè)緊密結(jié)合的命運(yùn)共同體。在現(xiàn)代語境下，知情同意成為治理醫(yī)患共同體重要機(jī)制。

2 知情同意:治理現(xiàn)代醫(yī)患共同體何以可能

社會(huì)體制的變革、醫(yī)療環(huán)境的凈化并非朝夕之功，醫(yī)患共同體的治理是當(dāng)務(wù)之急。社會(huì)形成自組織治理能力，是協(xié)同治理的根本動(dòng)力。埃莉諾·奧斯特羅姆認(rèn)為，在“政府失靈”和“市場失靈”的情況下，社會(huì)治理應(yīng)該充分發(fā)揮社會(huì)組織自身的治理功能，通過社會(huì)本身的自組織來治理社會(huì)，進(jìn)行“多中心治理”[4]。在醫(yī)患共同體中，知情同意與道德治理匯通的機(jī)緣，源于知情同意的道德基礎(chǔ)、問題視域與實(shí)踐進(jìn)路。

2.1 奠基于自主的同意為治理醫(yī)患共同體提供道德基礎(chǔ)

傳統(tǒng)奠基于醫(yī)療父權(quán)主義的醫(yī)患共同體是不斷積淀和演化的過程，其道德秩序的維系依賴于患者對(duì)醫(yī)者權(quán)威服從和醫(yī)者對(duì)患者健康利益的忠誠。然而，自由主義思潮的興起，醫(yī)患信任的坍塌，法律對(duì)醫(yī)療的介入解構(gòu)了宰制醫(yī)療領(lǐng)域的父權(quán)主義模式?；颊咧黧w性的覺醒以及相互尊重的道德義務(wù)，瓦解了傳統(tǒng)醫(yī)患共同體的道德基礎(chǔ)，決定了在面對(duì)他者利益的道德分歧時(shí)，需要通過同意來產(chǎn)生道德權(quán)威。比徹姆等在考察知情同意概念時(shí)指出，同意具有兩個(gè)層面的意義，意義1表示自主的同意；意義2表示有效的同意，但是意義2的社會(huì)要求應(yīng)最大限度地滿足意義1的條件，支配意義2的政策應(yīng)該以符合意義1來進(jìn)行規(guī)范[5]。

自主包含自我管理、自由選擇，選擇自己的道德位置并承擔(dān)起選擇的責(zé)任。自主的道德合法性必須滿足一定道德條件，從道德角度看，自主必須滿足兩個(gè)條件：自由與主體[6]。自由意味著行為主體用自己的方式追求自己的利益，且不受外界的強(qiáng)迫和影響。即使這種選擇可能會(huì)對(duì)其本人造成傷害，他者也不能對(duì)此選擇進(jìn)行干預(yù)。我們所能采取的行動(dòng)是提高他們的自我決定能力，而不應(yīng)該阻止他們的行動(dòng)，除非他們明顯是受到他人的脅迫[7]。從主體看，個(gè)體理應(yīng)成為宰制關(guān)乎自身事務(wù)的主體，在于個(gè)體處于自我利益的最佳評(píng)判位置，對(duì)于自身事務(wù)的判斷最為深刻。密爾作為功利主義和自由主義的代表為個(gè)體決策提供深刻的道德辯護(hù)，他指出，對(duì)于一個(gè)人的福祉，本人是關(guān)切最深的人；除在一些私人聯(lián)系很強(qiáng)的事情上，任何他人對(duì)于他的福祉所懷有的關(guān)切，和他自己所懷有的關(guān)切比較起來，都是微薄而膚淺的[8]。不論是社會(huì)、政府或他者對(duì)于個(gè)體事務(wù)的判斷，只是一種臆斷，這種臆斷往往是錯(cuò)誤的，即使是對(duì)的也可能是一種巧合。在醫(yī)患共同體中，患者自主作為一種權(quán)利已得到承認(rèn)，患者是自由意志的主體，他們具有充分選擇的自由與空間，并對(duì)其選擇承擔(dān)應(yīng)有的道德責(zé)任。

