劉達(dá)星，劉其昌，高典明，陳蘊(yùn)熙，黃文立，楊青宇

(廣東藥科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(云浮市中醫(yī)院) 針推科，廣東 云浮 527300)

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbardiskherniation，LDH)為臨床常見(jiàn)病，主要為日常生活中腰椎旋轉(zhuǎn)、負(fù)重、受寒所致的腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變從而引發(fā)本病[1]。既往臨床多認(rèn)為L(zhǎng)DH是引起腰腿痛的主要原因，忽略了骨盆在LDH過(guò)程中的病因及在治療中的作用。隨著美式整脊理論引入，國(guó)內(nèi)有學(xué)者逐漸關(guān)注骨盆與LDH的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)LDH可并發(fā)腰骶關(guān)節(jié)錯(cuò)位等，大部分LDH患者采用常規(guī)腰椎手法復(fù)位效果不理想，且容易反復(fù)發(fā)作，甚至發(fā)展為慢性腰痛，影響患者生活質(zhì)量。有研究表明，腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法聯(lián)合骨盆復(fù)位調(diào)整法能夠調(diào)節(jié)骨盆、恢復(fù)脊柱生物力學(xué)平衡，從而有效彌補(bǔ)常規(guī)腰椎手法復(fù)位的不足[2～3]。故本研究將腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法聯(lián)合骨盆復(fù)位調(diào)整法治療40例LDH，并與40例LDH行腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法作為對(duì)照，旨在評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2021年1月～11月我院收治的80例LDH患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對(duì)照組中，男22例，女18例；年齡22歲～58歲，平均(40.12±3.29)歲；病程6個(gè)～13個(gè)月，平均(9.03±1.63)個(gè)月。觀察組中，男23例，女17例；年齡25歲～59歲，平均(40.25±3.38)歲；病程7個(gè)～14個(gè)月，平均(9.06±1.72)個(gè)月。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，可做對(duì)比研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均符合《腰椎間盤(pán)突出癥防治指南》[4]中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③病變部位于腰4～5或腰5～骶1椎間盤(pán)；④經(jīng)X線檢查顯示兩側(cè)髂嵴左右不等，髖骨左右不等寬，CT可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)不對(duì)稱；⑤均簽訂知情同意書(shū)；⑥經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并肝、腎、心等器質(zhì)性疾病者；②合并結(jié)核、類風(fēng)濕等脊柱病變者；③骨折及后縱韌帶鈣化或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；④既往有心臟手術(shù)史者；⑥精神疾病者；⑦妊娠期、哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

行腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法治療。取側(cè)臥位，屈髖、下肢保持自然伸直，醫(yī)師面對(duì)患者站立，一手置于肩前，另一手屈肘置于臀髂部，兩手以反方向轉(zhuǎn)動(dòng)腰部，當(dāng)腰椎轉(zhuǎn)至最大位且病變節(jié)段位于扳動(dòng)支點(diǎn)時(shí)，做突發(fā)有控制的扳動(dòng)，以聞及“喀”復(fù)位彈響聲表示復(fù)位成功。1次/d，每3 d間歇1 d，治療2周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合骨盆復(fù)位調(diào)整法治療。對(duì)髂骨向后下移者，取側(cè)臥位，醫(yī)師一手按住肩膀前推，另一手按于髂后上棘后板，雙手扭轉(zhuǎn)脊柱至彈性限制位，穩(wěn)住患者軀干不動(dòng)，另一手做突發(fā)扳動(dòng)，朝患肢股骨縱軸用力。對(duì)髂骨內(nèi)外旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位者，取仰臥位，醫(yī)師立于患肢側(cè)，一手按于膝部，另一手將小腿下端托住，順、逆時(shí)針環(huán)向搖動(dòng)，順、逆時(shí)針?lè)謩e為內(nèi)搖、外搖，內(nèi)旋用內(nèi)搖，外旋用外搖。1次/d，每3 d間歇1 d，治療2周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①于治療前、治療后3 d、治療后1周、治療后2周應(yīng)用視覺(jué)模擬法(VAS)對(duì)兩組測(cè)評(píng)，總分10分，0分表示無(wú)痛，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越重。②于治療前、治療后2周應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)估量表(JOA)對(duì)兩組評(píng)價(jià)，包括主觀癥狀(9分)、體征(6分)、日?；顒?dòng)(14分)、膀胱功能(-6分)四個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越低表明障礙越重。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

顯效：腰腿痛等臨床癥狀及體征均徹底消失，直腿抬高>85°，經(jīng)骨盆X線檢查顯示兩側(cè)髂嵴左右對(duì)等，髖骨左右等寬，CT可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)對(duì)稱，工作及生活恢復(fù)正常；有效：癥狀及體征基本消失，直腿抬高在70°～85°，經(jīng)骨盆X線檢查顯示兩側(cè)髂嵴左右對(duì)等，髖骨左右等寬，CT可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)對(duì)稱，不影響日常生活；無(wú)效：均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率95.00 %，明顯高于對(duì)照組的77.50 %(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

