虢周科教授治療失眠伴焦慮狀態(tài)臨床經(jīng)驗(yàn)

陳冬真，虢周科，王建軍，鄭浩濤

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院腦病與心理病科，廣東 深圳 518033)

失眠，屬中醫(yī)“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不瞑”的范疇。其主要臨床表現(xiàn)為睡眠時(shí)間縮短和深度的不足，同時(shí)可伴有倦怠、乏力、食欲減退、記憶力下降等功能障礙。輕者為入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后難以再入睡，重者則徹夜難眠。根據(jù)2010年中國(guó)睡眠研究會(huì)公布的睡眠調(diào)查結(jié)果，中國(guó)成年人失眠發(fā)生率為38.2%，比發(fā)達(dá)國(guó)家的失眠發(fā)生率高[1]。由于當(dāng)今社會(huì)人們生活節(jié)奏加快，競(jìng)爭(zhēng)壓力增大以及生活習(xí)慣的改變，失眠的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[2]。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)失眠與精神心理疾患如焦慮、抑郁等有著密切相關(guān)性。國(guó)外研究顯示，失眠患者焦慮或抑郁的發(fā)生率為正常人的17.35倍[3]；78%的焦慮患者伴有睡眠紊亂[4]。王筱君等[5]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)失眠的發(fā)生率與焦慮呈正相關(guān)，且兩者相關(guān)度達(dá)62.2%。失眠增加焦慮、抑郁等精神心理疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，而抑郁、焦慮等不良情緒又可加重失眠嚴(yán)重程度，兩者常常相互影響，互為因果，共病率較高[6]。失眠伴焦慮的患者除了有一般的失眠表現(xiàn)外，還出現(xiàn)心煩易怒、緊張擔(dān)心、驚恐、坐立不安等焦慮癥狀，同時(shí)可伴有自主神經(jīng)功能紊亂及軀體化障礙的癥狀，如面紅、口干、胸悶、心悸、汗出、軀體疼痛、抽搐震顫等，嚴(yán)重影響人們的身心健康。

目前西醫(yī)治療失眠伴焦慮狀態(tài)主要是鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)合抗焦慮藥物為主，這類藥物多數(shù)不良反應(yīng)多、療程長(zhǎng)、耐藥性明顯，不容易撤藥等。目前使用較普遍的藥物為阿普唑侖。但是研究發(fā)現(xiàn)阿普唑侖會(huì)破壞患者的精神及認(rèn)知功能，并隨著用藥次數(shù)的增加，患者會(huì)產(chǎn)生對(duì)藥物的依賴性。如果擅自停藥，還可能產(chǎn)生反跳現(xiàn)象，加重原有的失眠癥狀，以及會(huì)增加日宿醉現(xiàn)象等不良反應(yīng)發(fā)生率[7]。而中醫(yī)藥在治療失眠伴焦慮狀態(tài)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床療效良好，不僅改善其癥狀，而且縮短診療時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率以及減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。虢周科教授，主任醫(yī)師，碩士、博士研究生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)專科建設(shè)單位學(xué)科帶頭人，虢教授在30余年的臨床實(shí)踐中，對(duì)失眠伴焦慮狀態(tài)的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，虢教授認(rèn)為治療失眠伴焦慮狀態(tài)當(dāng)以“解郁安神、滋陰清熱”為治療原則，同時(shí)注重軀體功能、心理狀態(tài)和臨床狀態(tài)的改善，方能獲得良效?，F(xiàn)將虢教授治療失眠伴焦慮狀態(tài)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝經(jīng)郁熱，陰血不足為核心病機(jī)

