秦 菊，黎 敏，江 濱

(南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210022)

四君子湯是益氣健脾之基礎方劑，最早應用于脾胃氣虛、運化失調所致脾胃氣虛諸證?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，四君子湯含有皂苷類、多糖類、黃酮類、萜類等多種有效成分，具有調節(jié)胃腸功能、增強機體免疫、抗菌消炎、提高能量代謝、促進細胞增殖、促進癌細胞凋亡、抗衰老等多重作用[1]。而抗菌消炎、調節(jié)免疫、促進細胞增殖等功效與創(chuàng)傷修復密切相關。根據(jù)現(xiàn)代網(wǎng)絡藥理學研究結果顯示，四君子湯含27個化合物、93個作用靶點、36 條相關信號通路[2]，其中與創(chuàng)面修復密切相關的包括TLR4/TRAF6/NF-κB、ERK/MAPK、PI3K-Akt及Wnt/β-catenin等多條通路，可多靶點、多環(huán)節(jié)作用于創(chuàng)傷修復過程，突顯出其在創(chuàng)面修復過程中的治療優(yōu)勢及廣闊的應用前景。

1 中醫(yī)對創(chuàng)傷修復的認識

創(chuàng)面可歸屬中醫(yī)“潰瘍”“瘡瘍”范疇，中醫(yī)治療瘡瘍可根據(jù)疾病所處的不同階段分別采取“消、托、補”為治療大法?！把a法”即采用補益類藥物，扶助機體正氣，助養(yǎng)創(chuàng)面組織新生，使瘡口早日愈合的治療法則。因此，創(chuàng)面修復的治療當屬于“補法”的治則范疇。《外科精義》說：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無托里之藥”。《景岳全書》云：“若不生肌，不收斂，脾氣虛也”。《外科理例》曰：“生肌之法當先理脾胃助氣血為主，則肌肉自生”。脾主運化水谷，脾主肌肉，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣旺則氣血充盛，肌肉得其濡養(yǎng)而生長、豐滿、健壯，則創(chuàng)面易于修復。結合“虛者補之、損者益之”“血主濡之”“氣能行血”等中醫(yī)經(jīng)典基礎理論，為“補虛生肌”的治療大法及四君子湯治療創(chuàng)傷修復在臨床的進一步應用提供了堅實的理論依據(jù)。

2 四君子湯在組織修復中的臨床應用現(xiàn)狀

王云飛等[3]采用四君子湯加減方治療慢性下肢潰瘍，取得了良好的臨床效果，證實四君子湯可加快創(chuàng)面愈合速度，明顯縮短創(chuàng)面愈合時間。張海洋等[4]觀察四君子湯加味對克羅恩病的療效，結果顯示四君子湯可顯著減輕患者癥狀，提高臨床緩解率，同時又降低患者CRP、 IL-6、TNF-α及單核細胞趨化蛋白-1( MCP-1)等炎性因子的水平。高明龍等[5]研究觀察四君子湯對燒傷創(chuàng)面的影響，發(fā)現(xiàn)四君子湯組有效率高達93.75%，顯著高于對照組(50%)，并發(fā)現(xiàn)四君子湯可調節(jié)燒傷患者IL-6、TNF-α、IL-2、IL-10 等的水平，改善燒傷患者免疫狀態(tài)。另有研究發(fā)現(xiàn)四君子湯亦能促進受損的血管內皮細胞修復，其機制可能與調節(jié)血漿一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)及非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)等的水平相關[6]。此外，四君子湯尚可調節(jié)糖尿病患者血糖(FBG)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿蛋白(PRO)等的水平，改善糖尿病所致的腎損傷，保護腎功能[7]。綜上，四君子湯對淺表皮膚創(chuàng)面、腸道黏膜、血管內皮、腎損傷等多器官損傷均有促進修復的作用，作用范圍廣泛，但具體作用機制仍不明確，需進一步研究。

