李英宵，張開波，張璐鵬，李 鮮

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是由胃內(nèi)容物反流入食管、口腔、喉部或肺部所引發(fā)的一種疾病[1]。本病患者常以“反酸、反流、燒心”為主訴就診，同時可表現(xiàn)出噯氣、胸痛、燒心、痞滿或上腹部疼痛等不典型癥狀，亦可伴咳嗽、咽喉不適和哮喘等諸多食管外癥狀[2-4]。西醫(yī)治療本病以抑酸類藥物、促胃動力藥物、黏膜保護類藥物等為主，雖可快速緩解患者的相關(guān)癥狀，但容易復(fù)發(fā)，長期應(yīng)用相關(guān)藥物的不良反應(yīng)較多且易發(fā)生耐藥性而影響治療效果[5]。中醫(yī)針刺治療歷史久遠，具有花費少、創(chuàng)傷小、療效突出等顯著優(yōu)勢，在臨床上廣受患者歡迎?，F(xiàn)將針刺治療GRED的常用選穴、作用機制和針刺方法的相關(guān)研究進展進行總結(jié)，為進一步研究提供依據(jù)。

1 針刺治療胃食管反流病機制

1.1 降低食管括約肌松弛概率 一過性食管下括約肌松弛(TLESR)是指非吞咽情況下食管下括約肌(LES)出現(xiàn)的自發(fā)性松弛，且其松弛時長較正常吞咽時LES的松弛時長更長，從而易造成胃內(nèi)容物的反流[6]。近年來，如何通過抑制TLESR來防止反流，已成為探求GERD的治療方法的熱門研討方向[7]。陳朝明研究發(fā)現(xiàn)運用“通督導(dǎo)氣”的針刺方法配合高頻電針的使用，可以興奮迷走神經(jīng)，促進消化活動，加速胃排空，減少TLESR發(fā)生頻次[8]。另有研究發(fā)現(xiàn)[9]，電針刺激胃俞穴和中脘穴可增加血清胃動素(MTL)及胃泌素(GAS)的含量，從而促進胃、食管體部的運動和 LES 靜息壓，同時抑制胃擴張所致的TLESR。

1.2 抑制胃酸分泌、保護食管黏膜屏障 現(xiàn)有的研究已經(jīng)證實GERD患者存在不同程度的食管黏膜屏障受損，受到酸性反流物刺激時會引起燒心、胸痛等癥狀[10]。針刺治療可以有效減少胃酸分泌，保護胃食管黏膜屏障，減輕患者的燒心胸痛等癥狀。針刺中脘穴位能夠通過增加胃底部的血液循環(huán)灌注量，同時能拮抗H+的逆向彌散，起到抑制胃酸分泌和保護胃食管黏膜的作用[11]。另外，電針足三里可以調(diào)節(jié)血液中促胃液素和生長抑素等胃腸激素的濃度，并且能夠通過增加內(nèi)皮素和NO的含量以增加胃黏膜血流量，兩者相互協(xié)同可更好地保護胃黏膜的完整性[12]。

1.3 改善食管動力障礙，增強食管清除功能 食管清除機制是胃內(nèi)容物反流進入食管后重要的防御屏障，主要依靠食管分泌化學(xué)物質(zhì)和物理蠕動來完成。而針刺主要通過加快食管的物理蠕動來實現(xiàn)增強食管清除功能的作用。林晗等[13]等通過研究發(fā)現(xiàn)針刺治療可增加食管正常吞咽的比例，促進食管內(nèi)液體排空，從而減少酸性反流物與食管的接觸時間。劉謙等[14]研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療后的GERD患者在進行不同食團吞咽時，其各段食管蠕動波幅較治療前均有顯著升高，這表明針刺治療能夠提高吞咽時食管體部的蠕動功能，加速食管酸清除。

1.4 降低內(nèi)臟高敏感性 內(nèi)臟高敏感是一種引起內(nèi)臟產(chǎn)生不適感或痛覺的閾值下降，從而導(dǎo)致臟器對傷害性刺激的反應(yīng)異常強烈或?qū)ι硇源碳じ械讲贿m的一種現(xiàn)象。食管的內(nèi)臟高敏感性為燒心癥狀產(chǎn)生的重要機制之一[15]。引起內(nèi)臟高敏感的主要原因主要包括神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、酸敏感受體激活及異常的精神心理因素等[16]。近年來，國內(nèi)外對使用針刺調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感性的研究取得了積極的進展，但其具體作用途徑相當(dāng)復(fù)雜，涉及多個環(huán)節(jié)、層次和靶點，仍需開展進一步研究[17]。