當(dāng)然，個(gè)體自主也有其道德邊界，即不能傷害他者利益與公共利益，否則，政府具有干預(yù)的合法性。事實(shí)上，新冠疫情期間的個(gè)體自主就受限于政府干預(yù)。在此意義上說，自主不僅是自我管理，更含有現(xiàn)代公共理性的元素。因此，基于權(quán)利與責(zé)任內(nèi)在統(tǒng)一的理性自主是患者對(duì)其醫(yī)療決策的參與意愿的表達(dá)，與現(xiàn)代治理中的“自我管理”與公共理性產(chǎn)生的共鳴，為醫(yī)患共同體的治理提供理論基礎(chǔ)與基本框架。

2.2 在問題視域上，知情同意能為醫(yī)患共同體秩序提供程序性的治理框架

歸根結(jié)底，治理是對(duì)社會(huì)秩序的建構(gòu)與理順，是處理公共事務(wù)的一種可靠而透明的處理框架。治理是個(gè)人與權(quán)力機(jī)關(guān)、社會(huì)與私人之間管理共同事務(wù)多種方式的總和，包括使人們服從正規(guī)權(quán)力機(jī)關(guān)的管理與享有共同利益的非正規(guī)措施，是沖突與對(duì)立的利益得到協(xié)調(diào)，人們之間相互協(xié)作的持續(xù)過程[9]?，F(xiàn)代性語境下，醫(yī)患共同體因其空間的公共化與發(fā)生模式的制度化，而成為一種平等信任、彼此尊重且承載著“善目”的公共關(guān)系。建構(gòu)共同體的現(xiàn)代秩序需要相應(yīng)的秩序模式，知情同意是反抗家長主義模式的產(chǎn)物，能為現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐提供必要程序。

知情同意的程序性要求醫(yī)療實(shí)踐必須通過同意獲得其合法性，也為其解決醫(yī)患主體間的道德沖突、確定道德權(quán)威和明確責(zé)任邊界提供普遍性。美國生命倫理家恩格爾哈特考察生命倫理學(xué)“允許和行善沖突”這一根源問題后，指出二者具有不同的道德結(jié)構(gòu)并支撐相應(yīng)的道德生活形式。一種能得到合理辯護(hù)的道德結(jié)構(gòu)應(yīng)該與個(gè)體事業(yè)福祉緊密相連，而衛(wèi)生保健領(lǐng)域中行善義務(wù)并未得到確立，面對(duì)道德異鄉(xiāng)人的道德分歧和倫理沖突難以提供實(shí)質(zhì)性的解釋框架。允許原則通過相互尊重提供俗世社會(huì)中贊譽(yù)或責(zé)備道德語言的必要條件，在這種意義上，它(允許原則)是形式的：它為俗世的人們提供了通過互相同意來產(chǎn)生道德權(quán)威的程序[10]。具體就診療過程而言，醫(yī)患雙方對(duì)疾病診療結(jié)果、醫(yī)療措施等信息進(jìn)行交談，并在患者自主理解的基礎(chǔ)上雙方達(dá)成一致。在臨床語境中，達(dá)成同意的程序如下：①確定患者的病理狀態(tài)、目標(biāo)與價(jià)值;②醫(yī)務(wù)人員將ABC等治療方案及其優(yōu)缺點(diǎn)并提供建議；③醫(yī)患雙方協(xié)商并達(dá)成同意共識(shí)；④醫(yī)務(wù)人員提供最終的醫(yī)療方案[11]。知情同意的程序性框架是以實(shí)質(zhì)行善為價(jià)值導(dǎo)向的，承載著一定的“質(zhì)料價(jià)值”，內(nèi)在地且自在地包含著健康善的價(jià)值。一般情況下，只有獲得患者賦權(quán)的醫(yī)療行為才具有合法性；緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循患者利益至上原則可以免除知情同意。從這個(gè)意義上說，程序性為知情同意的實(shí)施確定了自主與善的限度，能為醫(yī)患共同體治理提供可靠的框架。

