ICU新護(hù)士臨床路徑式培訓(xùn)內(nèi)容的構(gòu)建

高瑩瑩，徐佳卿，張文婷，李圣芳，莫敏華，丁小容

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科；b.護(hù)理部，廣東 深圳 518000）

國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳頒布的《新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大綱（試行）》[1]要求新入職護(hù)士到ICU 進(jìn)行6 個(gè)月的專業(yè)理論與實(shí)踐能力培訓(xùn)。 ICU 患者病情嚴(yán)重復(fù)雜，需醫(yī)護(hù)人員及時(shí)提供專業(yè)、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和救治[2]，短時(shí)間內(nèi)提升ICU 新護(hù)士的崗位勝任力，為其制定規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容至關(guān)重要。目前， 國內(nèi)ICU 新護(hù)士培訓(xùn)對(duì)于培訓(xùn)的具體內(nèi)容、路徑及計(jì)劃尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 臨床路徑教學(xué)法[3]是縱軸為時(shí)間, 橫軸為教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)、方式及效果評(píng)價(jià)等的一項(xiàng)高質(zhì)量、高效性的教學(xué)方法[4]，可清晰展示培訓(xùn)內(nèi)容及目標(biāo)，使培訓(xùn)效果更加顯著。本研究通過文獻(xiàn)回顧和專家咨詢構(gòu)建ICU 新護(hù)士臨床路徑式規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，具化教學(xué)目標(biāo)和培訓(xùn)時(shí)間，使ICU 新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)落實(shí)完善。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 2021 年7 月成立研究小組，包括2 名ICU 護(hù)理管理專家、2 名教育護(hù)士、3 名重癥專科護(hù)士、1 名研究護(hù)士以及1 名護(hù)理學(xué)碩士。 研究小組成員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的制定具備良好的知識(shí)基礎(chǔ)，能完成文獻(xiàn)回顧、編制并收發(fā)專家函詢問卷、對(duì)專家函詢意見進(jìn)行整理和分析等工作。

1.2 文獻(xiàn)回顧 以“新護(hù)士、規(guī)范化培訓(xùn)、ICU、重癥醫(yī)學(xué)科、臨床路徑”為中文檢索詞，以“new nurser、standardized training、ICU/Intensive care uint、clinical pathway ”為英文檢索詞，于2021 年11 月—2022 年1 月分別在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文數(shù)據(jù)庫、PubMed、Wiley、Embase 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索， 檢索時(shí)限為2015 年1 月—2021 年11 月。 對(duì)查找的文獻(xiàn)經(jīng)過初篩、剔重等操作，最終得到文獻(xiàn)59 篇。研究小組進(jìn)行文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，結(jié)合專業(yè)知識(shí)，凝練各項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容指標(biāo)。

1.3 編制ICU 新護(hù)士臨床路徑式培訓(xùn)內(nèi)容的函詢問卷 根據(jù)《新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大綱（試行）》[1]的培訓(xùn)要求，結(jié)合文獻(xiàn)回顧，于2022 年1 月完成專家函詢問卷的編制。函詢問卷包括：（1）函詢問卷說明書。介紹本次研究目的、方法、意義及填表的注意事項(xiàng)。（2）函詢指標(biāo)評(píng)定表。 培訓(xùn)課程一、二、三級(jí)指標(biāo)共122 個(gè)條目，遵循Likert 5 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目根據(jù)“很不重要” 至 “非常重要”5 個(gè)分值依次評(píng)價(jià)1～5分。臨床路徑培訓(xùn)時(shí)間評(píng)價(jià)表分為第1 周、第2-第4周、第5-第8 周，根據(jù)專家評(píng)定意見分配培訓(xùn)課程時(shí)間。（3）專家基本信息調(diào)查表：包括專家基本情況、專家的問卷判斷自評(píng)表和熟悉程度打分表。

1.4 函詢專家的遴選 遴選來自北京、廣州、深圳、濟(jì)南、 合肥5 個(gè)三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院和護(hù)理學(xué)院從事于護(hù)理管理、 護(hù)理教育、 臨床重癥護(hù)理等領(lǐng)域的16 名專家。 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）專業(yè)技術(shù)職稱在中級(jí)及以上；（2）具有本科及以上學(xué)歷；（3）從事8 年以上相關(guān)工作；（4）愿意參加本研究，并堅(jiān)持至結(jié)束。

