張雪玲

（漢中職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 漢中 723000）

0 引言

診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的重要學(xué)科。實(shí)踐教學(xué)和理論教學(xué)是診斷學(xué)兩大組成部分，實(shí)踐教學(xué)在診斷教學(xué)中起到舉足輕重的作用，在傳統(tǒng)舊式教學(xué)中，腹部觸診實(shí)踐教學(xué)主要依賴于理論教學(xué)，再加上實(shí)踐教學(xué)資源的缺乏、教師成了課堂的主角，學(xué)生參與度低，興趣不高，成了配角，實(shí)踐能力和臨床技能更有待加強(qiáng)，腹部觸診實(shí)踐教學(xué)遇到了前所未有的困難與挑戰(zhàn)。為了扭轉(zhuǎn)這種困局，讓學(xué)生的實(shí)踐能力得到培養(yǎng)，臨床技能得到提高，迫切需要一場課堂教學(xué)改革，于是對傳統(tǒng)的腹部觸診實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行了改變，將腹部觸診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于腹部觸診的實(shí)踐教學(xué)，創(chuàng)造仿真臨床培訓(xùn)條件，提高了學(xué)生的臨床技能，踐行了以學(xué)生為中心的新理念，把課堂重新還給了學(xué)生，學(xué)生的實(shí)踐能力和學(xué)習(xí)主動性得到提高，收到了很好的教學(xué)效果。有效、直接地解決了教學(xué)中的瓶頸，對保障診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量有很重要的意義。本文就仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于腹部觸診的實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行了探索。

1 背景

1.1 診斷學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)

診斷學(xué)是論述診斷疾病的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)銜接的橋梁課程。它既論述疾病的臨床表現(xiàn)，又闡述如何準(zhǔn)確獲取真實(shí)客觀臨床資料的方法，培養(yǎng)臨床技能，建立科學(xué)的臨床思維去闡明疾病的實(shí)質(zhì)并為最終治療疾病提供依據(jù)。診斷學(xué)很重要的特點(diǎn)就是要在實(shí)踐中驗(yàn)證理論，醫(yī)學(xué)生必須通過長時(shí)間反反復(fù)復(fù)練習(xí)，在實(shí)際操作過程中不斷學(xué)習(xí)、鞏固才能最終掌握臨床技能。因而，保障并提升診斷學(xué)的實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量是夯實(shí)醫(yī)學(xué)生臨床基本功的重要措施。

1.2 當(dāng)前診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

由于該學(xué)科既沒有臨床醫(yī)學(xué)課程較高的趣味性，也沒有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程較強(qiáng)的系統(tǒng)性，因此該學(xué)科的教學(xué)內(nèi)容通常會使學(xué)生感到無趣，使得學(xué)習(xí)效果往往也差強(qiáng)人意[1]。（1）學(xué)生對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課知識掌握不夠扎實(shí)影響教學(xué)。診斷學(xué)是一門橋梁課程，對學(xué)生的基礎(chǔ)知識掌握能力要求較高，需要對基礎(chǔ)學(xué)科的知識進(jìn)行綜合運(yùn)用。如果學(xué)生不知道肝脾的解剖學(xué)位置，就會影響診斷學(xué)的肝脾觸診。（2）教學(xué)方法稍顯滯后。在診斷學(xué)教學(xué)中，老師沒有凸顯學(xué)生的主體地位，通常推行滿堂灌、填鴨式教學(xué)方法開展教學(xué)，沒能很好地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動性，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中不求甚解，只會死記硬背，教學(xué)效果不佳，課堂氣氛也略顯沉悶。