1.5 改善焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài) 目前研究發(fā)現(xiàn)，大部分GERD患者伴有焦慮抑郁癥狀等異常心理狀態(tài)，而這些不良情緒在GERD的發(fā)生發(fā)展過程中起著頗為重要的作用[18]。焦慮、抑郁等不良情緒刺激通過高級中樞傳出的沖動，影響腦腸軸對胃腸道和腦整合系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)，從而導(dǎo)致整個胃腸系統(tǒng)分泌、感覺、運動等的異常以及炎癥發(fā)生[19]。因此，近年來對針刺治療GERD的研究更傾向于形神同調(diào)?，F(xiàn)有研究表明針刺的抗焦慮、抑郁的作用可能是通過調(diào)節(jié)去甲腎上腺素能、中樞5-羥色胺能、多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)或者腦腸軸相關(guān)激素等信號物質(zhì)來實現(xiàn)的[20]。

2 常用選穴

臨床醫(yī)師運用針灸治療GERD，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)本病的發(fā)病特點和患者的個體情況進行辨證選穴施治。數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師治療GERD時，常選取的腧穴大多分布在胃經(jīng)、任脈和督脈三條經(jīng)脈上[21]，其中使用頻率位列前5位的腧穴分別為中脘、足三里、胃俞、內(nèi)關(guān)、公孫[22]。這種選穴規(guī)律實則和本病的病位與病機關(guān)系密切。

現(xiàn)代中醫(yī)認為，本病病位在食管和胃，并與脾、肝、膽密切相關(guān)，基本病機為胃失和降，胃氣上逆。食管和胃位于胸部和上腹部，且靠近前正中線，與任脈和胃經(jīng)的運行部位相近，故而針灸治療本病時多在任脈和胃經(jīng)上取穴，正所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”。任脈主血，為“陰脈之?！保⑴c脾胃兩經(jīng)有著密切聯(lián)系。任脈行于胸腹正中，與足陽明胃經(jīng)交于承漿、上脘、中脘；又與足太陰脾經(jīng)在下脘、關(guān)元處交會，針刺上述穴位有促進脾胃運化、調(diào)理氣血之效。督脈為“陽脈之?！保偠揭簧黻枤?，循行于后背正中，和足陽明胃經(jīng)相交于大椎，針刺督脈穴位可調(diào)動激發(fā)一身陽氣，促進脾胃陽氣的生長和升發(fā)。從氣機角度出發(fā)，督升任降，脾胃升降失衡致疾病發(fā)生的關(guān)鍵病機在于任督二脈經(jīng)氣升降交會失衡，并且這種經(jīng)氣升降交會失衡常會導(dǎo)致上消化道動力的障礙[23]。因此，可以針刺任督二脈上的經(jīng)穴來改善脾胃的樞紐、運化功能，調(diào)節(jié)氣機升降。

中脘穴為胃經(jīng)募穴，同時也是八會穴中的腑會，具有和胃降逆、通調(diào)三焦、升清降濁、理氣健中等諸多功效，善治腑疾、調(diào)中焦。足三里是治療脾胃疾病的常用要穴，具有補中益氣、健脾和胃、通經(jīng)活絡(luò)等作用。胃俞可外散胃腑之熱，尤其適用于胃熱型GERD。內(nèi)關(guān)穴作為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，八脈交會穴，針刺內(nèi)關(guān)穴可發(fā)揮理氣和胃、降逆止嘔等作用。公孫為足太陰脾經(jīng)之絡(luò)穴，功善健脾益胃。

3 針刺方法

3.1 單純毫針刺法 單純毫針療法是針刺治療GERD的常規(guī)基礎(chǔ)方法，在辨證取穴原則下，選取合適的穴位并配合恰當(dāng)?shù)难a瀉手法治療本病，可取得顯著療效。齊建華等[24]將60例患者隨機分為針刺組和西藥組，針刺組采用升陽益胃針法治療；西藥組則予以雷貝拉唑膠囊聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片進行治療，分別連續(xù)治療8周后發(fā)現(xiàn)，毫針刺法不僅能有效改善反流相關(guān)的癥狀，對患者伴隨出現(xiàn)的精神異常狀況也有較為明顯的改善。潘詩敏等[25]采用五經(jīng)配伍調(diào)氣法針刺治療肝胃不和型GERD，在改善臨床癥候、胃鏡下炎性反應(yīng)等方面，取得了顯著的臨床效果，且療效持久，復(fù)發(fā)率低。