2.3在實(shí)踐進(jìn)路上，知情同意為治理醫(yī)患共同體沖突提供“權(quán)利-義務(wù)”路徑

沖突是現(xiàn)代醫(yī)患共同體必須面臨的問題，而明晰的權(quán)利義務(wù)是治理沖突的重要路徑。作為一個(gè)現(xiàn)代權(quán)利范疇，知情同意是患者的道德權(quán)利，規(guī)約患者權(quán)利的邊界、責(zé)任承擔(dān)的條件與醫(yī)者履行義務(wù)的方式。尊重患者權(quán)利要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該承認(rèn)患者的主體地位與權(quán)利價(jià)值，履行其道德義務(wù)。

具體說，知情同意權(quán)利賦予其患者相應(yīng)的身份或道德價(jià)值，患者選擇的態(tài)度與行為規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員如實(shí)告知和尊重的義務(wù)，正是在權(quán)利義務(wù)的互動(dòng)中使得道德共同體得以建構(gòu)并賦予其合理性。從同意主體角度看，在患者具有法定行為能力包含意志自由、基本認(rèn)知能力和明確同意的基礎(chǔ)上，其同意行為成為擔(dān)責(zé)的充分條件；從醫(yī)方看，至少應(yīng)該避免欺騙、威脅或強(qiáng)迫等不合理方式導(dǎo)致同意的無效。醫(yī)方的尊重不僅是一種規(guī)范訴求和道德義務(wù)，更獲得了善和德性的意蘊(yùn)。當(dāng)且僅當(dāng)人們把對(duì)人的同等尊重付諸實(shí)踐時(shí)，這些人以及他們的意向才是道德上善的或有德性的，他們的行為才是符合道德的[12]。在現(xiàn)代語境下，不論從道德層面還是法律向度，醫(yī)患權(quán)利與義務(wù)的互動(dòng)所彰顯對(duì)應(yīng)的醫(yī)患關(guān)系，早已超越了純粹個(gè)體層面，毋寧說是個(gè)體與社會(huì)的協(xié)調(diào)關(guān)系，并推動(dòng)是醫(yī)患共同體的公共性走向。醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)無需考慮患者的社會(huì)身份與特殊關(guān)系，從而完成了從身份到“契約”的轉(zhuǎn)換，而這是現(xiàn)代治理的核心。

3 知情同意如何治理醫(yī)患共同體

知情同意治理醫(yī)患共同體成為一種現(xiàn)實(shí)，它演變?yōu)橐环N治理機(jī)制，必須依托患者參與、共同決策與理性對(duì)話3種規(guī)范，處理醫(yī)患公共事務(wù)。

3.1 患者參與為治理醫(yī)患共同體提供責(zé)任主體

患者參與是指患者通過一定參與渠道，自由且知情地表達(dá)自己的話語和觀點(diǎn)，使其意見影響臨床決策中的行動(dòng)過程。它彰顯了患者主體性，是患者身份從醫(yī)療客體到?jīng)Q策主體的升華。缺失患者的有效參與，醫(yī)患共同體的治理則會(huì)退化到家長主義路徑中。現(xiàn)代共同體的治理需要與其相應(yīng)的主體模式?；颊邊⑴c顛覆了傳統(tǒng)語境下單一的醫(yī)生主體模式，有助于合理表達(dá)患者訴求和平衡道德天平，提升醫(yī)療決策的回應(yīng)性與質(zhì)量，培植患者共同體意識(shí)與責(zé)任擔(dān)當(dāng)，促進(jìn)患者的決策能力與公共精神。證據(jù)表明，參與醫(yī)療決策相關(guān)問題的患者能更有效地從醫(yī)生那兒獲得診療信息，得到更好的診療結(jié)果，并對(duì)其所接受的服務(wù)呈現(xiàn)更高的滿意度[13]?；颊邊⑴c需要克服醫(yī)療家長主義弊病，提升患者參與意愿，拓展制度供給空間。

