文/南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 吳子凡 林振平（通訊作者）；常州市第一人民醫(yī)院行政辦公室 朱江 石旦 彭美玲 嚴(yán)書歡 吳逸

信訪制度是我國(guó)民主政治制度的重要組成部分，醫(yī)院信訪是醫(yī)院與社會(huì)溝通的橋梁，是醫(yī)務(wù)人員與患者聯(lián)系的紐帶。當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，當(dāng)患者及家屬就醫(yī)過程中需求無法得到滿足，或與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生不可調(diào)和的矛盾時(shí)，部分患者及家屬就會(huì)通過信訪來表達(dá)訴求，尋求解決問題的辦法。近年來，醫(yī)院信訪問題持續(xù)突出，尤其是新冠肺炎疫情發(fā)生以來，多項(xiàng)研究表明，醫(yī)院信訪數(shù)量相比疫情發(fā)生以前呈現(xiàn)出爆發(fā)性增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，這為醫(yī)院管理工作帶來更大的挑戰(zhàn)。本研究將基于利益相關(guān)者理論，分析醫(yī)院信訪工作中各主體的利益訴求和存在的問題，針對(duì)性提出合理化建議，為醫(yī)院管理者提供參考。

一、利益相關(guān)者理論的應(yīng)用

1963年，斯坦福大學(xué)研究所對(duì)利益相關(guān)者的定義是：利益相關(guān)者是指組織依靠其支持而維持下去，失去其支持，組織就難以存在。1984年，弗里曼在《戰(zhàn)略管理——利益相關(guān)者方法》一書中給出了利益相關(guān)者的經(jīng)典定義：一切能影響組織目標(biāo)達(dá)成，或受目標(biāo)不同程度影響的組織或個(gè)人。最初，利益相關(guān)者理論被用于企業(yè)管理，隨著理論的不斷發(fā)展，利益相關(guān)者理論被逐步用于公共領(lǐng)域，到20世紀(jì)90年代，該理論在我國(guó)被應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域，在研究衛(wèi)生政策方面得到廣泛使用。

二、醫(yī)院信訪中的主體及其利益訴求

根據(jù)利益相關(guān)者理論的定義，在醫(yī)院信訪工作中的利益相關(guān)者是指那些能影響醫(yī)院信訪工作，或受醫(yī)院信訪工作影響的組織或個(gè)人。據(jù)此，本研究將患方（包括患者及家屬）、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院信訪工作人員及衛(wèi)生行政部門作為研究主體，基于各主體在醫(yī)院信訪過程中的作用機(jī)理（見圖1），探尋他們的利益訴求，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)患等多方實(shí)際情況，分析主體利益訴求與客觀實(shí)際之間存在的差距，從而提出合理化對(duì)策和建議。

圖1 利益相關(guān)者主體在信訪過程中的作用機(jī)理圖

（一）患方?；挤降闹饕康氖谦@得醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，以解決自身的健康問題，因此，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是患者及家屬的首要訴求。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的可及性、便捷性及醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，也是患方關(guān)注的重點(diǎn)。醫(yī)院向患方提供醫(yī)療服務(wù)的過程，是醫(yī)務(wù)人員與患方直接發(fā)生關(guān)聯(lián)的過程，因此在此過程中，醫(yī)務(wù)人員是否就醫(yī)療行為給予足夠的解釋說明，是否給予患方足夠的尊重和醫(yī)學(xué)關(guān)懷，直接影響到患方獲得醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)?；挤缴鲜鲈V求能否得到實(shí)現(xiàn)，將對(duì)醫(yī)院信訪產(chǎn)生直接影響。

（二）醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)院工作人員，其主要職責(zé)是在服從醫(yī)院規(guī)章制度管理和達(dá)到各項(xiàng)考核指標(biāo)的前提下，為患方提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員為患方提供醫(yī)療服務(wù)，歸根結(jié)底是一項(xiàng)工作任務(wù)，工作的強(qiáng)度、工作是否順暢開展、是否可以獲得等同于其付出勞動(dòng)價(jià)值的報(bào)酬，是醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注的。從分析醫(yī)院信訪問題出發(fā)，結(jié)合工作實(shí)際，醫(yī)務(wù)人員的利益訴求主要是在發(fā)生及處理醫(yī)院信訪問題過程中，是否會(huì)對(duì)其工作績(jī)效產(chǎn)生影響，是否會(huì)額外增加其工作強(qiáng)度。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于信訪的產(chǎn)生和處理信訪工作的配合程度，將直接影響信訪處理部門的工作開展情況。因此，醫(yī)務(wù)人員作為利益相關(guān)者，其對(duì)醫(yī)院信訪問題的影響是雙向的。