3.2 火針療法 《霉癘新書》曰：“凡刺燒針畢……則患者抑郁之氣，豁然散發(fā)矣”?；疳樦委煴静〕Ｓ糜诟挝赣魺嵝突颊?，取“火郁發(fā)之”之義，是一種以熱引熱、反其道而行的治療方法。日本片倉元周認為：“火針可發(fā)散郁結(jié)之氣”。臨床試驗研究顯示，火針聯(lián)合針刺治療不僅可減輕肝胃郁熱型GERD患者的反酸、燒心、嘈雜、兩脅痛、口干口苦、便干溲赤等癥狀，還可降低其發(fā)作頻率，提升患者的生活質(zhì)量[26]。

3.3 電針療法 電針刺激是通過針刺入腧穴得氣后，在針柄上接通微量電流以刺激穴位來治療疾病。在以往的相關(guān)研究中，已有較多的研究證實電針刺激對治療GERD具有良好療效，但是目前對于電針使用的頻率尚未達成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，電針刺激的參數(shù)不同，其療效或許也會存在一定差異。研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激具有改善非糜爛性反流病(NERD)患者的相關(guān)癥狀、降低其癥狀發(fā)生頻率、提高生活質(zhì)量、調(diào)節(jié)負面情緒等作用。

3.4 針?biāo)幝?lián)合 現(xiàn)代針?biāo)幝?lián)合包括了針灸聯(lián)合中藥和針灸聯(lián)合西藥。針?biāo)幝?lián)合應(yīng)用既能補充彼此之不足，又能相互促進，可以從多維度、多途徑發(fā)揮中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的優(yōu)勢[27]。目前，國內(nèi)研究表明使用針?biāo)幝?lián)合治療GERD效果優(yōu)于單純藥物治療，且不良反應(yīng)較少，具有一定優(yōu)勢。耿俊聰[28]采用隨機對照的臨床研究方式，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的70例GERD患者分為治療組和對照組各35例，對照組采用中藥湯劑治療，治療組則在此基礎(chǔ)上配合針刺治療，連續(xù)治療8周后結(jié)果顯示：治療組的臨床療效、證候療效及胃鏡下炎癥的改善情況均優(yōu)于對照組。馬彩虹等[29]通過隨機臨床對照試驗發(fā)現(xiàn)，采用針刺聯(lián)合黛力新治療難治性GERD患者的臨床效果優(yōu)于單純藥物治療，且對患者的焦慮情緒有明顯改善。

4 結(jié) 語

針刺可以通過多途徑、多層次、多靶點對患者進行整體調(diào)理和辨證施治，神形兼顧，對于GERD的治療有著自身獨特優(yōu)勢，因此可作為治療本病的一種替代或補充療法。但目前針灸治療GERD的研究中仍然存在以下問題：第一，相關(guān)文獻數(shù)量相對較少，并且針刺的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)尚不明確；第二，現(xiàn)有文獻選穴多樣、留針時間、療程以及電針治療GERD的波形、頻率、強度并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要憑借個人經(jīng)驗，缺乏循證依據(jù)；第三，現(xiàn)有的臨床試驗研究樣本量較小，缺乏多中心、大樣本的臨床觀察試驗；第四，缺乏深入的機制探討，動物實驗較少，且動物實驗中尚無可供參考的操作方法和標(biāo)準(zhǔn)，對深層次的機制研究造成一定障礙。因此，在今后的研究工作中需積極開展多中心、大樣本的臨床試驗，制定較為統(tǒng)一的操作流程規(guī)范和療效評價標(biāo)準(zhǔn)，為每種證型確定最佳的針刺方法和穴位選擇方案，并制定合理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。加強動物實驗研究，結(jié)合先進技術(shù)，深入探討針刺潛在的作用途徑和靶點，如對解剖結(jié)構(gòu)、細胞分子等的研究。隨著中醫(yī)大數(shù)據(jù)和生物分子學(xué)的深入研究發(fā)展，針刺治療GERD的研究將會取得更大突破。