失眠伴焦慮狀態(tài)，中醫(yī)古籍無(wú)相關(guān)的病名記載，相似可歸為不寐、郁證、臟躁、不得眠、不得臥的范疇。直到清代的《問(wèn)齋醫(yī)案》才明確指出“怔忡、驚悸、汗眩、饑嘈、不寐乃一體之病”[9]。虢教授認(rèn)為失眠伴焦慮狀態(tài)的病位主要在肝，與心、脾、腎臟密切相關(guān)，核心病機(jī)為肝經(jīng)郁熱，陰血不足。當(dāng)今社會(huì)生活節(jié)奏快、壓力大，容易使人產(chǎn)生緊張、不安、急躁、憂慮等焦慮情緒。情志因素首先影響臟腑氣機(jī)升降失常，《內(nèi)經(jīng)》中記載：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”?！蹲C治匯補(bǔ)》有言：“七情致病，肝郁為首”。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁。肝主左升，肺主右降，應(yīng)當(dāng)保持氣機(jī)升降出入的正常，促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑功能正常運(yùn)行[10]。若肝失疏泄，則氣血失調(diào)，陰陽(yáng)失交而不寐。失眠日久不愈，反過(guò)來(lái)又加重肝氣郁滯。氣滯日久，郁而化火，根據(jù)五行生克關(guān)系“木生火”，肝木之火有余，易致心火偏亢，火熱擾亂心神則不得臥，可出現(xiàn)急躁易怒、失眠多夢(mèng)、心悸、口干口苦等癥狀。肝氣橫逆侮脾，脾不健運(yùn)，不能正常運(yùn)化水谷，則氣血生化乏源，運(yùn)化水濕功能失常，則易聚濕生痰，痰濁內(nèi)擾，亦可導(dǎo)致失眠，同時(shí)可伴乏力、疲倦、精力減退、胸悶、沉重感等癥狀。氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯日久，影響及血，使血液運(yùn)行不暢而形成瘀血，心脈受阻，心神失養(yǎng)，陽(yáng)不入陰，神不守舍則不寐，亦可出現(xiàn)失眠?！端貑?wèn)》記載：“人臥血?dú)w于肝”“肝藏血，血舍魂”。肝血充足則肝體得以充養(yǎng)，肝體養(yǎng)則肝氣沖和暢達(dá)，疏泄藏血功能正常，則魂隨神往。若肝郁日久化火，暗耗陰血或久病及腎，腎陰不足，水不涵木，肝體失養(yǎng)，虛熱內(nèi)擾，則血不養(yǎng)魂，魂不守舍，魂神不安，則夜寐不安，多夢(mèng)易驚。由此可見(jiàn)，“肝經(jīng)郁熱”與“陰血不足”亦可互為因果。同時(shí)，虢教授根據(jù)肝與膽的五臟對(duì)五腑的五行原理，認(rèn)為肝主疏泄藏血功能失常，易引起“膽主決斷”的功能失調(diào)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》中記載:“膽者,中正之官,決斷出焉”。精神心理活動(dòng)與膽的主決斷功能有關(guān)，膽能助肝疏泄以暢情志，肝膽相濟(jì)，則情志和調(diào)。膽主決斷功能失調(diào)，故而表現(xiàn)出“猶豫不決、忐忑不安、驚恐”等焦慮癥狀，因此，失眠常常與焦慮共病而生，這也是一般單純治療失眠療效不顯的原因。

2 遣方用藥

2.1 自擬“郁樂(lè)沖劑”為基本方 虢教授基于“肝經(jīng)郁熱，陰血不足”的核心病機(jī)，提出治療上當(dāng)以“解郁安神、滋陰清熱”為基本治療原則。虢教授臨證以酸棗仁湯為基礎(chǔ)，自擬“郁樂(lè)沖劑”治療失眠伴焦慮狀態(tài)，在臨床上取得了滿意療效。郁樂(lè)沖劑藥物組成如下:酸棗仁、知母、白芍、夜交藤、龍齒、珍珠母各30 g，百合、川芎各20 g，麥冬、柏子仁、遠(yuǎn)志各15 g，郁金、香附各10 g。方中酸棗仁、柏子仁同用能養(yǎng)心益肝、滋陰養(yǎng)血，兩者共補(bǔ)郁火暗耗之陰血，濡養(yǎng)心神；知母清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥；百合、麥冬合用以清心養(yǎng)陰安神；郁金、香附、川芎合用疏肝理氣解郁;疏肝行氣藥多耗散傷陰，用白芍以養(yǎng)血斂陰，柔肝平肝；生龍齒、珍珠母重鎮(zhèn)安神，使魂入于肝；遠(yuǎn)志安神定志；夜交藤養(yǎng)心安神通絡(luò)，交通陰陽(yáng)。方中清熱解郁和滋陰養(yǎng)血并舉，養(yǎng)心安神和鎮(zhèn)驚安神同用，辛散行氣與酸收養(yǎng)血相伍，使行氣不傷血，補(bǔ)血而不滯血，全方無(wú)溫?zé)嶂踊蚝疀鲋?，是為?biāo)本兼顧，以達(dá)解郁安神、滋陰清熱之功效。