1.5 指標(biāo)篩選及修改 在取得專家同意后，采用電子郵件、微信或面對(duì)面的形式發(fā)放函詢問卷，共進(jìn)行2 輪咨詢，第1 輪函詢時(shí)間為2022 年1 月23 日—2月13 日， 第2 輪函詢時(shí)間為2022 年3 月23 日—4月15 日。 應(yīng)用界值法篩選指標(biāo)原則[5]：（1）界值標(biāo)準(zhǔn)：算術(shù)均數(shù)＞3.75、滿分率＞75%、變異系數(shù)≤0.18；（2）2 項(xiàng)及以上界值標(biāo)準(zhǔn)均不達(dá)標(biāo)的指標(biāo)予以剔除；（3） 研究小組討論決定是否剔除一項(xiàng)界值標(biāo)準(zhǔn)不達(dá)標(biāo)的指標(biāo)。專家提出的修改意見，通過小組反復(fù)論證和臨床實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。 專家選擇率＞50%的培訓(xùn)路徑時(shí)間，經(jīng)小組討論決定是否采納。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0、Matlab 2016 版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 專家基本情況采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比表示；對(duì)專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度、專家積極系數(shù)和權(quán)威程度等進(jìn)行計(jì)算， 采用肯德爾和諧系數(shù)顯著性檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)描述專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值。 采用層次分析法[6]確定各指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況 16 名專家的年齡為（40.33±16.28）歲，工作年限為（16.75±7.62）年。 其中，博士1名，碩士5 名，本科10 名；從事護(hù)理教育7 名。

2.2 專家權(quán)威程度和積極系數(shù) 第1 輪函詢發(fā)放17份問卷，回收16 份，有效率為94%；第2 輪發(fā)放問卷16 份，全數(shù)收回，有效率為100%，50%以上的專家提出意見，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.863，在0.7～1.0 之間[7]，說明專家對(duì)本研究的積極程度較高，結(jié)果可靠。

2.3 專家意見集中程度和意見協(xié)調(diào)程度 第1 輪函詢?nèi)?jí)指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)為4.13～4.94；第2 輪函詢?nèi)?jí)指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)為4.06～5.00，說明專家意見集中程度高。 專家意見的協(xié)調(diào)程度通過肯德爾和諧系數(shù)表示[8]，結(jié)果見表1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明專家意見協(xié)調(diào)程度較好。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 臨床路徑式培訓(xùn)課程內(nèi)容 根據(jù)指標(biāo)篩選方法、統(tǒng)計(jì)結(jié)果、專家修改意見進(jìn)行整理歸納，增加與法律法規(guī)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急管理、藥品管理、院感防控管理等相關(guān)指標(biāo)。根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見，結(jié)合臨床可行性及重要性，剔除護(hù)理科研能力、環(huán)境與財(cái)產(chǎn)管理、重癥患者早期康復(fù)、財(cái)產(chǎn)管理等相關(guān)指標(biāo)。最終確定ICU 新護(hù)士臨床路徑式培訓(xùn)課程內(nèi)容一級(jí)指標(biāo)6 個(gè)，二級(jí)指標(biāo)19 個(gè)、三級(jí)指標(biāo)87 個(gè)，詳見表2。

表2 ICU 新護(hù)士臨床路徑式培訓(xùn)課程內(nèi)容的函詢結(jié)果

續(xù)表2

3 討論

3.1 ICU 新護(hù)士臨床路徑式培訓(xùn)內(nèi)容的科學(xué)性較好 ICU 新護(hù)士臨床實(shí)踐中培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋面廣、內(nèi)容豐富，如何有序、高效地完成培訓(xùn)顯得尤為重要[9]。本研究針對(duì)ICU 新護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容構(gòu)建時(shí)間路徑，2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)均＞0.40，臨床路徑周期明確的培訓(xùn)內(nèi)容， 有利于新護(hù)士和帶教老師明確帶教進(jìn)度，保證帶教內(nèi)容的全面、有效開展。 這與李旭英等[10]的研究結(jié)果一致， 其認(rèn)為臨床路徑式培訓(xùn)有利于提高新護(hù)士培訓(xùn)、工作的主動(dòng)性和積極性。