從醫(yī)方看，醫(yī)方在醫(yī)患共同體的醫(yī)療權(quán)威性不可動(dòng)搖，患者參與需要得到醫(yī)方的配合與肯定。雖然市場經(jīng)濟(jì)催化了患者的主體意識(shí)和參與意愿，但是醫(yī)患不平衡性并未得到根本性扭轉(zhuǎn)。醫(yī)務(wù)人員不能將患者當(dāng)作治療的對(duì)象與客體，漠視患者的能動(dòng)作用，為此必須轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識(shí)到患者參與的價(jià)值，建立暢通對(duì)話與有效的溝通機(jī)制，有助于患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)[14]。從患方看，患者進(jìn)入醫(yī)患共同體的臨時(shí)身份，成為影響共同體治理的重要維度。然而，患者參與意愿和參與能力不足是根本缺陷。調(diào)查表明，患者權(quán)利已被得到充分認(rèn)同，但是患者知情同意能力不足也是不爭的事實(shí)[15]。患者因疾病造成身體功能的退化，技術(shù)上的無力與情感上的被剝奪，患者的脆弱性地位決定了他們的依從性。當(dāng)患者……出現(xiàn)在道德哲學(xué)的著作中，幾乎唯一地總是作為道德行為者仁慈的對(duì)象。由于人的脆弱性與苦痛，所以相應(yīng)的是對(duì)他者的依賴性[16]?；颊叩囊蕾囆灾萍s了患者在醫(yī)療決策中的參與，加之普遍缺乏參與公共事務(wù)的操練與家庭文化的遮蔽，導(dǎo)致患者“主人翁意識(shí)”與責(zé)任感的落寞，淪落為簽字同意的“表決機(jī)器”。對(duì)于患者身份依賴性向度的消極解讀，弱化了患者的責(zé)任意識(shí)和公共意識(shí)，造成“有病成為一切行為包括傷害他人的道德理由”的道德假象。隨著醫(yī)患共同體的公共性向度日益凸顯，我們需要理性看待疾病的角色以及患者的責(zé)任?！坝兴枷?、有判斷力與共同感”的患者，成為醫(yī)患共同體建構(gòu)中不可或缺的角色。他們關(guān)心醫(yī)療公共領(lǐng)域，能為醫(yī)患共同體的治理提供“共同體”精神。提升患者的參與意愿，既需要醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)、寬松醫(yī)療環(huán)境的營造和人性化醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)，也需要患者改變自我身份的認(rèn)同以喚醒自身的公共意識(shí)。

3.2 醫(yī)患協(xié)商為實(shí)現(xiàn)知情同意治理提供新的框架

醫(yī)患共同體治理是醫(yī)患互動(dòng)的管理過程，通過合作協(xié)商、確定認(rèn)同和共同體目標(biāo)等方式實(shí)施對(duì)醫(yī)患公共事務(wù)的管理。它不僅追求程序的合法性，更強(qiáng)調(diào)共識(shí)達(dá)成的協(xié)商過程，以患者利益為出發(fā)點(diǎn)、以尊重自主為保障條件，以協(xié)商為途徑[17]。醫(yī)患協(xié)商是指醫(yī)方與患者在共同體內(nèi)部進(jìn)行的直接互動(dòng)的協(xié)商過程，是患者參與治理的拓展。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革的深入，社會(huì)結(jié)構(gòu)逐步分化和異質(zhì)化?；颊吡鲃?dòng)性成為當(dāng)下醫(yī)療的新常態(tài)，不同民族、地域、階層與利益群體往往有不同的習(xí)俗信仰與價(jià)值觀念，醫(yī)患矛盾與利益沖突不可避免。為此，理性協(xié)商成為解決相互差異的居民愿望及訴求的基本方法，它構(gòu)成了實(shí)現(xiàn)各種合作，找到各種合情合理優(yōu)化方案的基礎(chǔ)。