2.2 古今藥物研究 酸棗仁在《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，具有養(yǎng)心益肝、寧心安神、生津斂汗等功效，是治療心肝血虛之失眠、心悸的要藥[11]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁具有改善睡眠、抗氧化、增強(qiáng)免疫力、護(hù)肝、抗腫瘤以及治療心腦血管疾病等多種作用[12]?！端幤坊x》言：“柏子仁，香氣透心，體潤(rùn)滋血”。馬欣悅等[13]發(fā)現(xiàn)柏子仁的主要成分柏子仁總萜類對(duì)小鼠具有鎮(zhèn)靜催眠的作用，不僅減少小鼠的自發(fā)活動(dòng)，而且延長(zhǎng)戊巴比妥鈉誘導(dǎo)的小鼠睡眠時(shí)間。知母始見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味苦、甘，性寒，有清熱瀉火、生津潤(rùn)燥、除煩等功效[14]。郁金，味辛、苦，歸肝、膽、心經(jīng)，功擅行氣解郁，清心涼血，本品性寒，對(duì)氣滯郁熱之證療效顯著。現(xiàn)代藥理研究表明郁金具有神經(jīng)保護(hù)、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛抗炎、抗氧化、保肝等作用[15]。香附能散能行，有疏肝行氣解郁之功?！侗静菡x》中記載：“香附，辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結(jié)為病”。川芎味辛，性溫，用以活血行氣開(kāi)郁?！侗静菥V目》言：“燥濕，止瀉痢，行氣開(kāi)郁。川芎，血中氣藥也，肝苦急以辛補(bǔ)之，故血虛者宜之；辛以散之，故氣郁者宜之”。川芎不僅可以增加睡眠時(shí)間、縮短入睡時(shí)間，而且具有改善記憶的作用[16]。白芍，性苦酸，涼，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)等功效。生白芍中芍藥苷的含量較高，具有斂固滋陰、強(qiáng)效平肝的作用。炒白芍藥性更趨平緩，養(yǎng)血滋陰的功效更加顯著[17]。夜交藤養(yǎng)心安神通絡(luò)，可交通陰陽(yáng)?！侗静菡x》中提到“治夜少安寐，益取豈能陰陽(yáng)入陰耳”。孫洲亮等[18]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)夜交藤中的石油醚和乙醚提取物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，在增加小鼠入睡的數(shù)量的同時(shí)可以延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。遠(yuǎn)志味苦、辛,性溫,歸心、腎、脾經(jīng),為《神農(nóng)本草經(jīng)》之上品，具有安神益智、祛痰止咳、消散癰腫等功效,臨床常用于治療失眠多夢(mèng)，健忘驚悸等癥。文莉[19]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)志提取物可通過(guò)與戊巴比妥鈉協(xié)同作用，發(fā)揮對(duì)小鼠中樞神經(jīng)的抑制作用，具有中樞性鎮(zhèn)靜催眠及抗焦慮作用。龍齒、珍珠母重用以鎮(zhèn)驚安神，斂魂入肝?！堆C論·臥寐》篇有云：“肝病不寐者，肝藏魂，入寐則魂反于肝。若陽(yáng)浮于外，魂不入肝，則不寐，其證并不煩躁，清睡而不得寐，宜斂其陽(yáng)魂，使之入肝”。許叔微曰：“肝臟魂能變化，故游魂不定者，治以龍齒”?！侗静菪戮帯酚涊d：“龍齒，定心安魂，男婦邪夢(mèng)紛擾者，尤宜急復(fù)”。珍珠母，其氣腥，味咸、寒，歸肝、心經(jīng)，為純降之品，可潛上浮之肝心之陽(yáng)?！侗静菥V目》言：“安魂魄，止遺精白濁，解痘療毒”。

2.3 隨癥加減，精準(zhǔn)用藥 如心悸胸悶，加瓜蔞、薤白寬胸化痰、通陽(yáng)散結(jié)；腹?jié)M脹者，加厚樸、枳殼下氣除滿；若大便稀溏、神疲乏力，可加黨參、白術(shù)、芡實(shí)健脾益氣；心煩易怒者，加梔子、牡丹皮清心涼血；若驚恐，加石菖蒲、茯神安神定志；若惡食、胸悶、噯氣，加竹茹、陳皮化痰理氣和胃；腎虛腰痛者，可加杜仲、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)益肝腎；伴烘熱汗出者，可加浮小麥、煅牡蠣養(yǎng)心斂汗。

3 身心同治

虢教授臨證以臨床狀態(tài)醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療軀體癥狀的同時(shí)，也十分重視心理認(rèn)知療法對(duì)患者情志健康的作用。臨床實(shí)踐證明，認(rèn)知行為療法能減輕廣泛性焦慮障礙患者的負(fù)性情緒，使患者重拾對(duì)生活的信心，提高主觀能動(dòng)性以及社會(huì)適應(yīng)能力，積極融入社會(huì)，從而改善其生活質(zhì)量[20]。虢教授在診治過(guò)程中給予患者一定的情感支持，耐心傾聽(tīng)，同時(shí)安慰、疏導(dǎo)患者，用鼓勵(lì)、告知等方式對(duì)患者不合理觀念進(jìn)行矯正，理解其不適，從而打開(kāi)患者心結(jié)，使患者的負(fù)性情緒得到合理宣泄。同時(shí)囑患者盡量要多培養(yǎng)興趣，積極參加適度戶外運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力。