3.2 ICU 新護(hù)士臨床路徑式培訓(xùn)內(nèi)容符合ICU 工作需求 目前ICU 的帶教模式以師帶徒式的床邊帶教為主，缺乏同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，不利新護(hù)士成長(zhǎng)[11]。本研究聚焦于階段式的教學(xué)任務(wù)， 老師和新護(hù)士均能提前準(zhǔn)備，增加互動(dòng)，帶教效果更佳，有利于臨床思維養(yǎng)成。 二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最高的是ICU 護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)（0.535），其次是護(hù)理核心制度（0.520）和基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)（0.506），三級(jí)指標(biāo)中，組合權(quán)重得分最高的是ICU 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案處理，說明專家最關(guān)注ICU 新護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)、 基礎(chǔ)知識(shí)與技能、危重患者護(hù)理等核心能力的培養(yǎng)，這與“十四五”護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要強(qiáng)調(diào)的“三基三嚴(yán)”、立足崗位的護(hù)士培訓(xùn)， 以切實(shí)提升護(hù)士臨床護(hù)理服務(wù)能力[12]的培訓(xùn)要求契合。權(quán)重較高的溝通技巧、教育能力等指標(biāo)說明專家關(guān)注ICU 新護(hù)士落實(shí)整體責(zé)任制護(hù)理及優(yōu)質(zhì)護(hù)理的培訓(xùn)需求，同時(shí)ICU 新護(hù)士盡快掌握語言表達(dá)、人際關(guān)系處理、心理調(diào)節(jié)等綜合能力，以滿足人文護(hù)理的工作需求。

本研究通過結(jié)構(gòu)化的培訓(xùn)內(nèi)容， 糅合各大器官系統(tǒng)評(píng)估、ICU 監(jiān)護(hù)及支持管理、安全管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急處理等培訓(xùn)內(nèi)容，有助于ICU 新護(hù)士學(xué)習(xí)系統(tǒng)性護(hù)理評(píng)估，進(jìn)一步熟悉護(hù)理程序在患者質(zhì)量與安全保障中的應(yīng)用。 這與Innes 等[13]認(rèn)為在重癥監(jiān)護(hù)病房開展結(jié)構(gòu)化的定向培訓(xùn)計(jì)劃，以確保重癥護(hù)士有足夠的患者觀察技能的研究結(jié)果一致。 此外，二級(jí)指標(biāo)ICU 護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)（0.534）、三級(jí)指標(biāo)角色轉(zhuǎn)變與心理調(diào)適（0.252）權(quán)重占比高，表明在ICU 的培訓(xùn)過程中， 應(yīng)及時(shí)評(píng)估新護(hù)士的心理情況及角色轉(zhuǎn)變能力。 這與張佳男[14]指出ICU 新入職規(guī)培護(hù)士應(yīng)針對(duì)溝通能力、角色轉(zhuǎn)換完善培訓(xùn)方案的研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

本研究通過德爾菲法構(gòu)建了為期2 個(gè)月的ICU新護(hù)士臨床路徑式培訓(xùn)內(nèi)容，為ICU 新護(hù)士的培養(yǎng)方案提供參考。 但由于國內(nèi)不同醫(yī)院的個(gè)性化培訓(xùn)需求，培訓(xùn)內(nèi)容的推廣度需要進(jìn)一步評(píng)估與研究。由于護(hù)士培訓(xùn)方式、考核方式朝向多元化發(fā)展，如何選擇合適的培訓(xùn)考核方式匹配本研究的培訓(xùn)內(nèi)容是一大難題。 魯玫等[15]提出的釘釘與問卷星聯(lián)合平臺(tái)，可操作性強(qiáng)，值得參考。下一步研究中需結(jié)合臨床真實(shí)的案例和情景， 開發(fā)以問題為中心的形成性評(píng)價(jià)考評(píng)體系，輔以良好的學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)反饋形式，構(gòu)建培訓(xùn)-評(píng)價(jià)閉環(huán)回路體系，開展實(shí)證研究，完成路徑式培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)踐檢驗(yàn)和完善。