3.4.2 兩組VAS評(píng)分比較

治療前，兩組VAS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后3 d、1周、2周各時(shí)段，兩組VAS評(píng)分均降低(P<0.05)，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較分)

3.4.3 兩組JOA評(píng)分比較

治療前，兩組JOA各維度評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后，觀察組該評(píng)分與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組JOA評(píng)分比較分)

4 討 論

LDH為臨床常見(jiàn)病，好發(fā)于20歲～50歲患者，是腰椎間盤(pán)的髓核、纖維環(huán)或軟骨板發(fā)生退行性改變，外力作用下，椎間盤(pán)纖維環(huán)被破壞，導(dǎo)致髓核組織從破裂處突出，對(duì)相鄰脊神經(jīng)根形成壓迫與刺激，從而產(chǎn)生疼痛或下肢麻木等癥狀，可對(duì)患者日常生活及工作造成一定影響，需及時(shí)治療。目前臨床對(duì)本病多采用推拿手法治療，通過(guò)降低椎間盤(pán)內(nèi)壓、增加外壓解除對(duì)神經(jīng)的壓迫，松解神經(jīng)根粘連，對(duì)受損組織進(jìn)行修復(fù)，達(dá)到治療目的。

腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法為目前治療LDH應(yīng)用最多的一種手法，主要通過(guò)長(zhǎng)杠桿力學(xué)作用使退變的椎體結(jié)構(gòu)產(chǎn)生移位，在旋轉(zhuǎn)的同時(shí)椎體可發(fā)生屈伸及側(cè)彎運(yùn)動(dòng)，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，約1/3的LDH患者伴骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，該類型患者存在骨盆生物力學(xué)失衡，可導(dǎo)致脊柱朝一側(cè)傾斜，從而增加側(cè)間盤(pán)纖維張力，若不及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致椎間盤(pán)破裂，進(jìn)一步加重病情[6]。故對(duì)該合并癥者若仍使用常規(guī)推拿手法治療，不及時(shí)調(diào)整骨盆平衡，可一定程度影響治療效果。

通過(guò)調(diào)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)部位，可對(duì)整個(gè)骨盆空間結(jié)構(gòu)產(chǎn)生良性影響，利于使關(guān)節(jié)組織應(yīng)力重新分布，從而恢復(fù)脊柱力學(xué)平衡，通過(guò)調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)可維持骨盆平衡，緩解間盤(pán)纖維張力[7]。骨盆復(fù)位調(diào)整法根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位情況給予對(duì)應(yīng)手法，對(duì)旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位者應(yīng)用關(guān)節(jié)錯(cuò)位反方向旋扳手法復(fù)位，對(duì)前錯(cuò)位者應(yīng)用屈膝屈髖按壓加逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，后錯(cuò)位應(yīng)用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，通過(guò)對(duì)腰-盆-髖復(fù)合體進(jìn)行調(diào)節(jié)，可有效恢復(fù)脊柱整體生物力學(xué)平衡，改善腰-盆骨運(yùn)動(dòng)節(jié)律，緩解局部肌肉群緊張狀態(tài)，利于調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，糾正盆骨結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱生理曲度，最終改善脊柱病變[8]。骨盆復(fù)位調(diào)整法聯(lián)合腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法用于LDH治療中可發(fā)揮協(xié)同作用，減輕對(duì)神經(jīng)根壓迫，還可恢復(fù)脊柱整體生物力學(xué)平衡，彌補(bǔ)單一腰椎手法復(fù)位治療的局限性，獲取更好治療效果。

脊柱作為人體的中軸骨骼，是身體的支柱，有負(fù)重、減震、保護(hù)和運(yùn)動(dòng)等功能，附著在脊柱的肌肉、韌帶及骨盆平衡對(duì)脊柱維持良性的生理狀態(tài)起著重要作用。鄒會(huì)寧[9]等研究中顯示：腰椎及骨盆手法復(fù)位治療LDH的總有效率為95.31 %，明顯高于傳統(tǒng)治療加手法復(fù)位的76.56 %。本次研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率95.00 %，明顯高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果無(wú)明顯差異。同時(shí)，觀察組VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均與對(duì)照組比較有顯著性差異，提示上述手法聯(lián)合治療LDH不僅能提高臨床療效，緩解臨床癥狀，還可減輕患者術(shù)后疼痛程度，改善腰椎功能。

綜上所述，腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法聯(lián)合骨盆復(fù)位調(diào)整法治療LDH療效確切，可明顯減輕患者疼痛程度，值得臨床應(yīng)用。