1.3 診斷學(xué)腹部觸診實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀

在傳統(tǒng)的診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中,主要由學(xué)生聽、老師講，再配合學(xué)生之間相互查體來完成對學(xué)生技能的培養(yǎng),這種教學(xué)方式“以老師為中心”，學(xué)生參與意愿不高，參與度較低。腹部觸診是診斷實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分，同樣也面臨這樣的困境。特別對于異常體征檢查，比如膽囊觸痛征、肝臟腫大的實(shí)踐教學(xué)，由于教學(xué)資源匱乏，學(xué)生不能親自觸到、直觀感受到，學(xué)起來更是霧里看花，聽懂都很困難，更談不上學(xué)習(xí)興趣和主動性、探究性的培養(yǎng)。這與職業(yè)教育理念相悖，不符合“以學(xué)生為中心”，“教學(xué)做一體化”的要求，也有悖于在反復(fù)實(shí)踐、反復(fù)訓(xùn)練中熟練應(yīng)用和切實(shí)掌握的教學(xué)要求，導(dǎo)致了腹部觸診實(shí)踐教學(xué)一直都是“紙上談兵”、理論脫離了實(shí)際，教學(xué)效果一直不是很理想。學(xué)生“眼高手低”、動手能力較差、解決臨床實(shí)際問題能力欠缺和臨床基本功底子薄弱的情況十分突出，急需改變現(xiàn)狀。

2 做法

為了解決課堂“以老師為中心”，學(xué)生參與程度低，教學(xué)做分離、學(xué)生學(xué)習(xí)興趣性不高、教學(xué)方法單一等問題，筆者在教學(xué)中應(yīng)用了腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人，較好地解決了以上存在的問題。

2.1 電子標(biāo)準(zhǔn)化病人腹部觸診教學(xué)系統(tǒng)的特點(diǎn)

電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)分為多媒體教學(xué)系統(tǒng)和仿真人體模型兩部分，通過提前寫好的軟件控制程序，對腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化模擬人實(shí)行智能化的控制。模擬人主要材質(zhì)是硅橡膠聚合物，所以質(zhì)地、外觀都很逼真。模擬人能夠真實(shí)地模擬出人的腹式呼吸，腹式呼吸開始后，肝、膽囊、脾會隨著膈肌的活動而自動的上下移動，也能通過人為控制顯現(xiàn)肝膽脾不同病理狀態(tài)下的各種陽性體征，學(xué)生就會有非常直觀的認(rèn)知。

2.2 電子標(biāo)準(zhǔn)化病人腹部觸診教學(xué)系統(tǒng)的應(yīng)用

電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)分為教師控制臺和學(xué)生實(shí)驗(yàn)臺，教師可以根據(jù)教學(xué)實(shí)際需要選用全體教學(xué)、分組教學(xué)、個別輔導(dǎo)等教學(xué)方式。教學(xué)軟件將相關(guān)的文字、語音、動態(tài)圖像、病理、解剖等巧妙有機(jī)的聯(lián)合起來，知識更加立體豐富、形象生動。軟件還介紹了肝、膽囊、脾的解剖位置，非常直觀、生動地展現(xiàn)了肝脾的正確觸診手法和觸診中需要注意的技能要點(diǎn)。學(xué)生通過電子標(biāo)準(zhǔn)化病人可以反復(fù)練習(xí)腹部臟器的正確觸診手法，而且電子標(biāo)準(zhǔn)化病人能隨著腹式呼吸出現(xiàn)肝脾腫大等多種陽性體征，供醫(yī)學(xué)生反復(fù)演練，這樣學(xué)生對陽性體征就會有深刻直觀的感受，并根據(jù)自己掌握情況有的放矢地進(jìn)行強(qiáng)化練習(xí)。

2.3 教學(xué)過程

以急性膽囊炎病人膽囊觸痛檢查法為例。教師課前在腹部觸診模擬人上設(shè)定好急性膽囊炎病人出現(xiàn)的膽囊觸痛征，并提供急性膽囊炎的病例讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)，病例如下：患者，女性，52歲，陣發(fā)性右上腹絞痛伴嘔吐2h。患者于2h前在飽餐和進(jìn)食油膩后突發(fā)右上腹絞痛，并向右肩部放射，嘔吐胃內(nèi)容物3次，伴發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，大小便正常。查體：T37.9℃，P90次／分，BP124/85mmHg。神志清楚，全身皮膚及鞏膜無黃染。腹部對稱，腹式呼吸存在。右上腹肌緊張，有壓痛及反跳痛，Murphy征陽性，肝脾未觸及。移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血WBC 14×109/L，N 87%。B超示膽囊12cm×7cm，壁厚0.7cm，呈現(xiàn)“雙邊征”，內(nèi)有結(jié)石聲影。