（三）信訪工作人員。信訪工作人員的主要負(fù)責(zé)對(duì)收到的患方信訪進(jìn)行處理和答復(fù)。其利益訴求主要有兩方面：一是按規(guī)按時(shí)合理處理和化解各項(xiàng)信訪問題，給予患方答復(fù)，這是其職責(zé)所在，是其工作能力的體現(xiàn)；二是在處理信訪問題的過程中，維系好與患方和醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系。維護(hù)與患方的關(guān)系，是處理好信訪問題的前提，而維護(hù)與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系是其能長(zhǎng)期順利開展工作的保障。信訪工作人員作為實(shí)際處理醫(yī)院信訪的第一責(zé)任人，需要同時(shí)面對(duì)患方和醫(yī)務(wù)人員，其對(duì)醫(yī)院信訪問題的影響是最直接，最顯著的。

（四）衛(wèi)生行政部門。衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院包括信訪工作在內(nèi)的各項(xiàng)工作進(jìn)行監(jiān)管和考核，其作為醫(yī)院的上級(jí)管理部門，同時(shí)也是醫(yī)院信訪的受理部門，主要需求是醫(yī)院能夠及時(shí)回應(yīng)人民關(guān)切，合理化解醫(yī)患矛盾，推動(dòng)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提升患方就醫(yī)滿意度。衛(wèi)生行政部門對(duì)于醫(yī)院信訪問題的影響主要是通過政策、規(guī)定和文件等形式，為醫(yī)院處理信訪問題設(shè)立工作規(guī)范和考核指標(biāo)。衛(wèi)生行政部門對(duì)于醫(yī)院信訪問題的影響是間接的，但具有根本性，決定了醫(yī)院處理信訪問題的質(zhì)量和水平。

三、利益相關(guān)主體的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)

（一）患方。在患方就醫(yī)過程中，普遍存在候診時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短的問題。同時(shí)，患方除了承受疾病帶來的身體不適之外，還承擔(dān)著較大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患方在就醫(yī)時(shí)情緒低落，敏感易怒。大部分患方缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，缺少對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)就診流程和制度的了解，尤其是新冠肺炎疫情發(fā)生以來，疫情形勢(shì)瞬息萬變，各地衛(wèi)生行政部門及時(shí)根據(jù)疫情形勢(shì)制訂疫情防控措施，盡管疫情防控措施的有效落實(shí)確保了醫(yī)患雙方的診療安全，但診療流程和陪護(hù)制度等變化也確實(shí)為患方就醫(yī)帶來不便，導(dǎo)致疫情期間信訪數(shù)量明顯增加。

（二）醫(yī)務(wù)人員。在當(dāng)前大部分醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核與分配主要是基于科室的工作量貢獻(xiàn)（如門診人次、出院人次、手術(shù)人次等指標(biāo)），這也是醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的體現(xiàn)。另一方面，醫(yī)務(wù)人員普遍工作強(qiáng)度大，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)公布的一組問卷調(diào)查顯示，91.9%的醫(yī)生認(rèn)為自己的付出與報(bào)酬不相符。這樣的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系和醫(yī)務(wù)人員工作現(xiàn)狀，一定程度上會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員將“疾病”與“患者”割裂開來，工作方式更加“簡(jiǎn)單”“高效”，在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，僅僅關(guān)注疾病本身，而忽視了患方的感受和心理變化。即使在信訪發(fā)生后，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員也只是重點(diǎn)關(guān)注其醫(yī)療服務(wù)是否符合規(guī)范，醫(yī)療安全是否得到保障，對(duì)于自身可能存在的服務(wù)態(tài)度或醫(yī)患溝通問題缺少足夠的重視。

（三）信訪工作人員。信訪工作人員主要是指院部辦公室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診辦公室等醫(yī)院行政部門中負(fù)責(zé)處理患方信訪的工作人員。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，包括信訪工作人員的大部分行政人員，大都畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校，甚至不少信訪工作人員來源于臨床的醫(yī)務(wù)工作者，這使得信訪工作人員對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境有充分的了解，更易與醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生共情。在處理患方提出的信訪時(shí)，信訪工作人員難免會(huì)抱著息事寧人的態(tài)度敷衍了事，對(duì)于患方提出的正當(dāng)訴求未積極回應(yīng)，這極其容易加深醫(yī)患雙方的矛盾，使得醫(yī)護(hù)人員對(duì)于信訪的產(chǎn)生更加不以為意。