4 典型病例

患者王某，女，48歲，2019年9月23日初診?；颊咧髟V “失眠8年”?；颊?年前因與他人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)失眠，表現(xiàn)為入睡困難，時(shí)有徹夜難眠，易醒，醒后難入睡，睡眠夢(mèng)多。睡不好時(shí)心情煩躁，發(fā)脾氣，平素容易緊張擔(dān)心，視物模糊，汗多，納可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為不寐(陰血不足)，西醫(yī)診斷為焦慮狀態(tài)、睡眠障礙。選用“郁樂(lè)沖劑加減”,藥用：炒酸棗仁、龍齒、珍珠母、浮小麥各30 g，首烏藤、知母各20 g，柏子仁、麥冬各15 g，郁金、川芎、醋五味子、百合、白芍、梔子各10 g，醋香附、甘草各5 g。14劑，水煎服，2次/d，囑患者隨時(shí)復(fù)診，調(diào)攝情志以及可尋求家庭支持和幫助。

2019年10月18日二診，自述睡眠、情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，口干欲飲，脫發(fā)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。患者口干為陰虛津傷，原方加石斛滋陰生津；脫發(fā)為肝腎陰虛血熱，加墨旱蓮補(bǔ)肝腎滋陰涼血。二診處方:炒酸棗仁、珍珠母、龍齒、浮小麥各30 g，首烏藤 20 g，柏子仁、知母、麥冬各15 g，郁金、川芎、醋五味子、百合、白芍、梔子、石斛、墨旱蓮各10 g,醋香附、甘草各5 g。14劑，水煎服，2次/d。續(xù)觀。囑患者按時(shí)復(fù)診，暢情志。

2019年11月3日三診，患者睡眠基本正常，情緒可，予停藥，囑患者暢情志。

按：本病患者正值圍絕經(jīng)期，《素問(wèn)·上古天真論》曰：“七七任脈虛，太沖脈衰少”，本精血不足，加之情志不暢，肝郁氣滯，郁久化火，陰血暗耗更甚，熱擾心神，致使陽(yáng)不入陰，故失眠。治以解郁安神、滋陰清熱，使肝氣得舒、陰血得養(yǎng)，則心神得安，心神有所寄，陰陽(yáng)調(diào)和而陽(yáng)得以入陰，患者不寐癥狀得以好轉(zhuǎn)。方中酸棗仁補(bǔ)肝寧心安神、柏子仁養(yǎng)心安神；首烏藤養(yǎng)血安神通絡(luò)，交通陰陽(yáng)；知母滋陰清熱；香附、郁金合用疏肝行氣、清心涼血；方中重用龍齒、珍珠母各30 g以鎮(zhèn)靜安神，使魂入肝；川芎活血行氣；麥冬清心滋陰；五味子益氣斂汗生津；白芍養(yǎng)肝柔肝；百合清心養(yǎng)陰安神；浮小麥除熱止汗；梔子清熱除煩；甘草調(diào)和諸藥?；颊叻煤蟀Y狀好轉(zhuǎn)，確立基本治療方向后，在患者往后的復(fù)診中“效不更方”，守方治療。

5 小 結(jié)

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，生活節(jié)奏加快，人們的壓力增加，失眠伴焦慮狀態(tài)已日漸成為危害人們身心健康的疾患。西醫(yī)治療上多以鎮(zhèn)靜安眠藥聯(lián)合抗焦慮藥為主，如氯硝西泮、右佐匹克隆、富馬酸喹硫平、黛力新等，長(zhǎng)期服用這類藥物容易產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，加重患者的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體論治，四診合參，治病求本，在失眠伴焦慮狀態(tài)的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床療效良好。虢教授認(rèn)為肝經(jīng)郁熱，陰血不足為該病的核心病機(jī)，治療上以“解郁安神、滋陰清熱”為治療原則，以郁樂(lè)沖劑為底方，并兼顧個(gè)體癥狀差異，加減化裁，精準(zhǔn)用藥，同時(shí)注重心理疏導(dǎo)，主張身心并治，整體調(diào)理，形成了獨(dú)具特色的中醫(yī)診治方案，從而促進(jìn)失眠伴焦慮狀態(tài)患者的康復(fù)。