課中也以此案例作為臨床教學(xué)案例，集體反復(fù)認(rèn)真閱讀病例，讓學(xué)生初步了解該病例后，三人組成一個小組，給學(xué)生留出時(shí)間，讓學(xué)生提出自己的疑問和不懂的知識點(diǎn)，并針對這些問題通過各種途徑分析討論，探尋答案。然后教師引出問題：該病例中一個很重要的體征膽囊觸痛征怎樣進(jìn)行檢查操作，它的出現(xiàn)和什么疾病有關(guān)？隨后教師進(jìn)行講解和膽囊觸痛征的示范教學(xué)。之后，以小組為單位，每組學(xué)生分工合作，一名學(xué)生報(bào)告患者的病情，一名學(xué)生分析病情，另一名學(xué)生查體操作，整個過程主要分為“報(bào)告病情—分析病情—查體檢查”三個階段。在報(bào)告病情階段學(xué)生更熟悉了病情；在分析病情階段培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，讓同學(xué)在討論判斷病情中，得出初步診斷并說出診斷依據(jù)；在查體檢查階段，同學(xué)進(jìn)行了膽囊觸痛征的查體操作，臨床技能得到提高。完畢后，每一組學(xué)生互換角色，強(qiáng)化訓(xùn)練。經(jīng)過幾輪練習(xí)后，每個同學(xué)都通過實(shí)踐學(xué)會了膽囊觸痛征檢查法，并且鍛煉了臨床思維能力，教師作為見證者為每一個學(xué)生打出成績。通過模擬人和臨床病例的有機(jī)結(jié)合，不僅使學(xué)生的操作技能得到提高，還能鍛煉學(xué)生的臨床思維，并在模擬訓(xùn)練中體會關(guān)愛患者的人文精神。模擬實(shí)踐訓(xùn)練結(jié)束后，教師請幾組學(xué)生為大家現(xiàn)場演示，請同學(xué)對整個過程進(jìn)行分析點(diǎn)評，最后教師指出每組的優(yōu)點(diǎn)和存在的不足或不當(dāng)之處，最后再讓學(xué)生自己歸納總結(jié)膽囊觸痛征檢查方法以及急性膽囊炎與膽囊觸痛征的關(guān)系，并讓學(xué)生思考針對今天所學(xué)知識，課后打算就哪些問題進(jìn)行自主深入學(xué)習(xí)。課后老師留下拓展思考題：急性膽囊炎需要和哪些疾病相鑒別，該患者還需要完善哪些檢查以及怎樣治療，讓同學(xué)以小組為單位查閱資料探尋答案。

3 成效

將腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)應(yīng)用在診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，具有傳統(tǒng)教學(xué)手段無法比擬的優(yōu)勢。使得教學(xué)活動貼近臨床，教學(xué)更加靈活化、生動化，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和參與感。

3.1 保護(hù)患者利益，建立學(xué)生自信心，培養(yǎng)愛傷意識

醫(yī)學(xué)生自身業(yè)務(wù)水平低，查體手法不夠規(guī)范，一定程度上造成了患者的困擾和不適。在由無經(jīng)驗(yàn)的以學(xué)生成長為經(jīng)驗(yàn)豐富臨床醫(yī)生的漫長過程中會不同程度地以犧牲患者利益為代價(jià)[2]。通過電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)對醫(yī)學(xué)生的臨床技能教學(xué)培訓(xùn)，避免了犧牲患者利益及患者不愿意配合的尷尬，使學(xué)生們的心理壓力得到緩解，從而不用擔(dān)心引起患者的不適和反感，自信心也在反復(fù)練習(xí)中得到了培養(yǎng)和建立。在模擬訓(xùn)練中也能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的愛傷意識，體會關(guān)愛患者的人文精神，如學(xué)生操作過程中對病人的隱私的保護(hù)，查體操作的知會和溝通等。