3 四君子湯促進創(chuàng)傷修復的作用機制

3.1 調節(jié)免疫反應 創(chuàng)面的組織新生及愈合與機體免疫反應密切相關，目前大量研究結果顯示四君子湯具有強大的免疫調節(jié)能力。研究證實IL-2、IL-4、IL-6及IFN-γ等多種細胞因子可促進Th0向不同亞型T細胞分化，不同亞型T細胞再通過各自分泌的細胞因子繼而發(fā)揮免疫調節(jié)作用[8]。而目前相關研究[9-10]表明，四君子湯可通過調節(jié) IL-1、IL-6、IL-2、IL-10、TNF-α、IFN-γ等炎性細胞因子水平，進一步調控免疫細胞的增殖分化及細胞生物活性，降低炎癥反應，維持機體免疫穩(wěn)態(tài)。薛明杰等[11]研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯可提高化療患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞等的水平，調節(jié)免疫功能，減輕化療癥狀，明顯改善化療患者的生活質量。此外，有研究發(fā)現(xiàn)四君子湯能通過抑制CXCR-4(炎癥細胞因子的一種，可介導損傷局部炎癥反應)、NF-κB(多數(shù)促炎癥細胞因子基因的結合位點)等炎性因子的表達，減輕腸道炎癥反應，促進腸道黏膜修復[12-13]。

目前研究進一步發(fā)現(xiàn)，四君子湯各味單藥均有不同程度的免疫調節(jié)作用[14]。Kang等[15]研究發(fā)現(xiàn)，人參可抑制核因子抑制蛋白(IκB)而進一步抑制NF-κB活化，同時抑制TNF-α、COX-2、IL-6、iNOS等促炎因子的表達及促進M2型巨噬細胞(抗炎型)極化，而發(fā)揮免疫調控的作用。研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，白術內酯不僅能抑制NF-κB活化，同時又可減弱ERK1/p38的磷酸化，通過抑制炎癥因子的生成而發(fā)揮抗炎作用。Lee等[18]研究發(fā)現(xiàn)，茯苓多糖可增加NO、IL-2、IL-6、IL-17A、TNF、IFN-γ水平，介導TLR4/TRAF6/NF-κB等信號途徑發(fā)揮抗炎作用。甘草甜素和甘草次酸具有廣泛的抗炎、抗病毒作用[19]。牛媛媛等[20]通過現(xiàn)代網(wǎng)絡藥理學方法，進一步證實四君子湯含山柰酚、木犀草素、7-甲氧基-2-甲基異黃酮等多種化合成分。其中，山柰酚、木犀草素均為黃酮類化合物，具有強大的抗炎、調節(jié)免疫、抗菌、抗病毒特性。

3.2 促進生長因子分泌 表皮細胞生長因子(EGF)、血管內皮生長因子(VEGF)、成纖維生長因子(bFGF)、轉化生長因子-β1(TGF-β1) 等多種生長因子可刺激和誘導內皮細胞的遷移、增殖，在創(chuàng)面修復的過程中發(fā)揮重要作用。有學者[21-23]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯可促進EGF、VEGF、FGF等相關生長因子的表達，顯著縮短大鼠難愈性創(chuàng)面愈合時間，并進一步研究證實四君子湯可促進人成纖維細胞EGF、EGF mRNA、VEGFA、VEGF mRNA的表達。相關研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，四君子湯可促進腸上皮細胞增殖，修復腸黏膜屏障，其機制可能與調控r-氨基丁酸A型受體(GABAA)及ERK/MAPK通路相關蛋白(Ras、MEK1、ERK1/2 和 p-ERK1/2 等)的表達有關。另有研究[26]發(fā)現(xiàn)四君子湯也可下調生長相關基因核仁磷酸蛋白(NPM)及p53表達，而促進腸上皮細胞增殖，且進一步發(fā)現(xiàn)四君子湯對不同時期的細胞都有促進增殖的作用。其中，NPM、p53是與黏膜損傷修復過程相關的調控因子，具有調控細胞增殖和細胞凋亡的作用。