（四）衛(wèi)生行政部門。作為醫(yī)院的上級(jí)管理部門和信訪的受理部門，衛(wèi)生行政部門在醫(yī)院信訪工作的處理方面，停留在機(jī)械性地轉(zhuǎn)辦，缺少對(duì)信訪工作制度的制訂和流程的梳理，對(duì)下屬醫(yī)院的信訪工作狀況缺乏監(jiān)督和評(píng)價(jià)，沒有起到良好的監(jiān)管和考核的職責(zé)。醫(yī)院信訪工作如果缺少頂層設(shè)計(jì)和工作規(guī)范，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致各利益相關(guān)者在發(fā)生利益沖突時(shí)，只關(guān)注自身利益，不利于醫(yī)院信訪工作長(zhǎng)期穩(wěn)定高效開展。

四、討論和對(duì)策

基于上述醫(yī)院信訪問題的利益相關(guān)者利益訴求分析，結(jié)合實(shí)際，探尋醫(yī)院信訪問題成因并制成魚骨圖（見圖2），同時(shí)提出對(duì)策。

圖2 利益相關(guān)者視角下醫(yī)院信訪成因魚骨圖

（一）健全信訪工作制度，合理制訂獎(jiǎng)懲措施。制度是一切工作高效開展的前提保證，缺少制度的規(guī)范，必然導(dǎo)致工作渙散。醫(yī)院應(yīng)將信訪工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化，明確各部門及人員的工作職責(zé)，系統(tǒng)建立信訪工作制度。規(guī)范化的信訪工作制度可以使各部門在開展信訪工作時(shí)有法可依、有章可循。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)將信訪問題作為一項(xiàng)考核指標(biāo)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及信訪工作人員的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于頻繁被信訪的醫(yī)務(wù)人員以及未按時(shí)按流程做好信訪處置的工作人員，應(yīng)給予懲處，反之則給予獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)懲措施可通過績(jī)效考核辦法及職稱聘任辦法等途徑進(jìn)行體現(xiàn)，使各科室各部門工作人員從思想上正視和重視信訪問題，為醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升服務(wù)水平夯實(shí)基礎(chǔ)。

（二）強(qiáng)化信訪工作監(jiān)督，系統(tǒng)設(shè)立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)下屬醫(yī)院信訪工作的監(jiān)管和評(píng)價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)院對(duì)人民群眾關(guān)注的重點(diǎn)問題及時(shí)給予處置和答復(fù)，將醫(yī)患矛盾化解在萌芽階段，避免信訪問題擴(kuò)大和升級(jí)。加快制訂醫(yī)院信訪工作管理辦法，系統(tǒng)設(shè)立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)提升醫(yī)院信訪工作的質(zhì)量和水平，為人民群眾通過信訪途徑維護(hù)自身權(quán)益提供政策保障。

（三）廣開醫(yī)院信訪渠道，主動(dòng)做好宣傳工作。衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院應(yīng)順應(yīng)信息化和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)一步拓寬信訪渠道，為患方創(chuàng)造更多元、更高效的信訪途徑。如通過官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、微博等網(wǎng)絡(luò)途徑，主動(dòng)接受和處理患方信訪，縮短信訪處置時(shí)間，提高信訪工作效率，做到早發(fā)現(xiàn)、早介入、早處理、早預(yù)防，避免問題積壓、矛盾升級(jí)。醫(yī)院應(yīng)針對(duì)與患方切實(shí)相關(guān)的醫(yī)療政策和就診流程主動(dòng)進(jìn)行宣傳和說明。尤其是新冠肺炎疫情發(fā)生以來，各地疫情形勢(shì)和疫情防控政策差異大、變化快，醫(yī)院可在院內(nèi)主要出入口、門急診及住院部等地，對(duì)醫(yī)療政策、就診流程、疫情防控措施等進(jìn)行公示。同時(shí)，通過官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)渠道，主動(dòng)進(jìn)行相關(guān)信息公告，有效減少和預(yù)防因醫(yī)患信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的信訪。

五、結(jié)語

醫(yī)院信訪問題日漸突出，尤其是新冠肺炎疫情的發(fā)生加劇了該趨勢(shì)，為醫(yī)院管理者提出了新的挑戰(zhàn)。本研究基于利益相關(guān)者理論，結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)院信訪過程中的利益主體進(jìn)行分析和探討，并提出改進(jìn)和完善醫(yī)院信訪工作的對(duì)策和措施，為廣大醫(yī)院管理者提供參考。