3.2 把課堂還給學(xué)生，以學(xué)生為中心，教學(xué)做一體化

傳統(tǒng)診斷學(xué)腹部觸診實(shí)踐教學(xué)“以老師為中心”，學(xué)生參與程度低。老師拼命講，學(xué)生聽不懂。尤其是在異常體征檢查的教學(xué)上，知識抽象再加上教學(xué)資源短缺，學(xué)生學(xué)起來更是霧里看花，不能親自觸到、直觀感受到，掌握較困難。而模擬人的運(yùn)用，使學(xué)生有了直觀感受，學(xué)生可觸到、可感受，課堂不再是填鴨式、滿堂灌式教學(xué)，而是“以學(xué)生為中心”，讓學(xué)生走到課堂大舞臺的中央，學(xué)生的感受和學(xué)生學(xué)到了什么變得很重要學(xué)，學(xué)生成了課堂的主角，教學(xué)做一體化，課堂不再枯燥乏味。

3.3 鞏固基礎(chǔ)知識，加強(qiáng)實(shí)踐能力，提高臨床實(shí)戰(zhàn)水平

腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)內(nèi)容豐富，知識全面，擴(kuò)展充分，可以很好地幫助學(xué)生鞏固遺忘的基礎(chǔ)知識。同時(shí)，可以根據(jù)實(shí)踐教學(xué)需求，按照學(xué)生和老師的實(shí)際需要設(shè)定，比使用真正的病人有更大的自主性和彈性。多種陽性體征的呈現(xiàn)可以使老師教學(xué)和學(xué)生練習(xí)不受限制，學(xué)生根據(jù)自己的實(shí)際掌握情況有針對性的多次練習(xí)，實(shí)踐能力得到加強(qiáng)，臨床技能也得到提高。

3.4 提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、主動性

腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)軟件直觀真實(shí)，教學(xué)內(nèi)容圖文并茂并配有解說，再加上以3人小組為單位，引入相關(guān)病例，不僅使每一位學(xué)生都能參與實(shí)際操作，還留有足夠的時(shí)間，讓學(xué)生在課堂和課后發(fā)現(xiàn)問題、互相討論、探尋答案。從而大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、主動性。學(xué)生也學(xué)會了思考，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的自我驅(qū)動力，促使良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣養(yǎng)成。

4 結(jié)語

傳統(tǒng)診斷學(xué)腹部觸診實(shí)踐教學(xué)過分依賴于理論教學(xué)，再加上實(shí)踐教學(xué)資源的缺乏等原因，課堂上教師成了主角，學(xué)生成了陪襯，學(xué)生認(rèn)可度不高，參與性不強(qiáng)，教學(xué)效果不好，實(shí)踐教學(xué)遇到了前所未有的挑戰(zhàn)與困難。筆者進(jìn)行了課堂革命，在診斷實(shí)踐教學(xué)中引入腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人，電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)是醫(yī)學(xué)教育與高新技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，模擬人體真實(shí)的生理、病生等特征、高度模擬再現(xiàn)臨床常見病例的典型陽性體征，從而使學(xué)生如同面對真實(shí)的患者，得到了反復(fù)操作、規(guī)范提高的機(jī)會，具有傳統(tǒng)腹部觸診實(shí)踐教學(xué)無法比擬的優(yōu)勢。因此，課堂革命對于提高診斷學(xué)腹部觸診實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量具有重要現(xiàn)實(shí)意義。筆者相信，隨著診斷學(xué)課堂革命繼續(xù)深入，診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量將進(jìn)一步得到提高。