知情同意治理架構(gòu)的形成，意味著醫(yī)患共同體的治理模式正在發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。它解構(gòu)了傳統(tǒng)權(quán)威型與依附型的“中心-邊緣”的治理框架，摒棄了傳統(tǒng)醫(yī)生單中心主導(dǎo)下信息流動(dòng)的垂直運(yùn)行模式，將其重構(gòu)為權(quán)利的平等享有、醫(yī)患事務(wù)的平等參與、信息共享的分享型治理結(jié)構(gòu)。醫(yī)患協(xié)商的治理框架克服了家長主義與告知決策下的單邊模式之缺憾，將醫(yī)患關(guān)系置于具體的語境下并考察醫(yī)患互動(dòng)的偶然事件，從而將共同決策與闡釋框架更好地延伸至醫(yī)患雙方[18]。協(xié)商通過對(duì)話建構(gòu)醫(yī)患信任，解決醫(yī)患糾紛，凝聚醫(yī)患共識(shí)。在臨床實(shí)踐中，協(xié)商要求雙方不僅關(guān)注自身利益，還應(yīng)具有公共精神。共同體治理就是建構(gòu)起相應(yīng)的公共性，推動(dòng)共同體的公共性的發(fā)展[19],只有醫(yī)患共同體內(nèi)部充分展開對(duì)話與協(xié)商，才能使醫(yī)患事務(wù)得到合理解決與妥善處理。在協(xié)商過程中，醫(yī)患雙方相互尊重其主體、獨(dú)立與平等地位，使協(xié)商主體之間能夠有機(jī)會(huì)充分地、自由地表達(dá)自己的意愿和要求，并愿意在聆聽他者意愿和要求的過程中修正自己的價(jià)值偏好，以謀求共識(shí)[20]。協(xié)商對(duì)話基礎(chǔ)上的同意并非一個(gè)簡單的事件，它避免了患者利益訴求表達(dá)的梗塞現(xiàn)象，追求最大限度地達(dá)成“重疊理性共識(shí)”。它強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方的相互信任與彼此依賴，摒棄了自然主義的家長主義模式與主觀主義的自主模式。

3.3 知情同意的制度安排為治理現(xiàn)代醫(yī)患共同體提供依托

在實(shí)踐進(jìn)路上，知情同意為治理醫(yī)患共同體提供制度支撐。治理方式是一種關(guān)于治理主體在社會(huì)公共事務(wù)中作用、職責(zé)權(quán)限、相互關(guān)系與運(yùn)行方式的制度安排?，F(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，使醫(yī)患共同體由傳統(tǒng)的個(gè)體醫(yī)療關(guān)系發(fā)展為現(xiàn)代的公共醫(yī)療關(guān)系，由傳統(tǒng)褊狹的個(gè)體空間拓展為現(xiàn)代的公共空間。在共同體的治理模式上，單一的醫(yī)生道德模式難以為繼，而必須依托于規(guī)范人的組織行為與公共行為的強(qiáng)制性制度。知情同意制度取代傳統(tǒng)的道德模式發(fā)揮其治理功能。