基于現(xiàn)代網(wǎng)絡藥理學發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OS蛋白是四君子湯與多種復雜疾病緊密相關的關鍵靶點之一，而FOS蛋白在調控細胞生長、增殖、分裂及分化等方面具有重要作用[27]。并證實四君子湯對細胞增殖的調控作用是其治療多種疾病的主要基因功能之一，此過程涉及神經(jīng)活性受體-配體信號通路及鈣離子信號通路。葛韻芝等[28]通過網(wǎng)絡藥理學方法，發(fā)現(xiàn)四君子湯可通過調控 PI3K-Akt、cGMP-PKG等信號通路影響細胞周期、細胞凋亡、脂代謝與細胞生存等多種生物過程。而目前相關研究已證實，PI3K-Akt 、cGMP-PKG信號通路可直接調控細胞周期及細胞凋亡[29-30]。

3.3 促進細胞增殖和血管形成 創(chuàng)面的愈合主要取決于細胞的遷移和增殖，新生血管的形成是加速創(chuàng)面血液循環(huán)的關鍵，而良好血液循環(huán)是促進創(chuàng)面愈合的必要因素。相關研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯可通過調節(jié)細胞離子通道、調控轉運蛋白的編碼基因及影響精氨酸代謝通路而促進細胞增殖和遷移[31-33]。黃立權等[34]研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯可顯著促進小鼠腸組織ckit、claudin-2、occludin的表達，增加小鼠小腸Caja間質細胞數(shù)量，改善腸黏膜通透性。

研究表明四君子湯對細胞黏著、細胞周期、脂質代謝、蛋白質水解、囊泡介導的轉運、凋亡過程等多種生物進程相關蛋白均有調控作用[35]。相關實驗研究[36]表明，四君子湯可通過上調血小板衍化生長因子(PDGF) 的合成，促進成纖維細胞、血管內皮細胞的增殖與分化。李柳等[37]觀察四君子湯對慢性免疫性血小板減少癥(cITP)患者的影響，研究發(fā)現(xiàn)四君子湯可提升cITP患者的血小板數(shù)量，同時能夠改善患者出血、乏力、怕冷等臨床癥狀。江山[38]采用四君子湯合痛瀉要方加減治療潰瘍性結腸炎，發(fā)現(xiàn)四君子湯可加快胃腸黏膜創(chuàng)面血液循環(huán)，促使血管新生，刺激肉芽組織生長，取得了良好療效，進一步證實了四君子湯增強機體免疫、減輕水腫、抑菌抗炎等功效。

4 結 語

四君子湯對創(chuàng)傷修復的促進作用目前已在大量研究中初步得到認可。目前研究證實，四君子湯具有增強機體免疫、抗菌消炎、促進細胞增殖、抗氧化應激、提高能量代謝等多重功效，皂苷類和黃酮類是其主要的有效成分，兩類活性成分主要來自人參和甘草。調節(jié)免疫功能、降低炎癥反應，促進細胞增殖和血管新生是四君子湯促進創(chuàng)面愈合的主要效應機制，該過程涉及TLR4/TRAF6/NF-κB、ERK/MAPK、PI3K-Akt、cGMP-PKG及Wnt/β-catenin等多種信號通路，具體作用機制仍需進一步深入研究和闡明。

對單味中藥或者中藥復方的研究是促進中醫(yī)藥實現(xiàn)現(xiàn)代化的關鍵一步，但目前對于四君子湯的研究尚存在一定程度的欠缺，目前對四君子湯有效成分的研究大多聚集于皂苷類、黃酮類等小分子化合物，對于多糖類、萜類化合物的研究不夠明確。此外，就四君子湯干預創(chuàng)傷修復在臨床中的應用尚缺乏規(guī)范，在臨床應用時多以四君子湯為主方加減治療，而中藥藥效成分復雜，藥物之間相互影響機制尚不明確，其共同作用機制、藥物的作用途徑、作用靶點仍需進一步研究深化。目前尚缺乏大樣本量驗證四君子湯促進創(chuàng)傷修復的療效。因此，未來對于四君子湯的研究應全方位、多途徑、多層面考慮藥物與藥物之間的作用效應及作用靶點、各通路間的交互影響。