知情同意制度建設(shè)已成為我國醫(yī)患共同體治理的重要路徑。自20世紀(jì)90年代，知情同意獲得我國相關(guān)衛(wèi)生領(lǐng)域的合法身份，成為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的重要內(nèi)容；《中華人民共和國醫(yī)師法》與《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》亦從醫(yī)務(wù)人員的視角界定了患者知情同意權(quán)及其相關(guān)要求，明確規(guī)定了告知內(nèi)容與同意方式。2016年底實(shí)施的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》明確將“尊重患者權(quán)利”作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要維度；2017年《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十八條明確規(guī)定了特殊情形下醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任；2018年的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第十三條和十四條規(guī)定特殊情況下醫(yī)務(wù)人員告知的先后順序以及作為方式，將知情同意作為預(yù)防醫(yī)患糾紛的重要舉措。2021年實(shí)施的《中華人民共和國民法典》則進(jìn)一步完善了患者同意規(guī)則，第一千二百一十九條規(guī)定：需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者近親屬說明，并取得其明確同意。該規(guī)定明確說明了保障患者知情同意權(quán)，及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該履行的說明義務(wù)；否則構(gòu)成對(duì)患者權(quán)利的侵犯，需要承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任或賠償責(zé)任。它用“明確同意”取代了《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》中的“書面同意”，并增加了“不能”向患者說明的情況，為權(quán)利和義務(wù)的確定提供了明確的法律框架。2022年實(shí)施的《中華人民共和國醫(yī)師法》延續(xù)了《民法典》對(duì)于臨床診療的告知內(nèi)容和“明確同意”方式，同時(shí)強(qiáng)調(diào)臨床試驗(yàn)和研究必須獲得“書面知情同意”。與時(shí)俱進(jìn)的法律法規(guī)以制度形式確認(rèn)了患者知情同意權(quán)的合法性，將知情同意作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，預(yù)防和處理醫(yī)患糾紛的重要形式。既明確了醫(yī)患雙方在共同體治理過程中的權(quán)利、義務(wù)及其邊界，也為醫(yī)患權(quán)益糾紛處理提供了制度依據(jù)。正是基于知情同意作為一種公共制度的建構(gòu)與治理發(fā)生的機(jī)緣，為其作為醫(yī)患共同體的治理提供了具體可行方案。

4 結(jié)論

醫(yī)患共同體的形成經(jīng)歷了“從情感共同體經(jīng)過利益共同體最終抵達(dá)健康共同體”的變遷,奠基于人的生命價(jià)值和健康存在的公共性認(rèn)識(shí)[20]。醫(yī)患共同體治理順應(yīng)了社會(huì)治理現(xiàn)代化發(fā)展趨勢求，成為破解醫(yī)患難題、增進(jìn)醫(yī)患福祉與建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系的應(yīng)然選擇。從治理視角解讀知情同意，為闡釋知情同意范疇提供新的路徑，這意味著知情同意已經(jīng)超越于純粹的倫理與法律范疇，成為具有公共性的分析框架與治理機(jī)制。知情同意作為患者權(quán)利和公共政策，適應(yīng)了現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展要求，是一種基于陌生人社會(huì)的“自我與他者同在、平等并為他者負(fù)責(zé)”的現(xiàn)代共同體治理機(jī)制[21]。實(shí)現(xiàn)知情同意的治理價(jià)值，需要良善的醫(yī)療制度與健康的社會(huì)環(huán)境，需要醫(yī)患雙方不斷磨合與適應(yīng)，培育具有公共理性的患者與醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的醫(yī)生。為此，需要防止醫(yī)務(wù)人員中心主義與純粹患者偏好兩種傾向。前者容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員用醫(yī)學(xué)邏輯解決患者的非醫(yī)學(xué)問題，忽視患者的心理與社會(huì)需求，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員追求經(jīng)濟(jì)利益，而罔顧患者的健康利益。后者容易導(dǎo)致患者參與的非理性因素、無序化以及無責(zé)任化。如果說，醫(yī)療中心主義否定患者的合理訴求，那么患者偏好遺忘個(gè)體的公共理性甚至契約精神，均是共同體治理中的障礙。要防止這兩種傾向，既離不開制度的完善，也需要“激活”醫(yī)患雙方的公共理性。在醫(yī)患共同體的治理實(shí)踐中，不斷完善知情同意制度的操作性，減少其規(guī)制的漏洞與盲區(qū)，提高不同法律法規(guī)關(guān)于知情同意制度設(shè)置的銜接性與自洽性；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神與患者公共理性、契約精神的培育，建構(gòu)健康和諧的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同體的“善治”。